İshalli Hastaya Mikrobiyolojik Yaklaşım Prof Dr Nedim Sultan G.Ü.Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD

İshal Dünyada her yıl 3-5 milyon insanın ölümüne neden oluyor. Beş yaş altı ölümlerin % 25’ine neden oluyor. Ülkemizde görülen çocuk ölümlerinin nedeni olarak ikinci sırada yer alıyor.

İshal (Gastroenterit) İshal çoğunlukla kendini sınırlayan hafif seyirli bir şekilde ortaya çıkar. Aşırı su kaybı, kanlı mukuslu dışkı, 38 derece üstündeki ateş ve günde 6 kezden fazla dışkılama ve 48 saatten fazla sürmesi önem taşır. Elli yaş üstündekilerde şiddetli karın ağrısı olması, 70 yaşın üstünde olanlarda ve immun sistem yetmezliği olanlarda görülen ishal tehlikelidir. Mikrobiyolojik inceleme ile olası etkenin belirlenmesi gereksiz antibiyotik tedavisine karşı korur ve epidemiyolojik veriler sağlar. İshallerin % 80’ine viruslar neden olmaktadır. Arsenik, civa ve deterjen etkisiyle oluşan kimyasal ishallerde seyrekte olsa görülebilmektedir.

Hastada antibiyotik kullanımı, seyahat öyküsü, ishal süresi, kilo kaybı, beslenme alışkanlıkları, ishale neden olabilecek ilaç alımı,ailede başka ishalli olup olmadığı, neler yendiği ve inkübasyon süresinin bilinmesi tanıya yardımcı olur. İshal 10 günden daha fazla sürmüşse akla parazitoz gelmelidir. İshal ince, kalın yada her iki barsakla ilişkili olabilir. Bol miktarda, sulu sık olmayan ve gece artan ishal ince barsakla ilişkilidir. Şişkinlik, gaz ve periumblikal ağrı olabilir. Az az ve sık dışkılama kalın barsak tipinde görülür. Ikınma ve idrara sıkışma görülebilir. Enterokolitte ince ve kalın barsak birlikte etkilenmiştir.

İshalde hematolojik, biyokimyasal testler, basit mikroskopik incelemeler ve kültür yapılmalıdır. Serolojik tanı, toksin araştırılması ve PCR gibi testler ileri tetkiklerde kullanılır. Tam gelişmiş bir laboratuvarda bile etken %30-50 olasılıkla saptanabilir.

Gıda Zehirlenmeleri Bakteri toksinleri ile oluşanlar: S.aureus (A, B, C, D, F enterotoksinleri):Sütlaç, kremalı pasta, dondurma, patates salatası ve kümes hayvanları ürünleri B.cereus (Isıya duyarlı, ısıya dirençli): Pirinç pilavı, makarna, baklagiller, et ve ürünleri Cl.perfringens: Et, kümes hayvanları,konserve, sucuk,pastırma Cl.botulinum: Konserve, sucuk, pastırma

Besin Zehirlenmeleri Enfeksiyonlar: EHEC, ETEC V.Cholerae Salmonella Shigella Aeromonas Yersinia enterocolitica Campylobacter V.parahaemolyticus Viruslar

Akut Gastroenterit Dehitratasyon varsa hemokonsantrasyon, hematokrit ve Hb yüksekliği görülür. Dışkıda lökosit varlığı çeşitli bakterileri düşünmemizi sağlar. HÜS’te periferik kanda parçalanmış eritrositler ve trombositopeni görülür. (EHEC, S.dysanteria 1, Campylobacter)

DIŞKI İNCELEMESİ Taze ya da en geç bir saat içinde incelenmelidir. Dışkı kabı temiz ve sızdırmaz olmalı Rektal sürüntüde kullanılabilir. Cary-Blair ya da Stuart besiyeri (Virus için -20 den daha soğukta tutulmalı)

Dışkı Makroskopisi Bazı parazitler görülebilir. Kırmızı taze kan alt kısım kanamalarını Siyah katran renk üst kısım kanamalarını işaret eder. İrin-kanla karışmış mukus: Basilli dizanteri (bol lokosit, bol hareketsiz basil görülmesi basilli dizanteri işareti), ülseratif kolitis ve nadirde olsa tüberkülozda olur. Çok sulu, pirinç suyu: Kolera, ETEC, B.cereus, C.perfringens, V.parahaemolyticus Salmonelloz: Bezelye çorbası Şigelloz: Domates çorbası EHEC: Lökosit yok yada az vardır, dışkı kanlıdır

Mikroskopik İnceleme Öze ile değişik yerlerinden alınır. SF ile incelenirse lökosit, eritrosit, parazitler görülür. Lökosit varlığı ve önemi: C.jejuni, E.coli, Shigella, Yersinia, ülseratif kolitis, Crohn hastalığı, (C.difficile’de %50) Lökosit yoksa: viral enf.lar, bakteri toksinleri ile olan ishaller (ETEC v.s) Hareket incelemesi: Vibrio, Campylobacter

Gram Boyası İncelemesi Dışkı florasında her morfolojide bakteri bulunur. Anlamı sınırlıdır. Vibrio, martı kanadı, bol stafilokok ve maya yada psödohif görülebilir.

KÜLTÜR Tifo, sistemik enterik enfeksiyonlar, nozokomiyal ishaller ve immun sistemi yetersiz olanlarda kan kültürüde istenmelidir. Kolera’dan şüpheleniliyorsa alkalen peptonlu su yada kurutma kağıdı ile alınıp gönderilir. Dışkı hemen ekilmeli. Buzdolabı ısısında Salmonella, Shigella inhibe olur. Kanlı mukuslu dışkıda Shigella veya Campylobacter ürememişse etken EIEC olabilir. Deniz ürünleri yenmişse V.parahaemolyticus Hastanede 3 günden fazla yatanlarda Cl.difficile Sulu dışkı var ve lökosit yoksa EPEC, ETEC, EAEC

Besiyerleri Mc Concey,EMB Agar, Endo Agar Selenit F, Tetratiyonatlı buyyon SS Agar, Monsur, TCBS Agar Campy-BAP, Skirrow, Butzzler CIN Agar, CCFA kullanılabilir. Sorbitollü Mc Conccey

İshalde Mikrobiyolojik Tanı Serolojik testler pek kullanılmaz. Gruber Widal salmonelloz tanısı için Rotavirus ve Norovirus için lateks aglütinasyonu yada Enzim İmmunoassay kullanılır. Cl.difficile A ve B toksini için EIA testi yapılabilir. Moleküler Testler: ETEC,EIEC,EAEC,Campylobacter, Vibrio, Cl.difficile, Yersinia, Rota, Adeno, Norwalk, Noro viruslar