Yenidoğan Sarılığı Prof. Dr. Filiz Bakar Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yenidoğan Bilim Dalı

Plan Bilirubin metabolizması Fizyolojik sarılık Patolojik sarılık nedenleri Bilirubin ensefalopatisi Hiperbilirubinemi tedavisi

Olgu Sunumu 23 yaşında primipar anneden komplikasyonsuz bir gebeliği takiben 36 haftalık olarak doğan erkek bebek başlangıçta emme sorunu yaşadı, daha sonra emmesi düzeldi ancak yine de çok iyi değildi. 25. saatinde hafif sarı idi, bilirubin düzeyi 7.5 mg/dl bulundu. 30. saatinde, 1 hafta sonra izleme gelmek üzere taburcu edildi. Postnatal 5. gün saat 16:30’da anne çocuk doktorunu arayarak bebeğinin iyi beslenemediğini ve giderek daha fazla uyuduğunu bildirdi. Ayrıca son iki gündür sarılığının da arttığını söyledi. Ertesi sabaha randevu verildi. Ertesi sabah poliklinikte görülen bebeğin fizik incelemesinde; aşırı sarı olduğu, tiz sesli ağladığı, aralıklı olarak boynunu geriye attığı saptandı. Total bilirubin konsantrasyonu 36.5 mg/dl idi. Hastaneye yatırılarak acil kan değişimi yapıldı. 18 aylık iken yapılan nörolojik değerlendirmesinde; belirgin nöromotor gecikme, koreoatetoid hareketler, yukarı bakış parezisi ve sensorinöral işitme kaybı vardı.

Fizyolojik Sarılık Bilirubin 5 mg/dl’yi geçtiğinde cilt sarı görünür. İlk hafta içinde hemen tüm yenidoğanlar (term %60, preterm %80) sararırlar. Serum bilirubininde oluşan bu geçici yükselmeye fizyolojik sarılık denir.

Yenidoğan Sarılığında Fizyolojik Mekanizmalar Karaciğer hücresinde artmış bilirubin yükü Artmış eritrosit hacmi Azalmış eritrosit ömrü İnefektif eritropoez sonucu artmış bilirubin Artmış enterohepatik sirkülasyon Bilirubinin plazmadan karaciğere alınmasında azalma Azalmış ligandin Azalmış bilirubin konjugasyonu Azalmış üridin difosfoglukuronizil transferaz aktivitesi Bozulmuş bilirubin ekskresyonu Bozulmuş ekskresyon

Fizyolojik Sarılığın Özellikleri 24-72. saatlerde başlar. Maksimum yoğunluğa term bebekte 4-5. gün, preterm bebekte 7. gün ulaşır. 15 mg/dl’yi geçmez. 14. günden sonra klinik olarak saptanamaz. Tedavi gerekmez ancak yakın izlem gerekir.

Emzirme ve Sarılık Emzirme ile sarılık insidansında artış arasında güçlü bir ilişki vardır. Yaşamın 2-4 günleri arasında emzirmeye bağlı sarılığa ‘emzirme sarılığı’ denir. Azalmış kalori alımına bağlı olarak enterohepatik sirkülasyonun artmasına bağlıdır. 4-7. günlerde ortaya çıkan uzamış sarılığa ise ‘anne sütü sarılığı’ denir. Uzamış indirek hiperbilirubinemi anne sütü ile beslenen bebeklerin %20-30’unda görülür ve 3 aya kadar uzayabilir.

Yenidoğanda Patolojik İndirek Hiperbilirubinemi Nedenleri Artmış üretim Hemolitik Hastalık İmmün Rh alloimmünizasyonu, ABO ve diğer kan grubu uyuşmazlıkları Kalıtsal Eritrosit membran defektleri: Herediter sferositoz, eliptositoz, piropoikilositoz, stomasitoz Eritrosit enzim eksiklikleri: Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği, piruvat kinaz eksikliği ve diğer eritrosit enzim eksiklikleri Hemoglobinopatiler: Alfa talasemi, beta talasemi Stabil olmayan hemoglobinller: Konjenital heinz body hemolitik anemisi

Yenidoğanda Patolojik İndirek Hiperbilirubinemi Nedenleri Diğer Artmış Üretim Nedenleri Sepsis Dissemine intravasküler koagülasyon Kanın ekstravazasyonu: Hematomlar, pulmoner, abdominal, serebral hemorajiler Polisitemi Diabetik anne bebekleri Artmış Enterohepatik Sirkülasyon Anne sütü sarılığı Pilor stenozu Barsak obstrüksiyonu

Yenidoğanda Patolojik İndirek Hiperbilirubinemi Nedenleri Azalmış Klerens Prematürite Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz enzim eksikliği Kalıtsal Metabolizma Bozuklukları Crigler-Najjar sendromu, tip I ve II Gilbert sendromu Galaktozemi Tirozinemi Hipermetioninemi Metabolik Hipotiroidi Hipopituitiarizm

ABO Hemolitik Hastalığı Yenidoğanda immün hemolitik hastalığın en sık nedenidir. Anne O, bebek A ve B kan grubu 1/3’ünde direk coombs testi (+) Nadir olmakla beraber ağır sarılık ve kernikterus görülebilir.

ABO Hemolitik Hastalık Tanısı Klinik çok değişken Sıklıkla ilk 24 saat içinde total bilirubin artar, sıklıkla kendiliğinden düşer. Anne O, bebek A veya B olup DC (+) İlk 12-24 saat içinde sarılık Kan yaymasında mikrosferositler DC (-) fakat Gilbert sendromu için homozigot

Rh Hemolitik Hastalığı Anne Rh (-), bebek Rh (+) Başlangıç in utero Doğumda kompanse, orta veya ağır anemi, erken dönemde indirek hiperbilirubinemi Rh immunglobulin prolaksisi ile günümüzde insidansı çok azalmıştır.

Risk faktörleri Doğum sırası Fetomaternal hemoraji ABO uyuşmazlığı Cinsiyet Maternal immun yanıt

Klinik Sarılık, sıklıkla ilk 24 saat Anemi Hepatosplenomegali Hidrops fetalis

Tanı Anne Rh (-), bebek Rh (+) Direk coombs (+) Artmış retikülosit (%10-40) Anemi İlk 24 saat içinde hızlı yükselen bilirubin (>0.5 mg/dl/saat veya >5 mg/dl/gün)

Glukoz-6-Fosfat Dehidrogenaz (G-6PD) Eksikliği En sık görülen eritrosit enzim defektidir. G-6PD geni X kromozomu üzerindedir. Hemizigot erkeklerde tam enzim eksikliği varken, heterozigot kızlarda da hiperbilirubinemi görülebilir.

Akut Bilirubin Ensefalopatisi Klinik Bulgular Başlangıç Fazı Hafif stupor (‘letarjik’, ‘uykulu’) Hafif hipotoni, hareketlerde azalma Zayıf emme, tiz sesli ağlama Orta Faz Orta derecede stupor-irritabl Tonus değişken, sıklıkla artmış; retrokollis-opistotonus Beslenme minimal, tiz sesli ağlama İlerlemiş Faz Derin stupor-koma Tonus sıklıkla artmış; retrokollis-opistotonus Beslenme yok, tiz çığlık

Kronik Bilirubin Ensefalopatisi Klinik Bulgular Ekstrapiramidal anormallikler, özellikle atetoz Bakış anormallikleri, özellikle yukarı bakış İşitsel bozukluk, özellikle sensorinöral işitme kaybı Entellektüel kayıplar, fakat az bir grupta mental retardasyon

Kernikterus nasıl önlenebilir?

35 Hafta ve Üzeri İnfantlarda Ağır Hiperbilirubinemi Gelişimi Risk Faktörleri Major Risk Faktörleri Taburculuk öncesi STB veya TcB düzeyinin yüksek risk zonunda olması İlk 24 saatte gözlenen sarılık DC (+)liği ile beraber kan grubu uyuşmazlığı, diğer bilinen hemolitik hastalıklar (örn. G-6PD eksikliği) Gebelik haftasının 35-36 hafta olması Fototerapi almış kardeş öyküsü Sefal hematom veya belirgin morarma Tamamen anne sütü ile beslenme, özellikle emzirme iyi gitmiyor ve kilo kaybı fazla ise Doğu Asya ırkı

35 Hafta ve Üzeri İnfantlarda Ağır Hiperbilirubinemi Gelişimi Risk Faktörleri Minör Risk Faktörleri Taburculuk öncesi TSB veya TcB düzeyinin yüksek-orta risk zonunda olması Gebelik haftasının 37-38 hafta olması Taburculuktan önce sarılığın gözlenmesi Kardeşte sarılık öyküsü Makrozomik diabetik anne bebeği Maternal yaş >=25 Erkek cinsiyet

35 Hafta ve Üzeri İnfantlarda Ağır Hiperbilirubinemi Gelişimi Risk Faktörleri Azalmış Risk STB veya TcB düzeyinin düşük risk zonunda olması Gebelik haftasının 41 hafta üzerinde olması Tamamen formül mamayla beslenme Siyah ırk Hastaneden taburculuğunda 72 saat üzerinde olması

Mnemonik J-Jaundice A-A sibling who was jaundiced U-Unrecognized hemolysis N-Nonoptimal nursing/Near-term infant D-Deficiency in G-6-PD I-Infection C-Cephalohematomas/bruising E-East Asian or Mediterranean descent

Hiperbilirubineminin önlenmesi ve tedavisinde 10 öneri Başarılı emzirmeyi başlat ve destekle. Sarılıklı yenidoğan için emzirme protokolü oluştur ve hemşirelerin doktor istemi olmadan TSB düzeyi bakmalarına izin ver. İlk 24 saatte sararan bebeklerde TSB veya TcB ölç. Sarılığın gözle görerek tanısının özellikle koyu renkli bebeklerde güvenilir olmadığını hatırla. Tüm TSB düzeylerini bebeğin gün olarak değil saat olarak yaşına göre yorumla.

Hiperbilirubineminin önlenmesi ve tedavisinde 10 öneri 6. Sınırda term (35-38 hafta) bebekleri term bebekler gibi tedavi etme; sınırda term bebeklerde hiperbilirubinemi riski daha yüksektir. 7. Ağır hiperbilirubinemi yönünden risk altındaki tüm bebeklere taburcu etme öncesi sistematik değerlendirme uygula. 8. Ebeveynlere yenidoğan sarılığı konusunda bilgi sağla. 9. Taburcu etme zamanına ve risk değerlendirmesine göre izlemi planla. 10. Gerektiği durumda yenidoğanı fototerapi veya kan değişimi ile tedavi et.

İzlem Uygun zamanda izlem çok önemli 72 saatten önce taburcu edilen tüm bebekler 2 gün içinde mutlaka tekrar görülmelidir. Risk faktörü olan bebekler ilk 24 saat içinde görülmelidir. Taburculuk sırasında klinik değerlendirme ve karar önemlidir.

Serum Bilirubin Düzeylerinin Yorumlanması TSB düzeyleri genellikle doğumda sonraki 3-5. günlerde pik yapar. Günümüzde erken taburculuk nedeni ile pik düzeyleri taburculuk sonrası oluşmaktadır. AAP 72 saat öncesi taburcu edilen tüm bebeklerin 2 gün içinde görülmesini önermektedir. TSB düzeyleri bebeğin saat olarak yaşına göre yorumlanmalıdır.

Subcommittee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004;114:297-316 Fig 2. Nomogram for designation of risk in 2840 well newborns at 36 or more weeks' gestational age with birth weight of 2000 g or more or 35 or more weeks' gestational age and birth weight of 2500 g or more based on the hour-specific serum bilirubin values Subcommittee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004;114:297-316 Copyright ©2004 American Academy of Pediatrics

Sarılık nedenlerini ne zaman araştıralım?

llk 24 saat içinde sarılık TSB Bebeğin yaşına göre fazla olan sarılık Fototerapi alan bebek veya TSB’nin 75. persentil üzerinde olması veya hızla yükselmesi ve öykü ile açıklanamaması Kan grubu, DC Tam kan sayımı, yayma ve retikülosit sayımı Direk bilirubin G-6PD eksikliği olasılığını düşün Kan değişimi seviyesine yaklaşan veya tedaviye yanıt vermeyen TSB Retikülosit sayımı, G-6PD testi, albumin Direkt bilirubin yüksekliği İdrar tetkiki ve idrar kültürü; öykü ve fizik inceleme bulgularına göre sepsis değerlendirmesi 3 hafta ve üzerinde süren sarılık veya hasta bebek Total ve direkt bilirubin; direkt biluribin yüksekse kolestaz araştır (ayrıca hipotriodi ve galaktozemi araştır)

Hiperbilirubinemi Riskini Tahmin Etmek Klinik kriterler Taburculuk öncesi bakılan TSB veya TcB TcB 75. persentil üzerinde ise TSB bakılmalıdır. Visüel değerlendirme güvenilir değil

Tedavi Fototerapi Kan değişimi Farmakolojik tedavi

Fototerapi Bilirubin fotokimyasal reaksiyona girerek ekskrete edilebilir izomerlere ve yıkım ürünlerine dönüşür, idrar ve dışkı ile atılır. Fototerapi etkinliği Işık kaynağının tipi: mavi-yeşil spektrum (425-490 nm) Bebeğin ışıktan uzaklığı Işığa maruz kalan yüzey alanı Yan etkiler: İshal Fotosensitif dermatit Bronz bebek sendromu

Maisels, M. J. Pediatrics in Review 2006;27:443-454 The risk factors listed for this figure increase the likelihood of brain damage at different bilirubin concentrations Maisels, M. J. Pediatrics in Review 2006;27:443-454 Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics

Kan Değişimi Bilirubini hızlı düşürmenin en etkin ve güvenilir yoludur. Seçilecek kan grubu ABO uyuşmazlığında, O kan grubu, bebeğin Rh Rh uyuşmazlığında, bebeğin kan grubu, Rh (-) Diğer durumlarda, bebeğin kan grubu

Maisels, M. J. Pediatrics in Review 2006;27:443-454 The risk factors listed for this figure are factors that increase the likelihood of brain damage at different bilirubin levels Maisels, M. J. Pediatrics in Review 2006;27:443-454 Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics

Farmakolojik Tedavi Fenobarbital Ursodeoksikolik asit Kalay mezoporfirin İntravenöz immünoglobulin

Uzamış indirek hiperbilirubinemi nedenleri Crigler Najjar sendromu Anne sütü sarılığı Hipotiroidi Pilor stenozu Devam eden hemoliz

Konjuge Hiperbilirubinemi Direk bilirubin düzeyi >2 mg/dl Kesinlikle fizyolojik değildir. Şu sorular yanıtlanmalıdır: Bebek simetrik SGA mı? Dışkı rengi beyaz veya camcı macunu rengi gibi mi? İdrar koyu renkli mi? Karaciğer, dalak büyüklüğü var mı? Bebek parenteral besleniyor mu?

Konjuge hiperbilirubinemi nedenleri İdiopatik neonatal hepatit Enfeksiyonlar – Hepatit B, TORCH, sepsis Malformasyonlar – Biliyer atrezi, koledok kisti, safra kanal stenozu Metabolik bozukluklar Galaktozemi Herediter fruktoz intoleransı Alfa-1-antitripsin eksikliği Tirozinemi Glikojen depo hastalığı tip IV Hipotiroidi Total parenteral nutrisyon

Sonuç Kernikterus önlenebilir bir serebral palsidir. Sarılık yönünden riskli bebeklerin erken tanımlanması ve sistematik tedavi planı önemlidir. 72 saatten önce taburcu edilen tüm bebekler 48 saat içinde mutlaka görülmelidir.