Erken Membran Rüptürü Prof.Dr.N.Cenk SAYIN Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı Perinatoloji Bilim Dalı

Soma

Tanim Doğumun başlamasından önce koryoamniotik membranların yırtılması Erken Membran Rüptürü (EMR) (PROM) Doğumun başlamasından önce koryoamniotik membranların yırtılması ≥ 37 hafta → Erken Membran Rüptürü –EMR (Premature Rupture of Membranes – PROM) < 37 hafta → Preterm Erken Membran Rüptürü – PEMR (Preterm Premature Rupture of Membranes – PPROM)

EMR EMR PEMR Tüm gebelikler: %10 %80’i termde (Term gebelerin %8’i EMR ile başvurur) PEMR Prematür doğuma yol açan nedenler arasında başı çekmektedir Tüm gebelikler: ≈%3-5 – ikizler %7-8 Yaşam sınırı öncesi gebeliklerin <%1 Preterm doğumların %30-40, perinatal ölümlerin %20’sinden sorumlu Sela HY, Clin Obstet Gynecol 2011;54:321-9 Blanchon R, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2013 ;42:105-16 Mercer BM. Clin Perinatol 2004;31:765-82 Aagaard-Tillery KM, Am J Perinatol 2005;22:287-97 Gibbs RS, Danforth’s Obstetrik ve Jinekoloji, 2010:186-97

Rİsk Faktörlerİ Term EMR: Preterm EMR: Membranların fizyolojik nedenlerle zayıflaması Preterm EMR: İntraamniotik enfeksiyon Önceki gebelikte PEMR /preterm doğum öyküsü Kısa serviks 2 ve 3. trimesterde kanama Düşük BMI Düşük sosyoekonomik durum Sigara İlaç kullanımı (yasadışı) Assendan vajinal enfeksiyonlar Maternal askorbik asit, bakır ve çinko düzeyleri düşüklüğü Uterin distansiyon (Çoğul gebelik, polihidramnios) Amniosentez, konizasyon, serklaj öyküsü Kordonun plasentaya marjinal girişi (Battledore plasenta) Karın / Uterusa künt travma

Rİsk Faktörlerİ Enfeksiyon: PEMR etyolojisinde en önemli faktör koriodesidual enfeksiyon ve inflamasyon Subklinik enfeksiyonlar EMR’nin – nedeni ve sonucudur PEMR olgularında, amniotik sıvı örneği aerob, anaerob ve genital mikozmalar  %30 kültür (+) Bendon RW, Pediatr Dev Pathol 1999;2:552-8 Gibbs RS, Danforth’s Obstetrik ve Jinekoloji 2010:186-97

Rİsk Faktörlerİ Enfeksiyon: EMR’ de sorumlu mikroorganizmalar grup B streptokoklar (GBS) neisseria gonorhea bakteroides türleri trichomonas vaginalis chlamidia trachomatis mikoplazma GBS (+) kadınlarda, EMR insidansı daha yüksek Burnett AF Premature Rupture of Membranes Clınıcal Obstetrıcs and Gynecology Blackwell Science 2001;132

TanI Hasta anamnezi Fizik muayene Vajenden sıvı gelme öyküsü Aktif doğum eylemi yoksa enfeksiyon riskinden ve latent fazı kısaltma riskinden dolayı dijital muayeneden kaçınılmalı  spekulum muayenesi tercih edilmelidir.

TanI Nitrazin Kağıdı Testi: EMR %93 saptar Vajinal sekresyon asidiktir (pH 4.5-6.0 ) Amnion mayii baziktir (pH 7.1 – 7.3) Alkali amniotik sıvı varlığında kağıt maviye döner. Yanlış (+) Kan Semen Alkali antiseptikler Bakteriel vajinosis Yanlış (-) Uzamış membran rüptür zamanı Minimal rezidüel sıvı

TanI Lam üzerinde eğrelti otu manzarası (Ferning – Arborizasyon): EMR %96 saptar Yanlış (+) Semen Servikal mukus ile kontaminasyon

TanI USG Oligohidramnios (yararlı fakat diagnostik değil) Öncelikle diğer nedenler dışlanmalı Fetal üriner sistem anomalileri ve intrauterin gelişme geriliği olmayan bir olguda izole oligohidroamnios saptanması EMR ile kuvvetle ilişkili

TanI Fetal Fibronektin Servikovajinal sekresyonlarda fetal fibronektin saptanması yüksek sensitivite, fakat düşük spesifisite ile membran rüptürü olmasa da doğum eyleminin habercisi olarak yorumlanmıştır Negatif Sonuç → Membranlar İntakt Pozitif Sonuç → Tanısal değil PEMR Sensitivite - 98.2% Spesifisite - 26.8%. Ferning ve nitrazin testlerinden üstün ACOG, Obstet Gynecol 2013;122:918-30 Eriksen NL, Obstet Gynecol 1992;80:451-4

TanI İmmunokromatografik Yöntemler İnsulin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı protein-1 (IGFBP-1) (actim™Prom) IGFBP-1, desidual ve plasental hücrelerden salgılanır (vücudun diğer sıvı kompartmanlarına kıyasla) amniyon mayinde çok yüksek konsantrasyonda bulunur Sensitivite %80-100, spesifisite %93-100, PPD %98 Cousins LM, Am J Perinatol 2005; 22:317 Lee SE, Obstet Gynecol 2007; 109:634 Wang T, J Perinat Med 2013;41:181-5

TanI İmmunokromatografik Yöntemler Plasental α mikroglobulin-1 (PAMG-1) (AmniSure®) Semen ve az miktarda kandan etkilenmez Sensitivite >%98 Spesifite % 87.5-98.9 Yanlış (+) %19-30 Cousins LM, Am J Perinatol 2005; 22:317 Lee SE, Obstet Gynecol 2007; 109:634

TanI İmmunokromatografik Yöntemler soluble intercellular adhesion molecule-1 (sICAM-1) Sensitivite %94 - 96 Spesifite %92 - 96 Axl receptor tyrosine kinase (Axl) Sensitivite %92 Spesifite %90 Wang T, J Perinat Med 2013;41:181-5 der hWang T, Proteomics Clin Appl 2011;5:415-21 Van am DP, Curr Opin Obstet Gynecol 2012;24:408-12

TanI Vaginal (yıkamada) HCG Vaginal (yıkamada) kreatinin Sekhavat L, Arch Gynecol Obstet 2012;286:25-8 Zanjani MS, J Obstet Gynaecol Res 2012;38:505-8 Bahasadri S, J Obstet Gynaecol Res 2013;39:777-82

TanI Transabdominal Boya Enjeksiyonu: Diğer yöntemlerle tanı konulamıyorsa İndigo karmin- mavi amniyon içerisine enjekte edilir 30 dk süre ile vajene yerleştirilen gazlı beze boya gelişi olup olmadığı izlenir

Maternal Rİskler Koryoamnionit Tüm gebelikler %0.5–1 Uzamış EMR %3-15 PEMR %15-25 Ablatio plasenta (PEMR %4-7) Operatif doğum Postpartum kanama Plasenta retansiyonu Endometrit PEMRde klinik belirgin intraamniotik enfeksiyon %15-25, postpartum enfeksiyon %15-20, ablasyo %2-3 Previable PEMR de belirgin

Fetal ve Neonatal Rİskler Prematürite bağlı RDS (%56) NEK (% 4.5) İntraventriküler kanama –İVK (%9) Periventriküler lökomalazi-PVL Serebral palsi -CP Prematüre Retinopatisi – ROP Patent Duktus Arteriosus –PDA (%11) Hipokalsemi, hipokalemi, hipoglisemi Termal instabilite, apne, bradikardi, beslenme güçlüğü Yuan BMC Research Notes 2010; 3:119

Fetal ve Neonatal Rİskler Oligohidramnios  yüz anomalileri (Potter), ekstremite deformitesi, pulmoner hipoplazi, gelişme geriliği Kord prolapsusu, kord kompresyonu, ablasyo plasenta fetal hipoksi Enfeksiyon (sepsis, menenjit, pnömoni) <24. Hf  Pulmoner hipoplazi %10-20 ACOG, Obstet Gynecol 2013;122:918-30 <24 hafta pulmoner hipoplazi için PEMRnin erken haftada olması ve amniotik sıvı rezidüsünün azlığı primer belirleyici faktörlerdir. PEMR+intrauterin enflamasyonnörologelişimsel bozukluk, neonatal beyaz madde hasarı ile ilişkili, ancak doğumun hemen yaptırılmasının bunları önleyebileceğine dair veri yok Yuan BMC Research Notes 2010; 3:119

YÖNETİM Tanıyı doğrula Gestasyonel yaşı belirle Maternal, fetal enfeksiyon varlığını değerlendir Fetal iyilik halini değerlendir NST Variable ve geç deselerasyon → Ablatio plasenta, Uteroplasental patoloji, Kord basısı Nonreaktif NST, Taşikardik NST → Fetal Sepsis Biyofizik Profil Skor≤ 6 → Amnion sıvı kültürü pozitifliği ve perinatal enfeksiyon ile ilişkili USG Doğum zamanını belirle

YÖNETİM Term EMR (≥ 37 hf) Olguların %80-90’ında membran rüptürünü takiben 24 saat içinde doğum eylemi başlar En önemli risk  enfeksiyon ve kordon basısı Malprezentasyon veya fetus doğum eylemini tolere edemeyecek durumda olduğunda en uygunu hemen C/S ile doğumu gerçekleştirmek Klinik bulgu veren enfeksiyon  hemen indüksiyon ve antibiyotik tedavisi başlanmalı Gibbs RS, Danforth’s Obstetrik ve Jinekoloji, 2010:186-97 Ayhan A, Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi, 2008; 42:469-77

YÖNETİM Term EMR 12 rand. kont. çalışma - metaanaliz (6,814 gebe): İndüksiyon Doğum süresini kısaltır C/S veya operatif vajinal doğum oranlarını arttırmadan, koryoamnionit, endometrit ve yenidoğan YBÜ ihtiyacını azaltır Prostoglandin ve oksitosin ile indüksiyon arasında etkinlik yönünden fark yok (koryoamnionit riski prostoglandinle daha fazla) Dare MR, Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, CD005302 Hannah ME, N Engl J Med 1996;334:1005–10

YÖNETİM Term EMR Oksitosin ile indüksiyonda, başarısız indüksiyon nedeniyle C/S kararı verilmeden önce yeterli zaman (en az 12-18 saat) tanınmalı Hastanın indüksiyonu reddettiği durumlarda, klinik ve fetal durum uygunsa, hasta detaylı bilgilendirilerek takipte kalınabilir GBS profilaksi  kültür sonucuna, kültür sonucu yoksa intrapartum risk faktörlerine göre uygulanmalı Rouse DJ, MFMU. Obstet Gynecol 2011;117:267–72 Rouse DJ, Obstet Gynecol 2000;96:671-7 Simon CE, Obstet Gynecol 2005;105:705-9 Verani JR, CDC. MMWR Recomm Rep 2010;59:1–36

YÖNETİM Geç Preterm EMR (34+0 – 36+6 hf) Yaklaşım term EMR ile aynıdır 736 hasta, 2 randomize kontrollü çalışma “Hemen doğum vs Bekleme” Neonatal sepsis  fark yok Koryoamnionit  anlamlı düşüş (34 hf %1.6 vs 37 hf %5.3) Doğum Bu 2 çalışmanın “sepsis” için gücü yeterli değil ACOG, Obstet Gynecol 2013;122:918-30 van der Ham DP, Am J Obstet Gynecol 2012;207:276. e1–10 van der Ham DP, PPROMEXIL trial group. PLoS Med 2012;9:e1001208

YÖNETİM Preterm EMR (24+0 – 33+6 hf) Güven vermeyen fetal durum, klinik koryoamnionit, belirgin ablasyo plasenta  doğum Yaklaşım genelde bekleme yönünde Doğum eylemi spontan olarak başlar ya da klinik enfeksiyon bulguları saptanırsa doğumun gerçekleştirilmesi şeklindedir. EMR+aktif eylem  tokoliz “latent dönem” ve neonatal sonuçlara katkısı yok  Önerilmez Tokolitik kullanımı tartışmalı kullanılacaksa 48 saat ile sınırlandırılmalı Proflaktik tokoliz, gebelik süresini uzatır, koryoamnionit riskini artırır Belirgin maternal ve fetal fayda yok GBS profilaksi  ampisilin/amoksisilin + eritromisin rejimi uygulanır GBS için uygun rektovajinal kültür alınır

YÖNETİM Preterm EMR (24+0 – 33+6 hf) Bekleme Enfeksiyon, ablasyo pl, kord kompresyonu ve fetal iyilik değerlendir Takip sıklığı ? Seri lökosit, enflamasyon parametreleri takibi ?  başarısız, nonspesifik kortikosteroid yapıldıysa klinik enf. bulguları yoksa ACOG, Obstet Gynecol 2013;122:918-30 Tita AT, Clin Perinatol 2010;37:339-54 Van der Heyden JL, Am J Perinatol 2010;27:543-7

YÖNETİM Preterm EMR (28+0 – 33+6 hf) Meta-analiz 5 rand. çalışma, n=488 Bekleme vs doğum Maternal enfeksiyon RDS & neonatal sepsis Bekleme Neonatal ölüm (RR 5.81; %95 GA 1.35-25) C/S (RR 1.35; %95 GA 1.02-1.80) Benzer Al-Mandeel H, J Matern Fetal Neonatal Med 2013;26:83-9

YÖNETİM Viabilite öncesi PEMR (<24 hf) Gestasyonel yaş ve ailenin de istekleri doğrultusunda indüksiyon ya da bekleme yönündeki yaklaşım tartışmalıdır (Bireysel yönetim / Aile isteği ön planda) Tokolitik: Gebelik süresini anlamlı uzatmaları olası değil ve enfeksiyonun erken belirtilerini maskeleyebilir  önerilmemekte Kortikosteroid: Yararlı olabilecekleri gebelik haftaları beklenmelidir Antibiotik: 7 günlük antibiyotik kürü gebelik süresini uzatabilir ve komplikasyonlarını azaltabilir ? Hospitalizasyon: Bir süre yatırıldıktan sonra, seçilmiş komplikasyonsuz hastalar (enfeksiyon bulgusu olmayan) için evde izlem söz konusu olabilir Hasta viabilite sınırını geçince hastaneye yatırılır ACOG, Obstet Gynecol 2013 Gibbs RS, Danforth’s Obstetrik ve Jinekoloji, 2010:186-97

YÖNETİM Viabilite öncesi PEMR (<24 hf) Konservatif yönetim veya doğum indüksiyonu Kortikosteroid önerilmez Antibiyotik – latent dönemi uzattığına dair yeterli data yok – viabilite öncesi önerilmez GBS proflaksisi önerilmez Tokoliz önerilmez MgSO4 önerilmez ACOG Obtet Gynecol 2007; 109:1007

YÖNETİM PEMR Tokoliz Kontraksiyonları olan hastada kortikosteroid ve antibiyotik tedavisi için zaman kazanmak amacıyla tokolitik verilmesi konusu tartışmalı Membran bütünlüğünün bozulduğu aktif kontraksiyonların başladığı durumlarda latent dönemi uzatmada veya neonatal sonucu iyileştirmede tokoliz etkisiz  terapatik tokoliz önerilmemekte Profilaktik tokoliz: Maternal / fetal anlamlı bir yarar sağlamadan, gebelik süresini uzatma (uzamış latent dönem ve 48 saat içinde doğum yapma) ve aynı zamanda <34 hf koryoamnionit riskini artırma ile ilişkili olabilir. Yeterli çalışma bulunmamaktadır. ACOG Obtet Gynecol 2007; 109:1007

YÖNETİM PEMR Tokoliz Şu ana kadar tokolitik ted. neonatal sonuçları iyileştirdiğine dair bir veri yok Tersiyer merkeze sevk ya da kortikosteroidin etki göstermesini beklemek için tokolitik ajan kullanım süresi 48 saat ile sınırlandırılmalıdır. 24 – 32 hafta --- Rand. kont., çift kör (n=47) (Proflaktik) indometazin vs plasebo Benzer sonuçlar ACOG Obtet Gynecol 2007; 109:1007 Ehsanipoor RM, Am J Perinatol 2011;28:473-8

YÖNETİM: PEMR Tokoliz Tokoliz vs ted. yok  Perinatal mortalite - etki yok Latent peryod ↑ 48 saatte doğum ↓ Maternal/neonatal sonuçlara belirgin katkı yok <34 hf koryoamnionit riski ↑, neonatal sonuçlar benzer ilaçlar arası fark yok, antibiotik – steroid alınması fark yaratmamış Sorun: Bugün standart hale gelen antibiotik kullanımı çalışmalarda tutarlı değil Mackeen AD, Cochrane Database Syst Rev 2014 Feb 27;2:CD007062

YÖNETİM: PEMR Kortikosteroid PEMR de antenatal steroidler: neonatal mortalite, RDS, NEK ve İVK’yı azalttığına dair çok sayıda çalışma - güçlü kanıtlar var Güncel verilere göre, (gestasyonel yaştan bağımsız olarak) antenatal kortikosteroid kullanımı maternal veya neonatal enfeksiyonu arttırmaz Preterm eylem riski taşıyan 24-34 haftalık gebeliği bulunan kadınlara tek doz (single course) kortikosteroid uygulaması önerilmektedir Cochrane  24-34 hf membran durumuna bakılmaksızın, preterm doğumlarda tek doz antenatal kortikosteroid rutin uygulamasını desteklemekte Viabilite sınırı altındakilere önerilmez Rescue doz için yeterli çalışma yok, tartışmalı Roberts D, Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 No.: CD004454. Ballard PL Pediatr Res 1980; 14:122 ACOG, Obstet Gynecol 2013;122:918-30 Vidaeff AC, Clin Obstet Gynecol 2011;54:337–43 Antenatal corticosteroids revisited: repeat courses. NIH Consens Statement 2000;17(2):1–18 Wapner RJ, Am J Obstet Gynecol 2006;195:633–42

YÖNETİM PEMR Kortikosteroid Sağlık Bakanlığı (17.04.2014 Tarihli Tebliğ) Uygulama için betametazon ya da deksametazon kullanılacaktır. Fetal akciğer maturasyonunun iyileştirilmesi için antenatal kortikosteroid uygulanacak durumlar aşağıda sıralanmaktadır; 34 hafta altında ve 24 haftanın üzerinde erken doğum eylemi başlamış ya da erken doğurtulması planlanmış gebelerde uygulanmalıdır. 22-24 hafta arasında kadın doğum uzmanının kararı ile uygulanabilir. 34 hafta üzerinde kortikosteroid, kadın doğum uzmanının kararı ile uygulanabilir. Kortikosteroid uygulanan 34 haftanın altındaki gebelerde iki hafta içerisinde doğum gerçekleşmez ve gebelik halen 34 haftanın altında veya akciğer immatüritesi şüphesi devam ediyorsa ikinci kez tek doz ya da bir kür kortikosteroid yapılabilir. İlave dozlara gerek yoktur. Erken membran rüptürü varlığında 32 haftanın altında bir kür kortikosteroid uygulanırken, 32-34 haftalar arasında kortikosteroid dozu ve uygulamasını kadın doğum uzmanının kararı belirler.

YÖNETİM PEMR Kortikosteroid Sağlık Bakanlığı (17.04.2014 Tarihli Tebliğ) Uygulama dozu ve şekli; Betametazon kullanılacaksa 24 saat ara ile 12 mg IM (1 kür: toplam 2 doz, 24 mg’ı tamamlayacak şekilde) (acil durumda 12 saat ara ile yapılabilir) Deksametazon kullanılacaksa 12 saat ara ile 6 mg IM (1 kür: toplam 4 doz, 24 mg’ı tamamlayacak şekilde) Kortikosteroid kontraendikasyonlar ve yan etkiler açısından dikkatli kullanılmalıdır.

YÖNETİM PEMR Antibiyoterapi Gebelik süresi ↑ Maternal Enfeksiyon ↓ Neonatal Enfeksiyon ↓ Latent Dönem ↑ → Prematür morbidite ↓ Kenyon S, Cochrane 2010, No:CD001058 Kenyon SL, Lancet 2001;357:979-88 Mercer, NICHD-MFMU Network, JAMA 1997; 278:989 ORACLE I randomised trial, Lancet 2001; 357:979 Cochrane Review 2003L

YÖNETİM PEMR Antibiyoterapi 22 çalışma, 6872 hasta Gebelik süresi ↑ (48 saat – 7 gün içinde doğum ↓ ) Koryoamnionit ↓ Neonatal Enfeksiyon ↓ Surfaktan ihtiyacı ↓ Oksijen ihtiyacı ↓ Amoksisilin+klavulonat NEK riski ↑ Çocuklarda 7 yaşında olumsuz etki yok Kenyon S, lancet 2008; 372:1310-8 Kenyon SL, Cochrane Database Syst Rev 2013: CD001058

YÖNETİM PEMR Antibiyoterapi (<34 hf) 48 saat IV ampisilin + eritromisin takiben 5 gün oral amoksisilin / ampisilin + eritromisin 48 saat 4x2 gr IV ampisilin + eritromisin (250 mg 4x1) takiben 5 gün oral amoksisilin 3x250mg + eritromisin (3x1) Amoksisilin-Klavulonik asit kullanımından kaçınılmalı → NEC riski ↑ β-laktam allerjisi olanlarda yalnızca eritromisin kullanılabilir ACOG Obstet Gynecol 2013 ACOG Obstet Gynecol 2007; 109:1007 UpToDate, 2006 Kenyon S, Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, No.:CD001058

YÖNETİM PEMR Antibiyoterapi (<34 hf) benzer Sefazolin Sefazolin + eritromisin Sefazolin + klaritromisin Azitromisin Neonatal sonuçlar 1 yaş YD sonuçlar benzer Kwak HM, Placenta 2013;34:346-52 Maternal Fetal Medicine, 2014

YÖNETİM PEMR MgSO4 Rand. kont. çalışmalar <32 hf doğum beklenen ve nöroprotektif amaçlı MgSO4 uygulanan hastaların yaşayan bebeklerinde serebral palsi riskinde düşüş saptanmıştır (RR, 0.71; 95% CI, 0.55–0.91). <32 hf ve yakın zamanda doğumu beklenen PEMR olan gebeler, fetal nöroproteksiyon amaçlı MgSO4 tedavisi adayıdırlar. Rouse DJ, N Engl J Med 2008;359:895-905 Marret S, BJOG 2007;114:310-8 Crowther CA, JAMA 2003;290:2669-76 Doyle LW, Cochrane 2009, CD004661. ACOG Obstet Gynecol 2007; 109:1007

YÖNETİM MSO4 <30 hf, 1062 gebe <33 hf, 573 gebe MgSO4 vs Placebo (4 g yükleme 2 g/sa infüzyon-24 saat) Crowther CA, JAMA 2003;290:2669-76 <33 hf, 573 gebe MgSO4 vs Placebo (sadece 4 g yükleme) Marret S, Pediatrics 2008;121:225-6 Marret S, BJOG 2007;114:310-8 24-31 hf, 2241 gebe MgSO4 vs Placebo (6 g yükleme, 2 g/sa infüzyon-12 saat) Rouse DJ, N Engl J Med 2008;359:895-905

YÖNETİM PEMR Hospitalizasyon PEMR’li hastalarda evde takip  ? Viabilite sınırı aşıldıktan sonra anne ve fetus yakın gözlemi amaçlı hospitalizasyon önerilmektedir. PEMR’li hastalarda yatarak veya ayaktan yönetimin güvenirliliğini ölçen sadece iki çalışma yapılmıştır. Gruplar arasında maternal veya neonatal sonuçlar açısından anlamlı bir farklılık bulunamamış, fakat ev gurubu daha düşük maternal maliyete sahip bulunmuştur.(bu çalışmalarda hastaların sadece %11-18’i evde bakım için uygun kişilermiş) Carlan SJ, Obstet Gynecol 1993; 81:61 Turnbull DA, Lancet 2004; 363:1104

YÖNETİM PEMR Amnioinfüzyon Transabdominal amnioinfüzyon Neonatal ölüm, neonatal sepsis, pulmoner hipoplazi ve puerperal sepsis, 7 gün içinde doğum azalmış ??? Sonuçlar tek bir çalışma verilerine dayanıyor Metaanaliz-7 çalışma  doğuma kadar süre↑ perinatal mortalite ↓ <26 hafta amnioinfüzyon Fayda ?? 2 rand. kontrollü çalışma yürümekte Hofmeyr GJ, Cochrane Database Syst Rev 2014 Mar 30;3:CD000942 Porat S, Am J Obstet Gynecol 2012;207:393.e1-11 Van Teeffelen S, Cochrane Database Syst Rev  2013 Aug 3;8:CD009952

YÖNETİM PEMR öyküsü olan hastada gebelik Proflaktik progesteron (16. – 24. haftadan itibaren) önerilmeli (daha önce preterm doğum öyküsü olan tüm gebelere – EMR olsun olmasın) Serklaj: tekil gebelik + <34 hf preterm doğum öyküsü + <24. hf servikal uzunluk <25 mm ACOG, Obstet Gynecol 2013 Berghella V, Obstet Gynecol 2011;117:663-71

Yenİ Tedavİ Modalİtelerİ Olgu sunumları: çeşitli doku yapıştırıcılarının (ör. fibrin yapıştırıcı, jelatin sünger, amniopatch) başarılı olduğu gösterilmiş Trombin fetal membran matriks ve/veya desidual metalloproteinaz ve inflamatuar sitokin üretimini ve myometrial kasılmaları tetikleyebilir, teorik olarak daha fazla membran hasarını ve prematüre doğumu teşvik edebilir Devlieger R, Am J Obstet Gynecol 2006;195:1512 O’Sullivan CJ, Am J Obstet Gynecol 2004;190:1098 Lockwood CJ, Am J Pathol 2005;167:1443

Yenİ Tedavİ Modalİtelerİ Trombositler ve TDP (yani amniopatch) intraamniotik enjeksiyonu da iatrojenik rüptürü tedavi etmek için kullanılmaktadır Başarı oranı %60 Ancak, prosedür beklenmedik fetal ölüm (%16) ile ilişkilendirilmiş ve daha fazla araştırma gerekmektedir. Deprest J, Prenat Diagn 2011;31:661-6 Richter J, Prenat Diagn 2013;33:391-6 Cobo T, Prenat Diagn 2007; 27:1024

Yenİ Tedavİ Modalİtelerİ Progesteron desteği: PEMR herhangi yararlı etkisinin olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur. 20-30 hf PEMR rand. çalışma; 34. hf veya doğuma kadar haftalık im. 17-hidroksiprogesteron (250 mg) Doğumdaki gestasyonel yaş Randomizasyon -doğum arası süre Doğum şekli Doğum ağırlığı İlk 5 dk Apgar Neonatal morbidite Yenidoğan yoğun bakım gün sayısı Anlamlı etki yok Briery CM, Am J Obstet Gynecol 2011; 204:54.e1

YÖNETİM

Teşekkürler