Kanıta Dayalı Tıp Dönem 2, 08.10.2010 Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Zekeriya Aktürk, Prof. Dr. zekeriya.akturk@gmail.com http://aile.atauni.edu.tr / 37

İki TV Reklamı Seyrettiğiniz videolarda sağlıkla ilgili yargıları not ediniz. / 37

Soğuk su içmeyi engelleyerek soğuk algınlığını önleyebilir miyiz? Vitamin C vererek gribi önleyebilir miyiz? Bebeğin poposunu önden arkaya silmek üriner enfeksiyonu önler mi? Alkolle silmeden enjeksiyon yapsak hasta enfeksiyon kapar mı? Hafif göz yaralanmasında kapama yapalım mı? Paraşüt olmadan uçaktan atlasam ölür müyüm? … Jampel HD. Questions and Answers: Patching for corneal abrasions. JAMA 1995;274:1504. Harris LL, Jampel HD. JAMA 1996;275:837. At the Wills Eye Institute in Philadelphia, corneal abrasions are not patched; at the Wilmer Eye Institute, 60 miles away in Baltimore, all corneal abrasions are patched. Can both be right? The approach in Baltimore is based on tradition and anecdote, whereas the approach in Philadelphia is based on research evidence. For a meta-analysis of studies on patching of corneal abrasions, see: Flynn CA, D'Amico F, Smith G. Should we patch corneal abrasions? A meta-analysis. J Fam Pract 1998 Oct;47(4):264-70. Two additional studies were published, showing the same results, after this meta-analysis was performed. / 37

Uzmandan yararlanmak / Uzman olmak meselesi “Saç traşına ihtiyacınız olup olmadığını berberinize mi sorarsınız, siz mi karar verirsiniz?” Nasrettin hoca samanlıkta iğnesini kaybetmiş, dışarıda arıyormuş… / 37

Amaç – Hedefler Bu ders sonunda katılımcıların kanıta dayalı tıp ve ilişkili kavramlar hakkında bilgi sahibi olmaları amaçlanmıştır. Hedefler “Kanıta dayalı tıp” terimini açıklayabilmeli Kanıtları önem derecelerine göre sınıflandırabilmeli Elektronik tıbbi kanıt kaynaklarını sayabilmeli “Hastalık yönelimli” (DOE) ve “Hasta yönelimli” (DOE) kanıt ayırımını yapabilmeli Testlerin “teknik hassasiyeti” ile “klinik hassasiyeti” arasındaki farkı açıklayabilmeli Number needed to treat (tedavi için gerekli kişi) terimini açıklayabilmeli / 37

Vaka 1 34 yaşındaki bayan hastanız ayda 3-4 migren atağı geçiriyor. Profilaksi amacıyla verilen tedaviler işe yaramamış. Bir arkadaşı akupunktur yaptırmasını önermiş… / 37

Cevaplamak isteyebileceğiniz sorular Migrende ne zaman profilaksi verilir? Migren profilaksisinde hangi ilaçlar kullanılır? Akupunktur migren profilaksisinde etkili midir? .. / 37

Karmaşık sorularda PICO formatını hatırlayın Sık ataklarla gelen migreni olan kadın I: Akupunktur C: Plasebo veya başka ilaçlar O: Migren ataklarının sayısı / 37

Kanıta dayalı tıp (KDT) nedir? “An acknowledgment that there is a hierarchy of evidence and that conclusions related to evidence from controlled experiments are accorded greater credibility than conclusion grounded in other sorts of evidence.” Brian Hurwitz. BMJ 2004;329:1024-8. / 37

Uygulamada KDT’nin yeri nedir? Tıbbın amacı: ızdırabı önlemek/gidermek, ümidi devam ettirmek/sağlamak, hastalıkları önlemek/tedavi etmek Tıp bilimi: amacı gerçekleştirmek için a hastalıkları tedavi etmenin en iyi yollarını bulmak Tıp sanatı: Hangi hastaların neye ihtiyacı olduğunu duyuları, sezgileri, tecrübesi ve bilgisini kullanarak belirlemek KDT, bilim ve sanatın birleştirilmesini öngörür / 37

Kanıt dereceleri Kontrollü araştırma sonuçları Vaka kontrol çalışması sonuçları Vaka serileri Uzman görüşü Patofizyolojik mantık yürütme Değeri / 37

Kanıtların sınıflandırılması Uzman görüşü = 5 Vaka serileri = 4 Vaka kontrol çalışmaları = 3b Kohort çalışmalar = 2b Randomize kontrollü araştırmalar = 1b Sistematik derlemeler (Meta analiz) = 1a Level Therapy / Prevention, Aetiology / Harm Prognosis Diagnosis Differential diagnosis / symptom prevalence study Economic and decision analyses 1a SR (with homogeneity*) of RCTs SR (with homogeneity*) of inception cohort studies; CDR"  validated in different populations SR (with homogeneity*) of Level 1 diagnostic studies; CDR"  with 1b studies from different clinical centres SR (with homogeneity*) of prospective cohort studies SR (with homogeneity*) of Level 1 economic studies 1b Individual RCT (with narrow Confidence Interval"¡) Individual inception cohort study with > 80% follow-up; CDR"  validated in a single population Validating** cohort study with good" " "  reference standards; or CDR"  tested within one clinical centre Prospective cohort study with good follow-up**** Analysis based on clinically sensible costs or alternatives; systematic review(s) of the evidence; and including multi-way sensitivity analyses 1c All or none§ All or none case-series Absolute SpPins and SnNouts" "  All or none case-series Absolute better-value or worse-value analyses " " " "  2a SR (with homogeneity*) of cohort studies SR (with homogeneity*) of either retrospective cohort studies or untreated control groups in RCTs SR (with homogeneity*) of Level >2 diagnostic studies SR (with homogeneity*) of 2b and better studies SR (with homogeneity*) of Level >2 economic studies 2b Individual cohort study (including low quality RCT; e.g., <80% follow-up) Retrospective cohort study or follow-up of untreated control patients in an RCT; Derivation of CDR"  or validated on split-sample§§§ only Exploratory** cohort study with good" " "  reference standards; CDR"  after derivation, or validated only on split-sample§§§ or databases Retrospective cohort study, or poor follow-up Analysis based on clinically sensible costs or alternatives; limited review(s) of the evidence, or single studies; and including multi-way sensitivity analyses 2c "Outcomes" Research; Ecological studies "Outcomes" Research   Ecological studies Audit or outcomes research 3a SR (with homogeneity*) of case-control studies   SR (with homogeneity*) of 3b and better studies SR (with homogeneity*) of 3b and better studies SR (with homogeneity*) of 3b and better studies 3b Individual Case-Control Study   Non-consecutive study; or without consistently applied reference standards Non-consecutive cohort study, or very limited population Analysis based on limited alternatives or costs, poor quality estimates of data, but including sensitivity analyses incorporating clinically sensible variations. 4 Case-series (and poor quality cohort and case-control studies§§) Case-series (and poor quality prognostic cohort studies***) Case-control study, poor or non-independent reference standard Case-series or superseded reference standards Analysis with no sensitivity analysis 5 Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles" Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles" Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles" Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles" Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on economic theory or "first principles" http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025 / 37

Kanıt Çeşitleri DOE: Disease-oriented (Hastalık yönelimli) Patofizyoloji Farmakoloji Etyoloji… Örn: Tiyazidler kan basıncını düşürür POE: Patient-oriented (Hasta Yönelimli) Mortalite, morbidite, yaşam kalitesi Daha uzun veya daha iyi yaşama Örn: Tiyazidler mortaliteyi düşürür If clinicians read all of the medical information that is published each month, 24 hours a day, seven days a week, within one week, one would be two years behind already. (see: Arndt KA. Information excess in medicine. Overview, relevance to dermatology, and strategies for coping. Arch Dermatol 1992;128:1249-56.) We all must have a relevance filter to determine what is important and needs our attention. In order to define relevance, we consider two different types of outcomes: patient oriented evidence, which deals with mortality, morbidity, and quality of life – the things our patients care about – living longer and/or better. There is also disease-oriented evidence, which considers the pathology, physiology, pharmacology and the etiology of disease. Shaughnessy AF, Slawson DC, Bennett JH. Becoming an Information Master: A Guidebook to the Medical Information Jungle. The Journal of Family Practice 1994;39(5):489-99. / 37

Teknik ve klinik hassasiyet Over kanseri taramasında Proteonomic Pattern testi “Over kanseri taramasında CA125’e göre daha üstündür” Petricoin EF, Ardekani AM, Hitt BA, et al. Use of proteomic patterns in serum to identify ovarian cancer. Lancet. 2002;359:572-7. Duyarlık (Sensitivity): 100% Özgüllük (Specificity): 95% 50 yaş üstü kadınlarda prevalansı: A recent report in Lancet identified the proteonomic pattern screening for ovarian cancer, stating “it’s better than the CA125 to identify ovarian cancer.” The sensitivity of the test is 100% and the specificity is 95%. However, since the prevalence in women less than 35 years is only 1 in 2500 . . . 5 000’de 1 Işık Üstüner Korhan Kahraman Murat Sönmezer Sevgi Tezcan. OVER TÜMÖRLERİNDE TÜMÖR BELİRTEÇLERİ VE KLİNİK ÖNEMLERİ. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ MECMUASI Cilt 57, Sayı 4, 2004 239-248 / 37

Test pozitif çıkan kaç kadında over kanseri bulunacaktır? Toplum-100 000 kişi (+) Test (-) Test Hasta (Prevalans) Sensitivite (Duyarlık) 20 0 4 999 94 981 Spesifite (Özgüllük) Sağlıklı PPV NPV / 37 PPV = 20 / 5 019 = %0,4 → 250 kişide 1 kişi → %99,6 yalancı pozitif.

Örnek 1: risk azalması Örnek 2: risk artışı Risk pozitif (R) Kontrol (K) (R) (K) Hastalık var (H) RH = 15 KH = 100 RH = 75 Hastalık yok (S) RS = 135 KS = 15 RS = 75 KS = 150 Toplam birey (T) RT = RH + RS = 150 KT = KH + KS = 250 RT = 150 KT = 250 Olay yüzdesi (OY) ROY = RH / RT = %10 KOY = KH / KT = %40 ROY = %50 KOY = %40 Eşitlik Değişken Kısaltma Örnek 1 Örnek 2 ROY – KOY < 0: toplam risk azalması (abs. risk red.) TRArt (ARR) (−) %30 > 0: toplam risk artışı (absolute risk incr.) TRAz (ARI) %10 (ROY − KOY) / KOY < 0: rölatif risk azalması (relat. risk red.) RRAz (RR) (−) %75 > 0: rölatif risk artışı (rel. risk increase) RRAtr (RRI) %25 1 / (ROY − KOY) < 0: tedavi için gereken kişi (NN to treat) TGK (NNT) 3,33 > 0: zarar için gereken kişi (NN to harm) ZGK (NNH) 10 ROY / KOY Rölatif risk (relative risk) RR (RR) 0,25 1,25 (RH / RS) / (KH / KS) Odds oranı (odds ratio) OR (OR) 0,167 1,5 RH/(RH+KH)–RS/(RS+KS) Atfedilen risk (attributable risk) AR (AR) (−) %34 %9,5 (RR − 1) / RR Atfedilen risk yüzdesi (attributable risk %) ARY (ARP) %20 1 − RR (veya 1 − OR) Koruyucu kısım (preventive fraction) KK (PF) %75 / 37

En iyi kanıtı nerede bulabiliriz? Cochrane Değeri Klinik kanıtlar Branşa özgü POEM En iyi kanıt Kaynak kitaplar Medline / 37

Prof Sir Muir Gray, Director of the UK NLH “Bilgi hastalığın düşmanıdır. Bildiğimizi uygulamak, mevcut ve geliştirilecek tüm ilaç veya teknolojilerden daha fazla etki oluşturacaktır” Prof Sir Muir Gray, Director of the UK NLH / 37

http://www.cochrane.org/ / 37

http://www.tripdatabase.com / 37

Vaka 2 32 yaşındaki hastanız gebelikte şeker hastalığına yakalanmaktan korkuyor. Hastanız 165 cm boyunda ve biraz şişman (70 kg). Hastanızda gestasyonel diyabet gelişme riskini hesaplamak istiyorsunuz. / 37

http://www.essentialevidenceplus.com/ www.InfoPOEMs.com 79$ / yıl / 37

/ 37

/ 37

/ 37

Vaka 3 52 yaşındaki erkek hastanız miyokard enfarktüsü geçirdi. Akut MI sonrası hangi ilaçları kullanmasının yararına olacağını ve sağkalım süresini uzatacağını merak ediyorsunuz. / 37

www.clinicalevidence.org 100 $/yıl / 37

/ 37

Vaka 4 35 yaşındaki hastanızın sağ bacağında tromboemboli gelişti. Bir dergi kulübü toplantısında atorvastatin tedavisinin periferik damar olaylarında faydalı olabileceğini hatırlıyorsunuz Hastanıza atorvastatin tedavisi başlamayı düşünüyorsunuz / 37

PICO P – Periferik damar hastalığı I – Atorvastatin (Lipitor) C – Plasebo O – Periferik damar hastalığı insidansı / 37

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/corehtml/query/static/clinical.shtml / 37

/ 37

http://www. ilacrehberi. com http://www. ilacabak. com/ http://www http://www.ilacrehberi.com http://www.ilacabak.com/ http://www.ilactr.com … / 37

Araştırmadan uygulamaya gelene kadar çok kaçak var Geçerli Araştırma Hedef belirle- me Yapıla- bilir olması Kabul etme Hatır- lama Uygun görme Bilme Yapma Her aşamada %80 başarı olsa: 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 x 0.8 = 0.21 Glasziou, Haynes, ACP Journal Club 2005 / 37

Geleceğin hekimi nasıl olacak? “Çok şey biliyorum” diyenler Öyleyse yerinizi bir bilgisayar alabilir “Çok düşünüyorum” diyenler Asla yerinizi bir bilgisayar alamaz Bir seyahat şirketi uçuşları ezbere bilir mi? “Biliyorum” dese güvenir misiniz? Clinicians who continue to value themselves in the information age by what they know are at risk of being replaced by a computer. Those who value themselves by how they think will never be replaced. No one wants a travel agent who writes down the times for your next trip based on their memory of the flight schedule that they checked three months ago. When the stethoscope was first used in clinical practice, stalwart clinicians of the day avoided them because “they came between the doctor and his patient”. No one will be able to practice good medicine in the information age without the aid of a computer. / 37

Peki klinik tecrübe ne olacak?? “Klinik bilim ve klinik tecrübenin her ikisinin de tıpta vazgeçilmez yerleri vardır. Bunlardan birini ötekinin yerine koymak tehlikeli olur. “Mantıklı” olanı yapacağız diye hislerimizi yok sayamayacağımız gibi, açık seçik hesaplama tekniklerinin ve kanıtların yerine de hislerimizi koyamayız” This quote talks about this risk of foregoing intuition and instead basing every decision and every action strictly on logic and evidence. See: Gordon DR. Clinical science and clinical expertise: changing boundaries between art and science in medicine. Lock M, Gordon DR, eds. Biomedicine Examined. 1988; Boston, Mass: Kluwer Academic Publishers, 257-95. Gordon DR. Clinical science and clinical expertise: changing boundaries between art and science in medicine. Lock M, Gordon DR, eds. Biomedicine Examined. 1988;Boston, Mass: Kluwer Academic Publishers, 257-95. / 37

Özet “Kanıta dayalı tıp” terimini açıklayınız Kanıtları sınıflandırınız Hangi elektronik tıbbi kanıt kaynakları var? “Hastalık yönelimli” (DOE) ve “Hasta yönelimli” (DOE) kanıta örnek veriniz Bir testin duyarlık, özgüllük, PPV ve NPV değerleri arasında nasıl ilişki vardır? Number needed to treat (tedavi için gerekli kişi) terimini örnekle açıklayınız / 37