KİMYASAL SİLAHLARIN SAĞLIĞA ETKİLERİ VE SAĞLIK SAHA UYGULAMALARI Dr. Türkay ESİN İstanbul Sağlık Müdürlüğü

KİMYASAL SİLAHLAR/AJANLAR Fizyolojik etkileri nedeni ile canlı kitleleri çok kısa süre içerisinde öldürme, ağır yaralama ve yaşam kalitelerini bozma niteliği taşıyan kimyasal toksik maddelerdir.

Kimyasal ajanların vücuda giriş yolları değişiktir. Buhar, gaz ve aerosoller halinde alındığında , burun ağız mukozası ve akciğerlerden absorbe edilirken, sıvı damlacıklar ve katı partiküller deri ve muköz membranlardan absorbe olur. Gözlerde bu ajanlara doğrudan maruz kalırlar.

KİMYASAL AJANLARIN SINIFLANDIRILMASI 1- Sinir ajanları (Tabun,Sarin,Soman,Vx) 2- Yakıcı ajanlar (Mustard,Azotlu Mustard,Lewisit) 3- Akciğer irritanları (Fosgen,Difosgen,Klor,Klorpikrin) 4- Sistemik zehirler (Hidrojen Siyanür,Hidrojen Klorür,Hidrojen Sülfür) 5- Kapasite bozucu ajanlar (BZ,LSD) 6- Kargaşa kontrol ajanları (CN,CS,CR,DM) 7- Bitki öldürücü ajanlar (2,4-d-Kakodilik asit)

SİNİR AJANLARI MARUZİYETİNDE BULGU VE BELİRTİLER: Merkezi sinir sistemini aşırı stimule etmesi sonucu belirtiler ortaya çıkar. Muskarinik ve nikotinik etkileri sonucu: -göz bebeklerinde küçülme, -bronş salgılarında artma, -kusma, -ishal, -aşırı terleme, -ağızda sulanma, -nöbet geçirme görülebilir, -yüksek dozda etkisi hemen çıkar ve öldürücülüğü yüksektir.

Hastalara acil müdahale edilmezse dakikalar içinde ölüm gerçekleşebilir. Sinir gazlarına bağlı ölüm, solunum kasları felci, bronkospazm ve bronşial sekresyonlar nedeni ile oluşabilir.

TEDAVİ: Sinir gazına maruz kalmış kişide tedavi yaklaşımı belli basamakları içerir: -Dekontaminasyon -Ventilasyon desteği -Antidot tedavisi -Destek tedavisi

Dekontaminasyonun önemi kadar, yaralıya yapılacak olan acil solunum desteği de büyük önem taşır. Şiddetli maruziyette 0.5-3 saat kadar ventilasyon desteği gerekebilir.

Acil medikal destek ile beraber öncelikle kazazedeyi kontamine bölgeden hızla uzaklaştırıp dekontaminasyon işlemine tabi tutmak çok önemlidir. Şuuru tamamen kapalı hastaya resüsitasyon uygulanmalı ve O2 ile ventilasyon desteği verilmelidir.

ANTİDOT: 1. Atropin sülfat: (2-8 mg IM-IV) yapılır, amaç periferik muskarinik reseptörlere birikmiş Ach’nin etkisini azaltmaktır. 2. Pralidoksim klorid: 14-28 mg/kg IV (100-500 ml SF içinde 15-30dk süreyle verilir). Pralidoksim sinir ajanına bağlanarak Ach esterazı reaktive eder. 3. Diazem : 10 mg gerektiğinde IM-IV yapılır. Konvulsyon durumunda beyin hasarını azaltır.

VEZİKAN (YAKICI ) AJANLAR Kükürtlü Mustard, Azotlu Mustard, Lewisit başlıca kullanılmış ajanlardır. Soğuk iklimde uzun etkilidirler. Hardal turp ve sarımsak benzeri keskin koku verir. Hücre DNA’sı ve protein yapısını bozarak etkisini gösterir.

2- Su toplanması (Blister) BELİRTİ VE BULGULAR: 1- Ciltte kızarıklık (Eritem) 2- Su toplanması (Blister) Özellikle kolun fleksör bölgelerinde ve dizde arka kısımda sık rastlanır. 3- Göz, deri ve solunum yollarında hasar 4- Lökosit, eritrosit ve trombosit sayısında azalma 5- Enfeksiyona eğilim ve sepsis oluşabilir.

Mustartın antidotu yoktur. TEDAVİ: Mustartın antidotu yoktur. Yapılacak başlıca işlem 2 dakika gibi kısa bir sürede dekontaminasyondur. Yanık tedavisi ve bakımı yapılmalıdır. Gözler bol su ile temizlemedir. Solunum desteği gerekebilir.

Lewisit başka bir vesikan ajandır. Saf halde renksiz, kokusuz ve yağsız bir sıvıdır. Semptomları hardal gazı gibidir. Tedavi için antidot BAL (Dimerkaprol) IM veya lokal göz merhemi uygulanır.

AKCİĞER İRRİTANLARI I.Dünya savaşında gaza bağlı ölümlerin %90 ‘nından sorumlu olan bu tür ajanlar sinir gazlarından sonra pek üretilmemiştir. Fosgen, Klor, Klorpikrin en sık kullanılmış olanlardır. Etkileri geç ortaya çıkar ( en az 4 saat). Terminal bronşioller ve alveoler memranda yapısal bütünlük bozulur ve pulmuner ödem tablosu gelişebilir.

BELİRTİ VE BULGULAR: İlk etkilenen organlar gözler ve solunum sistemidir. Göz yaşarması, boğaz ağrısı ve boğulma hissi gelişir. Bulantı, kusma, baş ağrısı görülür. Dispne, bronkospazm, masif pulmuner ödem (yüksek dozda) hemen gelişir.

Tedavi: Antidotu yoktur. Hasta sedatize edilir. Aerosol veya steroid verilebilir. Solunum desteği sağlanır ve akciğer fibrosisi gelişimi açısından takip edilir. Kardiak ve respiratuar stimulanlar kullanılmamalı ve expektoran verilmemelidir.

Etkisi hemen ortaya çıkar, öldürücülüğü oldukça yüksektir. SİSTEMİK ZEHİRLER ( KAN AJANLARI) Hidrosiyanik asit, siyanojen klorid renksiz, çok uçucu, suda çözünür, kuvvetli oksidan maddelerle hızla okside olabilen bir silahtır. Etkisi hemen ortaya çıkar, öldürücülüğü oldukça yüksektir. Sitokrom oksidaz (a3) ile kompleks oluşturarak O2’nin kullanımını engeller.

Belirti ve bulgular: Baş dönmesi, bulantı, kusma, halsizlik ve şuur kaybı. Yüksek dozda birkaç saniyede konvülziyon 1-2 dakikada solunum ve kardiak arrest gelişir. Oral zehirlenmede, etkilerin ortaya çıkması daha yavaştır.

Tedavi: Derhal %100 O2 verilir, antidot tedavisi uygulanır. Sağ kalan bilinçsiz, apneli, ve konvulziyon halindeki hastaya Amil Nitrit + Sodyum Nitrit + Sodyum Tiyosulfat antidotu kullanılır.

KİŞİSEL TEDAVİ: CBRN atağına maruz kalan kişinin kendisi veya sağlık personeli ile yapılan ilk müdahalesidir. Özellikle sinir ajanlarına maruz kalındığında kendi kendine tedavi hayat kurtarıcıdır. (otoenjeksiyon ve hızlı dekontaminasyon).

TEMEL PRENSİPLER Yaralıya tam bir tıbbi müdahale yapılabilmesi için tamamen kimyasaldan arınmış olmalıdır, Yaralılar, arındırıldıktan sonra ılık alandan tedavi alanına ( soğuk alana ) alınır, Sağlık ekibi, arındırılmamış hastalar nedeniyle risk altındadır, Arındırılmamış hasta hastaneye alınmaz, Personel ve ekipman son aşamada arındırılır.

- CBRN koruması sağlayan elbise, maske ve kalın kauçuk eldiven ile hastaya müdahale edilir. -Ağızdan ağıza resüsitasyon yapılmaz!.. -Hastanın salya, gastrik içerik vb. materyaline doğrudan temas edilmez. -CBRN saldırılarında yaralıya yapılacak ilk işlem elbiselerinin çıkarılmasıdır!..

TEDAVİ VE TRİAJ ÇALIŞMALARI Sağlık ekiplerince organize edilir, Arındırılmış hastaya ileri yaşam desteği sağlanır, Gerekli serum, ilaç, antidot ve küçük tıbbi müdahaleler yapılır, Yaralılar triaja göre, önceden belirlenmiş hastanelere gönderilir, Rahatsızlanan kurtarma personeli için özel bir ekip hazır bekletilir.

KBRN RİSK ORTAMINDA TRİAJ Kimyasal Silahlara maruz kalma sonucu ortaya çıkan kitlesel yaralanmalarda, yaralıları tedavi önceliğine göre sınıflamak çok önemlidir. TRİAJ ( sınıflandırma ) olarak adlandırılan bu işlemde bir çok kriter göz önüne alınarak değerlendirme yapılmalıdır. Bu işlem ile mortalite ve morbiditeyi en aza indirmek mümkündür.

KİS yaralıları için triaj 4 kategoriye ayrılarak gerçekleştirilmelidir: Derhal ilk yardım ve tedavi gerektiren yaşam şansı yüksek olan yaralı grubu, Müdahale ve tedavide bekletilmesi uygun olan yaralılar, Minimal tedavi gerektiren yaralı grubu, Tedavisi için uzun bir zamana ve uzman personele ihtiyaç duyulan ve yaşama şansı zayıf olan grup.

DERHAL İLKYARDIM VE TEDAVİ GEREKENLER Mobil Acil Tedavi Ünitesinde müdahale edilmesi gereken, Tıbbi tedavi ile kurtarılması mümkün olan gruptur: Örnekler: Konuşabilen ama yürüyemeyen (dispne, fasikülasyonları olan), Solunum sistemi, GIS, kas-iskelet sistemi gibi sistemlerden iki veya daha fazlasında fonksiyon bozukluğu olan, Konuşamayan (bilinç kaybı), yürüyemeyen ama dolaşım sistemi normal olan, Şuuru kapalı veya konvülsiyonları, apnesi olan yaralılar/temaslılardır.

MÜDAHALE VE TEDAVİDE BEKLETİLMESİ UYGUN OLANLAR Uzun süreli hastane ve yoğun bakıma ihtiyacı olan, Majör cerrahi girişimlere gerek duyulan gruptur. Örnekler: Solunum sisteminde hasarı olanlar, Antidot uygulananlar, Etkilenme sonrası 15 dakika geçmiş yaralılar Cilt hasarı vücut yüzey alanını > %5,<%50 arasında olanlar, Göz hasarı olanlar (> 6 saat)

MİNİMAL TEDAVİ GEREKTİREN GRUP Kısa sürede sağlığına kavuşabilecek olan, tedaviye gerek görülmeyen gruptur. Örnekler: Yürüyebilen, konuşabilen, Kendi kendine ilk yardım uygulaması yapabilen, Cilt hasarı <%5 veya minör göz hasarı olanlar, Minör üst solunum yolu hasarı olanlar bu gruptandır.

Hayatta kalma şansı zor olan, TEDAVİSİ İÇİN UZUN BİR ZAMANA VE UZMAN PERSONELE İHTİYAÇ DUYULAN VE YAŞAMA ŞANSI ZAYIF OLAN GRUP Hayatta kalma şansı zor olan, Acil tedavi ünitelerinin kapasitesini aşan durumlardır: Örnek: Konuşamayan, Dolaşım bozukluğu olan, Vücut yüzey alanının % 50’den fazlası etkilenmiş olan, Şiddetli hava yolu hasarı olan, (maruz kalma sonrası < 6 saat geçmiş olanlar).

Genellikle en çok dikkate alınması gereken “TRİAJ KRİTERLERİ” şunlardır: Yaralının; Solunum durumu ( Respiratory Status ), Nörolojik durumu ( Mental Status ), Yaralının perfüzyon durumudur (Circulation Status).

1. SOLUNUM DURUMU RESPİRASYON > 30 / dk DERHAL MÜDAHALE SONRAKİ AŞAMAYA GEÇİŞ DERHAL MÜDAHALE RESPİRASYON YOK RESPİRASYON NORMAL MORG

MENTAL DURUMDA DEĞİŞME 2. NÖROLOJİK DURUM BİLİNÇ KAYBI NORMAL MENTAL DURUM DERHAL MÜDAHALE SONRAKİ AŞAMAYA GEÇİŞ MENTAL DURUMDA DEĞİŞME

SİYANOZ VAR, RADYAL NABIZ YOK KAPİLLER DOLUM < 2sn DERHAL MÜDAHALE SONRAKİ AŞAMAYA GEÇİŞ 3. DOLAŞIM DURUMU KAPİLLER DOLUM > 2sn Triaj sürekli bir değerlendirme olup; yaralılarla ilk temas anında sıcak alanda, dekontaminasyon öncesi, nakil öncesi ve ilkyardım ünitesine girişte yapılmalıdır.

TRİAJ HANGİ NOKTALARDA YAPILMALIDIR? Sıcak Alanda yaralılar/temaslılar ilk görüldüğünde, Ilık Alanda arındırma ünitesine girmeden, Soğuk Alanda sağlık ekiplerinin ilk temasında, Mobil Acil Müdahale Ünitesine nakil öncesi,

Mobil Acil Müdahale Ünitesinde ve hasta-yaralı istasyonunda, Hastane Acil girişinde, Hastaneye kabul esnasında, Resüsitasyon ve ileri tetkik ve tedavi aşamasında, Yapılacaksa cerrahi girişim öncesi triaj yapılmalıdır.

KBRN RİSK ORTAMINDA YARALI TRANSERİ Sağlık ekiplerince, yaralılar AFAD Dekontaminasyon Ünitesinde arındırıldıktan sonra ılık alanın hemen yanında konuşlanan ve uygun şekilde iç izolasyonu yapılan ambulans veya açık kasa araçlarla, öncelikle soğuk alanda konuşlanan Mobil Acil Müdahale Ünitesine triaj renklerine göre getirilirler, Mobil Acil Müdahale Ünitesinde ilk müdahaleleri yapılanlardan hastanede tedavi edilmesi gerekenler ise, yine aynı donanıma sahip araçlar ve ekiplerle hastane acil ünitesine triaj renklerine göre transfer edilirler,

Hangi hastanın hangi hastaneye götürüleceği planlanmalıdır (Yoğun Bakım, Yanık Ünitesi gibi). Hastaneler hastaları bekler durumda olmalıdır, Yaralı doğrudan, hiçbir dekontaminasyon işlemi yapılmaksızın soğuk alandaki Mobil Acil Müdahale Ünitesine veya hastaneye getirilmez, Aksi takdirde, kontaminasyonun devamı nedeniyle hayatının kurtarılması şansı yolda yitirilebilir, Hasta taşıma araçları işlem bitince arındırılmalıdır.