Behçet Hastalığında Venöz Tromboemboli Doç. Dr. Kazım Beşirli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kalp Ve Damar Cerrahisi AD.

Behçet Hastalığı Tekrarlayan oral ve genital ülserler, cilt lezyonları, üveit, artrit, tromboflebit, arteriyel anevrizmalar ve SSS ve GİS lezyonları ile karakterize kronik inflamatuvar bir hastalıktır. 1937 yılında dermatolog Hulusi Behçet tarafından tanımlanmıştır. Multisistem bir vaskülitik patolojidir. Nedeni bilinmemektedir. Tsuyoshi Sakane, Mitsuhiro Takeno, Noboru Suzuki, Goro Inaba, Behçet’s Disease N Engl J Med 1999; 341:1284-1291

Behçet Hastalığı - Epidemiyoloji “İpek Yolu” hastalığı: Japonya’dan Akdeniz’e Kuzey Avrupa ve Kuzey Amerika ülkeleri daha nadir görüldüğü yerlerdir. Sporadik olarak heryerde En sık Türkiye’de (prevelansı 80-370/100 000) İstanbul’da 42/10 000

Behçet Hastalığı - TANI Mayor tanı kriteri Tekrarlayan oral ülserasyonlar 12 aylık bir süreçde en az 3 kere tekrarlayan minör aftöz, major aftöz veya herpetiform ülserasyonların hekim veya hasta tarafından saptanması Minör tanı kriterleri Tekrarlayan genital ülserasyonlar Aftöz ülserasyonların veya skarların hekim veya hasta tarafından gözlenmesi Göz lezyonları Anterior üveit, posterior üveit veya slit lamba ışığında vitröz yapıda gözlenen hücreler veya oftalmolog tarafından saptanan retinal vaskülit Cilt lezyonları Hekim ve hasta tarafından gözlenen eritema nodozum, psödofollikülitis veya papülopüstüler lezyonlar veya postadolesan kortikosteroid tedavisi almayan hastalarda hekim veya hasta tarafından gözlenen akne benzeri nodüller Pozitif paterji test bulguları Son 24 ve 48 saat içinde saptanan pozitif bulguların varlığı Tanı için (1 Mayor + 2 minör kriter sağlanmalı)

Behçet Hastalığı - Klinik Dermatolojik (mukokutaneous) tutulum Göz tutulumu Kas-iskelet sistemi Merkezi sinir sistemi Gastrointestinal sistem Respiratuar sistem Kardiyovasküler sistem Kardiyak tutulum Vasküler tutulum Arteriyel tututlum (anevrizma, obstruksiyon) Venöz tutulum (tromboz)

Behçet Hastalığı – Klinik:Semptomatoloji Radiologic and Clinical Findings of Behçet Disease: Comprehensive Rewiev of Multisystemic İnvolvement Eun Fin Chae, MD, et al, Radiographic8 2008; e31

Behçet Hastalığı – Vasküler/VENÖZ Tutulum Derin Ven Trombozu – Alt ekstremitede İliofemoral ven Popliteal ven Tibial venler Yüzeyel tromboflebit VSM VSP VCS Send. VCİ send. Budd-Chiari Send. Pulmoner arter tombozu Serebral sinüs trombozu Nadir olarak Brakial ven trombozu Portal ven trombozu İntrakardiak tromboz

Behçet Hastalığı – Vasküler/VENÖZ Tutulum Vasküler tutulum >%40 Erkeklerde daha sık Venöz tutulum arteriyel tutuluma göre daha sık (%75 vs %25) En sık alt ekstremite venöz tutumu olur. Vasküler tutulum hastalığın akut fazı ile ilişkilidir. Behçet hastalığı genellikle 3. dekatta başlar. Alt ekstremite venöz tutulumu da hastalığın başlangıcından sonra yaklaşık ilk 5 yılda başlar.

Behçet Hastalığı – Vasküler/VENÖZ Tutulum Alt Ekstremite DVT: Vasküler lezyonların %60-80 ini oluşturur. (Melikoglu M, Ugurlu S, Tascilar K. et al. Large Vessel, Involvement in Behcet's Syndrome: A Retrospective Survey. Ann Rheum Dis. 2008;67(Suppl II):67.) Behçet dışı DVT ile kıyaslandığında klinik daha şiddetlidir, bilateral olmaya eğilimlidir. (Cakmak OS, Seyahi E, Kantarci F et al. Venous severity assessment in Behçet’s syndrome. Clin Exp Rheumatol 2010, 28:Suppl 60: S-139.) “Venöz klaudikasyo” daha sıklıkla görülür. (Ugurlu S, Seyahi E, Yazici H. Prevalence of angina, myocardial infarction and intermittent claudication assessed by Rose Questionnaire among patients with Behcet’s syndrome. Rheumatology 2008; 47: 472-5.) Kronik dönemde posttromboflebitik sendrom gelişir. (Emire Seyahi and Sebahattin Yurdakul Behçet’s Syndrome and Thrombosis, Mediterr J Hematol Infect Dis 2011; 3)

Behçet Hastalığı – Vasküler/VENÖZ Tutulum Yüzeyel Tromboflebit: Eritema nodosum benzeri lezyonlar ile karakterizedir. Ayırımda Duplex USG yardımcı olur. VCİ ve alt ekstremite DVT ile ilişkilidir. Büyük veya küçük venleri tutabilir (Emire Seyahi and Sebahattin Yurdakul Behçet’s Syndrome and Thrombosis, Mediterr J Hematol Infect Dis 2011; 3)

Behçet Hastalığı – Vasküler/VENÖZ Tutulum Vena Kava Trombozu: VCİ trombozu iliak/femoral vene doğru ilerleyebilir. Hepatik ven tutulumu eşlik edebilir. Venöz klaudikasyo ve abdominal kollateraller tipikdir. CVS trombozu plevral effüzyon/şilotoraks ile komplike olabilir. VCSS ile kendini gösterir. Alt ekstremite DVT bu grupda daha azdır. Uyku apne hastalığı eşlik edebilir. (Hamuryudan V, Melikoglu M. Vascular involvement in Behçet’s syndrome. In Yazici Y, Yazici H (eds) Behçet’s Syndrome 1th edn, pp115-134. New York: Springer, 2010.)

Behçet Hastalığı – Vasküler/VENÖZ Tutulum Koagülasyon abnormalitesi: Güncel bilgi Behçet hastalığında tromboza eğilimde kaogülasyon sistem anormalliğinin rolü olmadığı yönündedir. Ancak: Fibrinolisis defekti ve Fak.V Leiden mutasyonu, damar duvarında PGI2 düzeyinde düşüklük olduğunu iddia eden yayınlar vardır. Ancak doğrulanamamıştır. Histopatoloji: Damar duvarındaki inflamasyon “patchy” tarzda değil diffüzdür. Tipik olarak vasovasorumlara ait nötrofilik vaskülit görülür. Genellikle üzerine trombüs oturmuştur. Trombüs kural olarak damar duvarına sıkı yapışıktır. Serbest yüzen tombüs olmaz. Dermis ve subcutis venlerinde organize trombüs görülür. Medial destrüksiyon ve fibrotik kalınlaşma mevcuttur.

Behçet Hastalığı – Vasküler/VENÖZ Tutulum TANI: Behçet Hastalığı Kliniği + Venöz Tromboz Yüzeyel tromboflebit kliniği DVT kliniği Anemnez FM Duplex USG Kontrastlı BT MRI

Behçet Hastalığı – Vasküler/VENÖZ Tutulum TEDAVİ: Behçet Hastalığı + Venöz Tromboz Tedavisi Tartışmalı Akut dönemde immunsupresan: Kortikosteroid, Azatioprin, Siklofosfamid, Siklosporin A.

Behçet Hastalığı – Vasküler/VENÖZ Tutulum TEDAVİ: Behçet Hastalığında Venöz Tromboz Tedavisi Tartışmalı Antikoagülan tedavini rolünün araştırıldığı kontrollü çalışma yok. İki çalışmada Antikoagülan tedavinin faydasız olduğu gösterilmiş. DVT’li behçet hastalarında yalnızca immün süpresif tedavi ile immün süpresif+antikoagülan tedavinin karşılaştırıldığı 37 hastalık bir çalışmada aradaki farkın anlamlı olmadığı gösterilmiş. (Joong Kyong Ahn & You Sun Lee & Chan Hong Jeon Treatment of venous thrombosis associated with Behcet’s disease: immunosuppressive therapy alone versus immunosuppressive therapy plus anticoagulation Clin Rheumatol (2008) 27:201–205) 95 hastalık DVT’li Behçet hastalarında yapılan bir diğer çalışmada ise DVT rekürrensi ve post tromboflebitik sendrom gelişmesi açısından immün süpresif tedavi alan hastalardaki oranın almayanlara göre belirgin olarak düşük olduğu gösterilmiştir. (Kahraman O, Celebi-Onder S, Kamali S, et al. Long-term course of deep venous thrombosis in Patients with Behçet’s disease. Arthritis Rheum. 2003;48(Suppl 9):S385.)

Behçet Hastalığı – Vasküler/VENÖZ Tutulum TEDAVİ: Behçet Hastalığında Venöz Tromboz Tromboemboli (!) Nadir karşılaşılan bir durumdur. Bu nedenle DVT tedavisi VTE yönünden Behçet hastalığında ayrıcalık taşır. Çünkü: Retrospektif bahsedilen 2 çalışma verileri İÜ CTF nin 7000 vakalık serisinin 30 yıllık takiplerinde trombotik epizodlara karşı VTE fenomeni ile karşılaşılmamış olması, Japon otopsi çalışmalarında da embolik fenomen yokluğu, Tombüsün damar duvarına sıkı yapuşma natürü, Koagülasyon abnormalitesi olmaması, DVT ile hayatı tehdit eden pulmoner arter anevrizması varlığının güçlü ilişkisi, Azatiopirin çalışmalarında trombotik atak korunmasının sağlandığının gösterilmesi nedeniyle Behçet Hastalığında venöz tromboz tedavisinde antikoagülan tedavi önerilmemektedir. (!) Firinolitik ve cerrahi tedavi de önerilmez. (Emire Seyahi and Sebahattin Yurdakul Behçet’s Syndrome and Thrombosis, Mediterr J Hematol Infect Dis 2011; 3)

Hughes-Stovin Syndrome Behçet hastalığı varyantı (?) Tromboflebit + multiple pulmoner arter anevrizması Çok nadir (Literatürde toplam 40 vaka bildirilmiş) Etiyoloji ? Öksürük, dispne, ateş, göğüs ağrısı, hemoptizi Tedavi: steroid+ sitotoksik ajanlar (siklofosfamid) Prognoz oldukça kötü Antikoagülan ve antitrombotik kontrendike (masif hemoraji) Pumoner anevrizma için tedavi: segmentektomi-lobektomi-pnömonektomi Seçilmiş vakalarda transkateter arteriyel embolizasyon.

TEŞEKKÜRLER Dr. Kazım Beşirli