6 yaşında erkek çocuk,idrarında renk değişikliği ödem ve sık nefes alıp verme şikayeti ile hastaneye başvurdu. Öyküsünden iki hafta önce boğaz enfeksiyonu geçirdiği öğrenildi. Fizik muayenesinde alt ekstremitelerinde 1+ ödem akciğer alt zonlarda da diffüz raller vardı, TA 140/95mm/Hg (Yüksek) Serum komplement seviyesi düşük ASO düzeyi yüksek İdrar tetkikinde bol eritrosit Eser protein Eritrosit ve granüler silendirler vardı. Hastanın tanısı nedir? Hangi tip glomerüler hastalıktır.

Nefrotik sendrom Dr. Dilara İçağasıoğlu 2006

. NEFROTİK SENDROM . Masif düzeyde proteinüri  Hipoalbuminemi  Ödem Erişkinde : 3.5 g / gün / 1.73 m2 Çocuklarda : 2 g / gün / m2 40 mg / saat / m2 .  Hipoalbuminemi < 2.5 g /dL  Ödem  Hiperkolesterolemi

Proteinüri Proteinüri (glomerül geçirgenliğinde bozukluk) Selektif Massif

Proteinürinin mekanizması Kapiller membranın Solüt yük büyüklüğü Elektrik yükü Moleküler yapısı

selektivite iki nedeni vardır. 1-Slit porların büyüklüğü (Boyut selektif bariyer) 2-Elektriksel yük (Elektriksel yük selektif bariyer); Glomerül porlarının bazal membran kısımları kuvvetli negatif yüke sahiptir.

Proteinürinin selektivitesi; IgG klirensinin transferin klirensine oranıdır. Bu oran 0.15’den küçük ise selektif proteinüri, 0.2’den büyükse non-selektif proteinüri vardır. Genellikle minimal değişiklik hastalığında selektif, Proliferatif glomerülonefritlerde ise non-selektif proteinüri vardır.

Proteinüri . Protein Sonuçlar Albumin Hipoalbuminemi, ödem Lesitin-cholesterol açiltransferaz Kolesterol ve trigliserid metabolizmasında değişiklikler Antitrombin III ,Plasminojen Antiplasmin Anormal fibrinolisis ve artmış tromboz riski

. Proteinüri . IgG Hipogamaglobulinemi, infeksiyon riskinde artış Transferin Tedaviye yanıt vermeyen anemi Vitamin-D bağlayan proteinlerin kaybı VitD metabolizmasında değişiklikler Tiroksin bağlayan globulin Tiroid fonk. Testlerinde değişiklik

Massif Proteinuri Sonuçları

Histolojik bulgular Normal glomerular kapilleri Epitelial foot proçesler

Histolojik bulgular Minimal Change NS Epitelyal foot proçeslerde füzyon ve düzleşme

Hiperlipidemi nedeni; Karaciğerde lipoprotein yapımında artış Trigliseritten zengin lipoproteinlerin katabolizmasında azalma LDL-kolestrolün reseptör aracılığı ile olan klirensinde azalma. Plazma onkotik basıncında azalma Periferik katabolizma bozukluğu

Hipoalbüminemi: İdrarla massif protein kaybı Hepatik albümin sentez hızının arması Albümin katabolizmasının artması hipoalbüminemi nedenlerdir.

Nefrotik Sendrom Jeneralize ödem (anazarka)

. KLİNİK SINIFLANDIRMA -NEFROTİK SENDROM- . Primer nefrotik sendrom (%90) • Steroid tedavisine yanıtlı (%85) • Steroid tedavisine yanıtsız Sekonder nefrotik sendrom (%10)

-SEKONDER NEFROTİK SENDROM- ETYOLOJİ .  Sistemik Hastalıklar Sistemik lupus eritamatosus, Henoch-Schönlein purpurası, IgA nefropatisi, Diabetes mellitus,  Amiloidoz... .  Toksin ve allerjenler Arı sokması, aşı.......  İlaçlar Penisilamin, altın, lityum...  Enfeksiyonlar Bakteriyel: Poststreptokoksik glomerülonefrit, Sifiliz...... Viral: B hepatiti, C hepatiti, CMV, HIV.... Protozoal: Sıtma..  Neoplastik Hastalıklar Lenfoma, solid tümörler

HİSTOLOJİK SINIFLANDIRMA -NEFROTİK SENDROM- HİSTOLOJİK SINIFLANDIRMA . .  Minimal lezyon  Fokal glomerüloskleroz  Mezangioproliferatif glomerülonefrit  Membranoproliferatif glomerülonefrit  Membranöz nefropati

MİNİMAL LEZYON HASTALIĞI . - FİZYOPATOLOJİ - Bazal membranda negatif yük kaybı ve elektriksel bariyerin ortadan kalkması . Proteinüri Hipoalbuminemi Onkotik basınç  ÖDEM Hipovolemi Renin-anjiyotensin-aldosteron ADH  Su ve tuz tutulması

MİNİMAL LEZYON HASTALIĞI . - KLİNİK -  Skrotal, labial ödem  Gode bırakan ödem  Asit  Ödem Anazarka (seröz boşluklarda sıvı birikmesi)

Nefrotik Sendrom Labial Ödem

Nefrotik Sendrom Skrotal Ödem

Nefrotik sendromda Gode bırakan ödem

Nefrotik Sendrom Asit

MİNİMAL LEZYON HASTALIĞI . - EPİDEMİYOLOJİ - . • Çocukluk çağındaki tüm nefrotik sendromların yaklaşık % 80’i • En sık 1-7 yaş arasında • Erkek/ kız: 2 / 1

MİNİMAL LEZYON HASTALIĞI . - PATOLOJİ -  Işık mikroskobu: Normal  İmmunfloresan mikroskobisi: Belirgin immun depolanma yok  Elektron mikroskobu: Epitel hücrelerinin ayaksı çıkıntılarının kaybı

MİNİMAL LEZYON HASTALIĞI . - ETYOPATOGENEZ - . İyi bilinmiyor ! • Muhtemelen T-hücre hastalığı (1974, Shalhoub) • Genetik özellikler ? • Allerji ile ilişkisi?

MİNİMAL LEZYON HASTALIĞI ETYOPATOGENEZ Aşılama, arı sokmasından sonra görülebilir Polenlerle ilişkili Mevsimsel özelliği var Steroide yanıt var İMMÜNİTENİN ROLÜ ?

MİNİMAL LEZYON HASTALIĞI . - LABORATUAR BULGULARI - . İdrar :. Oligüri Proteinüri (Nefrotik düzeyde) . • Selektif proteinüri Sediment Hyalen silendir Serbest yağ Çift kırıcı yağ cisimcikleri • Hematüri (%25 olguda geçici mikroskobik)

MİNİMAL LEZYON HASTALIĞI . - LABORATUAR BULGULARI - Kan biyokimyası: Total protein  Albumin   Albumin /globulin  • Protein elektroforezi Kolesterol  Üre ve kreatinin: genellikle normal (nadiren akut fonksiyon kaybı) C3 :normal Sedimantasyon   .

MİNİMAL LEZYON HASTALIĞI . - KOMPLİKASYONLAR - .  Enfeksiyon Peritonit Selülit Üriner sistem enfeksiyonu Pnömoni Sepsis • Etken: Pnömokok, Gram (-)’ler  Arteriyel ve venöz tromboz eğilimi

MİNİMAL LEZYON HASTALIĞI . -TANI YAKLAŞIMI- .  Minimal lezyon histopatolojik tanı Tanı için biyopsi? Klinikte hangi hastalarda “minimal lezyon” düşünebiliriz? Yaş? Sistemik hastalık? “Saf” nefrotik sendrom?

MİNİMAL LEZYON HASTALIĞI . -TEDAVİ- Steroid 2 mg / kg / gün (40 mg/ m2 / gün) tek dozda oral prednisolon . Genellikle ilk 3 hafta içinde cevap (Proteinürinin kaybolması) Cevap alındıktan sonra günaşırı tedavi (1 ay tam doz ile) 4. hafta sonunda cevap yoksa Steroide dirençli Günaşırı dozun azaltılarak tedavinin kesilmesi

. KONJENİTAL NEFROTİK SENDROM .  İdyopatik  Sekonder  Sendromlar Nefrotik sendrom tablosu yaşamın ilk 3 ayı içinde ortaya çıkar.  İdyopatik Fin tipi nefropati Diffuz mezengial skleroz .  Sekonder Sifiliz CMV Toksoplazmoz  Sendromlar Drash sendronu Nail-patella

Konjenital nefrotik sendromlu bir bebekte Jeneralize ödem (anazarka)

Anazarka tarzında ve +++ gode bırakan ödemi var 6 yaşında erkek hasta, yüzünde, vücudunda ödem şikayeti ile başvurdu. Öyküsünden 2-3 hafta önce arı soktuğu, daha sonra halsizlik, iştahsızlık ve ödemlerinin geliştiği, ödemin sabahları yüzünde ve sırt bölgesinde daha çok olduğu, akşama doğru ayaklarında, hayalarında daha belirgin hale geldiği öğrenildi. Muayenesinde Anazarka tarzında ve +++ gode bırakan ödemi var TA, ASO, CRP ve kompleman düzeyleri normal Hipoalbüminemi ve hiperkolesterolemi saptandı İdrar rengi bulanık,idrarda massif proteinüri, oval yağ cisimcikleri görüldü. Hastanın tanısı nedir? Hangi tip glomerüler hastalıktır.