1 Eskişehir Osmangazi Üniversitesi İç Hastalıkları ABD. Genel Dahiliye

Slides:



Advertisements
Benzer bir sunumlar
Böbrek Yetmezliği ve Tedavisi
Advertisements

Toplumda Gelişen Pnömoni Hastalarında Tedavi Başarısı Göstergesi Olarak Serum Prokalsitonin ve C-Reaktif Protein Düzeyleri Mehmet Sezai Taşbakan1, Canan.
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ EĞİTİM ÇALIŞMALARINDAN 2012
OLGU SUNUMU
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Sağlık Slaytları
HAİRY CELL LÖSEMİ Dr.Ramazan Gökdemir.
B İmmün Sistem Dr. Alisan Yıldıran.
Trombotİk Trombosİtopenİk Purpura(TTP) VE HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM(HÜS) İnt.Dr.Serhat ÖZGÜN.
KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ VII. Çocuk Sağlığı Bahar Toplantısı
EDİNSEL KOAGÜLASYON BOZUKLUKLARI
ITP (İMMUN TROMBOSİTOPENİK PURPURA) (PRİMER İMMUN TROMBOSİTOPENİ)
KAN TRANSFÜZYONLARI VE KOMPLİKASYONLARI
ENUREZİS Doç. Dr. Bilal YILDIZ
Mehmet UZUN1, Harun AKAR1, Alev GÜRGÜN2
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 16 Eylül 2014 Salı Ar. Gör. Dr. C. Yıldırımçakar.
İNT.DR.EMRAH ÖZKAN ARALIK 2014
Doç.Dr. Mustafa ALTINIŞIK ADÜTF Biyokimya AD 2008
ÜRO-ONKOLOJİYE GİRİŞ Doç. Dr. Enver ÖZDEMİR
AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ VE LÖSEMİ BİRLİKTELİĞİ Esra Yıldızhan1, Gülşah Akyol1, Esra Turak1, Neslihan Şanlı1, Özlem Kudaş2, Bülent Eser1, Ali Ünal1 Erciyes.
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 5 Mart 2013 Uzm. Dr. Uğur Demirsoy.
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
GERM HÜCRELİ TÜMÖR VE HEMOFAGOSİTOZ BİRLİKTELİĞİ:NADİR GÖRÜLEN BİR OLGU Zehra Erdemir*, Semih Akın**, Burçak Karaca**, Rüçhan Uslu** *Ege Üniversitesi.
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
DOĞRU YANIT C SEÇENEĞİDİR DOĞRU YANIT D SEÇENEĞİDİR.
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Pıhtılaşma faktörleri, kanın pıhtılaşması ve fibrinoliz
HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROMDA PLAZMAFEREZ
YÜKSEK DOZ WARFARİN KULLANIMI SONUCU GELİŞEN YAYGIN ALVEOLER HEMORAJİ
YENİDOĞAN ENFEKSİYONLARI
PNÖMONİLER Dr. Oğuz KILINÇ Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anemilerin sınıflandırılması
24 yaşında Bayan İzmir Öğretmen
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
DEMİR METABOLİZMASI VE ANEMİLER II
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
ÇOCUK HEMATOLOJİ VAKA SUNUMU
Eskişehir Osmangazi Ü. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
14 MART TIP BAYRAMIMIZ KUTLU OLSUN
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Çocuk Hematoloji Olgu Sunumu
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
ÇOCUKLARDA ENFLAMASYON ANEMİSİ
YENİDOĞANIN HEMOLİTİK HASTALIĞI VE TEDAVİSİ
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 1 Aralık 2015 Salı Yandal Ar. Gör. Uzm.
Diffüz Progresif Döküntüsü Olan Bir Adölesan
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 26 Kasım 2015 Perşembe Ar. Gör. Dr.
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ
YOĞUN BAKIM OLGU SUNUMU
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Polikliniği Olgu Sunumu 11 Mart 2016 Cuma İnt. Dr. İpek Sarıkaya İnt.
Z.A., 25 yaş, K, Düzce 31 hafta 6 günlük gebe 2. gebelik Öncesinde herhangi şikayeti olmayan hastanın 27.haftada başlayan şiddetli baş ağrısı, görme bulanıklığı.
TAM KAN SAYIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Herediter Anjioödem Dr. Mehmet KILIÇ.
DOKSAN YAŞINDA BİR BAYAN HASTADA YENİ TANI VON WİLLEBRAND TİP 2B Mehmet Rami Helvacı*, Çiğdem Asena Doğramacı**, İlkay Duman*, Vedia Gül Değirmenci*, Kemal.
İmmün Yetmezlikli Çocuklarda Otoimmün Sitopenide Rituximab Tedavisi
YENİDOĞANIN HEMOLİTİK HASTALIĞI VE TEDAVİSİ
Acil Aferez Uygulamaları
Trombotik Mikroanjiyopati Sendromları
İMMÜN YETMEZLİKLER-2 Prof.Dr. Göksal Keskin
Sunum transkripti:

1 Eskişehir Osmangazi Üniversitesi İç Hastalıkları ABD. Genel Dahiliye EDİNİLMİŞ DİRENÇLİ TROMBOTİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA OLGULARINDA İMMÜNADSORBSİYON Pinar Yildiz1, Deniz Gören Şahin2, Neslihan Andıç2, Havva Üsküdar Teke2, Eren Gündüz2, O. Meltem Akay2 1 Eskişehir Osmangazi Üniversitesi İç Hastalıkları ABD. Genel Dahiliye 2 Eskişehir Osmangazi Üniversitesi İç Hastalıkları ABD. Hematoloji Bilim Dalı   GİRİŞ Trombotik trombositopenik purpura (TTP); ADAMTS 13 aktivitesinin düşüklüğü sonucunda büyük Von Willebrant moleküllerinin mikrovasküler dolaşımda trombüslere yol açması ile ortaya cıkar(1). Konjenital TTP’li hastalarda ADAMTS 13 genine ait çeşitli mutasyonlar, edinsel TTP’li hastalarda ise ADAMTS 13 proteaz aktivitelerini nötralize eden inhibitörler gösterilmiştir(2). Konjenital TTP’nin yanında edinsel olarak sepsis, kök hücre nakli, GVHD, gebelik, ilaçlar, maligniteler ve otoimmün hastalıklar etyolojide yer alır(3). Hastalığın tipik pentadı mikroanjiopatik hemolitik anemi, trombositopeni, nörolojik bulgular, böbrek yetmezliği ve ateşten oluşur. Hastalığın tüm kliniği her vakada tespit edilmeyebilir. İlk ve seçkin tedavi yöntemi plazmaferezdir(PD). Remisyon; trombosit sayısının 150.000/ mm3’nin üzerine çıkarılması, LDH normale gelmesi, nörolojik bulguların düzelmesi ve hemoglobin seviyesinin yükselmesi olarak kabul edilmektedir. Özellikle edinsel ve refrakter TTP olgularında immunsüpresif tedavi ve splenektomi diğer tedavi seçenekleridir(4,5). İmmünsüpresif olarak vinkristin, siklofosfamid, siklosporin, azatiyopürin ve rituksimab kullanılabilir. Rituximab, özellikle antikorla indüklenen ADAMTS 13 eksikliğine bağlı refrakter TTP tedavisinde düşünülmesi gereken alternatif tedavi yöntemi olarak önerilmektedir (6). Bu tedavilere yanit vermeyen az sayidaki hastalarda mortalite orani cok yuksektir. Protein A immunoadsorpsiyon yöntemi de relaps/refrakter hastalıkta antikorları ve immun kompleksleri dolaşımdan temizleyen alternatif bir yöntemdir. Selektif ve etkili olarak plazmadan IgG’ yi uzaklaştırmaktadır. Biz burada immunadsorbsiyon yöntemi uyguladığımız dirençli TTP tanılı iki olgumuzu sunuyoruz. Olgu 1; 66 yaşında bayan hasta; acil servise halsizlik ve burun kanamasi yakınması ile başvurdu. Fizik muayenesinde geçirilmis SVO’ya ikincil sol tarafta guc kaybi mevcuttu. Yapılan tetkiklerinde Hgb: 7.2 g/dl, Plt:11.000/ul, Retikulosit: %3’du. Periferik yaymada sistositler saptandi. LDH: 1516U/l idi. INR, PTT ve fibrinojen normal, haptoglobulin dusuktu. TTP ön tanısı ile plazmaferez ve steroid başlandı. Hastanın ADAMTS 13 aktivitesi<% 2 ve ADAMTS inhibitor düzeyi: 32U/ ml idi. Hastaya toplamda 76 seans plazmaferez yapıldı. Yanıtsızlık nedeni ile rituximab, vinkristin, siklofosfamid sirayla uygulandi. Tum bu tedavilere yanit alinamadigi icin 6 seans immunadsorbsiyon uygulandı. 3. Seansdan sonra trombosit sayimi 150x109 U/ I’a yükseldi. LDH si normale geldi. Olgu 2; 20 yaşında bayan hasta hematoloji polikilinigine halsizlik ve bas donmesi yakinmasi ile basvurdu. Fizik muayenesi konjoktivada solukluk ve kollarda ekimozlar harici normaldi. Hgb: 8.1g/dl, Plt: 45.000/ul, Periferik yaymada sistositler saptandi. Retikülosit: %5. LDH: 3150U/l, INR, PTT, fibrinojen normal, haptoglobulin dusuktu. Hasta TTP ön tanısıyla plazmaferez ve steroid başlandı. ADAMTS 13 aktivitesi < %2 ve ADAMTS inhibitor düzeyi: 211 U/ml olarak geldi. ANA: 1/320-1/1000 idi. Hasta Sistemik Lupus Eritamatozus’a (SLE) seconder TTP kabul edildi. Hastaya toplamda 15 seans plazmaferez yapıldı, yanıt alınamayan hastaya Rituximab başlandı. Düzelme sağlanamayan hastaya 15 seans immunadsorbsiyon uygulandı. Ikinci seansdan sonra trombosit sayimi 150x109 U/ I’a yükseldi LDH si normale geldi. TARTIŞMA İlk kez 1926’da Moschowitz tarafından tanımlanan TTP; uzun yıllardır bir pentad ile tarif edilmektedir(7). Ancak özellikle hastalığın başlangıcında tüm kliniğin bir arada bulunmayışı hastalık tanısında gecikmelere neden olmaktadır. Her iki olgumuzda da mikroanjiopatik hemolitik anemi, trombositopeni, şistositoz, LDH yüksekliği mevcuttu ve klinik şüphe ile TTP düşünülen hastalara PD başlandı. TTP’nin, PD’in yaygın kullanımı öncesinde mortalitesi %90’larda idi. Günümüzde ise TTP tedavisinde PD’nin ilk seçenek olarak sunulması sonrası mortalite oranı %10-20’ lerdedir(8). Gürkan ve ark. tarafından 29 TTP hastasının 7 yıllık takibinde mortalite %44-46 olarak bildirilmiş ve tanıdaki gecikme ve PD’nin geç başlanması ile ilişkili olarak yorumlanmıştır(8). Edinsel olguların %94-%97 oranında plazmada dolaşan anti-ADAMTS13 antikorları bulunmaktadır. Bu antikorların çok büyük bir kısmı ADAMTS13 aktivitesini ciddi bir biçimde inhibe eden antikorlardır, dolaşan antikorların yaklaşık %10 kadarı ise ADAMTS13’e bağlanarak molekülün hızla dolaşımdan temizlenmesine neden olur. Sonuçta ciddi ADAMTS13 eksikliği meydana gelir(9). Antikorların yüksek titrede devam ettiğinin gösterilmesi, relaps veya kötü prognoz ile ilişkili bulunmuştur. Olgularımızın birine 76, diğerine 15 seans PD ve steroid uygulandı. PD’ne dirençli vakalarda steroid, vinkristin, siklofosfamid, intravenöz immunoglobulin(IVIG), rituksimab ve splenektomi hastalığın kontrolünde önerilmektedir(4,10).Bizde PD’ne dirençli hastalarımıza Rituksimab ve diğer immünsüresif tedaviler uyguladık. Altın standart PD ve alternative tedavilere direncli TTP’de immunadsorbsiyon yonteminin kullanimi ile ilgili cok az sayida vaka raporu mevcuttur. Protein A immunadsorbsiyon yöntemi immunoglobulin G’yi etkili ve seçici olarak plazmadan temizler(11). Bu yöntemin özellikle yüksek antikor titresi olan ve ikinci vakamizda oldugu gibi altta yatan otoimmun hastaligi olan direncli vakalarda hayat kurtarıcı bir alternatif olduğunu düşünüyoruz. Bu yöntem ile ilgili deneyimlerin artmasi ve vaka raporlarının yayınlanması ileride klavuzlarda da yer almasini sağlayabilir. REFERANSLAR 1) Tărniceriu CC, Mircea-Vicol R, Anton E, AncuŢa C, Bădulescu OV, Anton CR, AncuŢa E. Thrombotic thrombocytopenic purpura: a hematological emergency. Rom J Morphol Embryol. 2014; 55(3 Suppl):1259-62. 2) Prof. Dr. Yıldız Aydın. İmmun Olmayan Trombositopeniler. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza Eğilim Sempozyum Dizisi No: 36 • Kasım 2003; s. 67-74 3) Murrin RJ, Murray JA.Thrombotic thrombocytopenic purpura: aetiology, pathophysiology and treatment. Blood Rev. 2006 Jan; 20(1):51-60. 4) Drew MJ. Therapeutic plasma exchange in hematologic diseases and dysproteinemias. In: McLeod BC, Price TH, Weinstein R, editors. Apheresis: principles and practice. 2nd ed. Bethasda, MD: AABB Press; 2003. p. 345–73. 5) C. Porta, E. Bobbio- Pallavicini, R. Centurioni, F. Tacconi Thrombotic thrombocytopenic purpura resistant to plasma exchange: salvage treatment with high dose IgG or vincristine. Italian Cooperative Group for TTP Int J Artif Organs (Suppl 5) (1993), pp. 201–204 6) KV.Chow. Anti-CD20 antibody in thrombotic thrombocytopenic purpura refractory to plasma exchange. Internal medicine journal. 2007; 37:329-32. 7) Canadian Apheresis Study Group.Rock GA, Shumak KH, Buskard NA, Blanchette VS, Kelton JG, Nair RC, Spasoff RA. Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med. 1991 Aug 8; 325(6):393-7. 8) Gürkan E, Başlamışlı F,Güvenç B.Thrombotic thrombocytopenic purpura in southern Turkey: a single center experience of 29 cases. Clinical and laboratory haematology 2005;27: 121-125. 9) Hovinga JA, Lammle B. Role of ADAMTS13 in the pathogenesis, diagnosis and the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012:2012:610-616. 10) Altuntas F, Aydogdu I, Kabukcu S, Kocyigit I, Cikim K, Sari I, Erkut MA, Eser B, Ozturk A, Kaya E, Cetin M, Keskin A, Unal A. Therapeutic plasma exchange for the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura: a retrospective multicenter study. Transfus Apher Sci. 2007 Feb;36(1):57-67. 11) Mansouri Taleghani B, Grossmann R. Treatment of patients with factor VIII autoantibodies by staphylococcal protein A-based immunoadsorption and immunosuppression. Br J Haematol. 2001 Sep ;114(4):956-8.