H. Ü. T. F. İç Hastalıkları Hematoloji Ünitesi Bacakta Şişlik ve Ağrı Doç. Dr. Yahya Büyükaşık H. Ü. T. F. İç Hastalıkları Hematoloji Ünitesi

24 yaşında bayan 12 saatlik bir otobüs seyahatinden sonraki gün sağ bacakta yaygın şişlik ve ağrı yakınmalarıyla uyanmış. Şimdi bu yakınmalarla acil servise başvuruyor. Fizik inceleme’de tüm bacakta bariz ödem ve ısı artışı var. Morluk ya da solukluk yok. Ayak ekstansiyon konumuna getirildiğinde ya da baldır palpe edildiğinde bacak ağrısı mevcut. Akciğerde dinleme bulguları ya da variköz venler izlenmiyor. Ön Tanınız Nedir ? Sorgulamada Hangi Hususları Öğrenmek İstersiniz ? Ön Tanı ve Sorgulama

Test Listesi Hastada derin ven trombozu (DVT) olabileceği düşünüldü. DVT şüphesinde düşünülmesi gereken alternatif tanılar Sorgulamada Ne Öğrenmek İstersiniz ? İlaç Öyküsü Aile Öyküsü Ek Sağlık Sorunları Ateş, Eklem Ağrıları, Döküntü Barsak Alışkanlığında Değişme, Vücutta Kitle, Kilo Kaybı, Karın Ağrısı, Anormal Kanama, Gaita’da Siyahlaşma Öyküsü Gebelik ve Doğum Öyküleri Test Listesi

Kas yırtığı, hematom, travma 65 (18) Alternatif Tanı Sayı (%) Erizipel, sellülit 89 (24) Kas yırtığı, hematom, travma 65 (18) Baker kisti 31 (9) Yüzeyel tromboflebit 30 (8) Post-trombotik sendrom 22 (6) Lenfödem, lenfanjit 10 (3) Kalp yetmezliğine bağlı ödem 9 (2) Malin hastalık nedeniyle eksternal kompresyon 1 (1) Diğer (gut, varisler, artrit, arteriyel tromboz) 53 (15) Belirtilmeyen 51 (14) Total* 361 (100) Tablo. 811 vakalık bir DVT serisinde en az DVT kadar muhtemel olduğu düşünülen 361 alternatif tanı

Herhangi bir ilaç kullanmıyor. Doğum kontrol hapı kullanımı özellikle sorulmalıdır. Çünkü, bu ilaçlar hasta tarafından ilaç olarak değerlendirilmeyebilir. Bu preparatlar venöz tromboembolizm (VTE) riskini yaklaşık 4 kat artırırlar Östrojen içerikleri düşük olan yeni jenerasyon oral kontraseptifler de VTE riski taşırlar. Oral kontraseptiflerin hiperkoagülabiliteye yol açmaları muhtemelen protein S üretimini azaltarak C-S antikoagülan sisteminin işleyişini bozmalarına bağlıdır. SORGU LİSTESİ

ANİMASYON için SLAYDIN ÜZERİNE TIKLAYINIZ VENÖZ SİSTEMDE HERHANGİ BİR FİZYOLOJİK İHTİYAÇ OLMADIĞI HALDE PIHTI OLUŞMASINA “VENÖZ TROMBOZ” ADI VERİLMEKTEDİR. OLUŞAN TROMBÜS LOKAL SEMPTOMLARA YOL AÇABİLDİĞİ GİBİ, ...KAN DOLAŞIMININ ETKİSİYLE KOPARAK KAN DOLAŞIMINA KATILABİLİR.

... VE SAĞ KALP ÜZERİNDEN PULMONER ARTERİYEL SİSTEME GEÇEREK DAMAR TIKANMASINA ve BUNA BAĞLI OLARAK AKCİĞER İNFARKTINA NEDEN OLABİLİR.

ANİMASYON için SLAYDIN ÜZERİNE TIKLAYINIZ PTE ve DVT aynı hastalığın değişik klinik yansımalarıdır. Bu hastalık “venöz tromboembolizm” olarak adlandırılabilir.... Pulmoner tromboembolisi (PTE) olan hastaların en az % 70 kadarında (çoğunlukla asemptomatik olan) alt ekstremite derin ven trombozları saptanabilmektedir... PTE TANILI HASTALARIN EN AZ %70 KADARINDA, ÇOĞUNLUKLA ASEMPTOMATİK OLAN DERİN VEN TROMBOZU SAPTANABİLİR. ÖTE YANDAN, PROKSİMAL YERLEŞİMLİ DERİN VEN TROMBOZU OLAN HASTALARDA (ÖRNEĞİN FEMORAL VEN TROMBOZLU KİŞİLERDE) %10 İHTİMALLE SEMPTOMATİK, %50 İHTİMALLE SESSİZ PULMONER EMBOLİLER BELİRLENEBİLMEKTEDİR. BU YAKIN İLİŞKİLERİNDEN DOLAYI PTE ve DVTunu AYNI HASTALIĞIN DEĞİŞİK KLİNİK YANSIMALARI OLARAK DEĞERLENDİRMEK MÜMKÜNDÜR. BU HASTALIK VENÖZ TROMBOEMBOLİZM OLARAK ADLANDIRILIR. VTE Epidemiyolojisi Proksimal derin ven trombozlu hastalarda (örneğin femoral ven trombozu olanlarda) % 10 ihtimalle semptomatik, % 50 ihtimalle de sessiz pulmoner emboliler belirlenebilir... Sorgu Listesi’ne Dön

AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNÜN YILLIK İNSİDANSI = ~ 200/100 000 VENÖZ TROMBOEMBOLİZMİN YILLIK İNSİDANSI = ~ 100/100 000 HER 100 KİŞİDEN 2-5 KADARI ÖMÜRLERİ BOYUNCA EN AZ BİR KEZ VENÖZ TROMBOEMBOLİ ATAĞI GEÇİRİRLER. VENÖZ TROMBOEMBOLİZMİN YILLIK İNSİDANSI 100 000’de 100 CİVARINDADIR. HER YIL HER 100 000 KİŞİDEN YAKLAŞIK 100 KADARI VENÖZ TROMBOEMBOLİZM ATAĞI GEÇİRİR. BİR ÇALIŞMADA HER 100 KİŞİDEN 2-5 KADARININ HAYATLARI SÜRESİNCE EN EZ BİR KEZ VENÖZ TROMBOEMBOLİZM ATAĞI GEÇİRDİKLERİ RAPOR EDİLMİŞTİR. AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNÜN YILLIK İNSİDANSININ 100 000’de 200 OLDUĞUNU GÖZ ÖNÜNDE BULUNDURURSAK VENÖZ TROMBOEMBOLİZMİN SIKLIĞI KONUSUNDAKİ GÖRÜŞÜMÜZ DAHA İYİ ŞEKİLLENEBİLİR.

VENÖZ TROMBOEMBOLİZMİN İNSİDANSININ SAPTANMASINDAKİ ZORLUKLAR 44 ila 145/100 000 arasında değişik yıllık insidans rakamları rapor edilmiştir. Bu uyumsuz sonuçların muhtemel nedenleri: Tanıdaki zorluklar Otopsi yapılmaması ya da otopside belirlenen vakaların insidans rakamlarına dahil edilmemesi Yalnızca hastanede yatan hastaların incelenmesi Yanlızca yaşlı populasyonun incelenmesi Semptomları olmadığı halde, kalça cerrahisi yapılan hastaların yaklaşık yarısında venografi ile derin ven trombozu saptanabilmektedir: Venöz tromboembolizmin insidansı aslında tahmin edilenden çok daha fazla olabilir mi ?? KONUŞMAMIN BAŞINDA VENÖZ TROMBOEMBOLİZMİN YILLIK İNSİDANSININ 100 000de 100 CİVARINDA OLDUĞUNU BELİRTMİŞTİM. ASLINDA LİTERATÜRDE 100 000de 44 ila 145 ARASINDA ÇOK FARKLI İNSİDANS RAKAMLARI RAPOR EDİLMİŞTİR. BU UYUMSUZ SONUÇLAR OTOPSİ YAPILMAMASI, TANIDAKİ ZORLUKLAR ve YALNIZCA BELİRLİ POPULASYONLARIN İNCELENMESİ ile İZAH EDİLEBİLİR. KALÇA CERRAHİSİ YAPILAN HASTALARIN YAKLAŞIK YARISINDA –SEMPTOMLARI OLMADIĞI HALDE- VENOGRAFİ ile DVT SAPTANABİLMEKTEDİR. MADEM Kİ VTE BAZI HASTA GURUPLARINDA BU DENLİ SIK GELİŞEBİLİYOR ve SEMPTOM VERMEYEBİLİYOR, O HALDE BU HASTALIK ESASINDA BİLİNENDEN ÇOK DAHA SIK ORTAYA ÇIKIYOR OLABİLİR.

VTE için yıllık insidans = 117/100 000 OLMSTED BÖLGESİ EPİDEMİYOLOJİK ÇALIŞMASI (Archives of Internal Medicine 1998;158:585) 100 000 nüfuslu bir bölgede 25 yılı kapsayan (1966-1990) retrospektif bir çalışma VTE için yıllık insidans = 117/100 000 Bu insidans inme insidansına eşittir % 44 PTE, % 42 DVT, % 14 DVT + PTE İnsidans 1966-1980 arası dönemde azalmış, takiben sabit kalmıştır VENÖZ TROMBOEMBOLİZMİN EPİDEMİYOLOJİSİ ile İLGİLİ BELKİ DE EN BAŞARILI ÇALIŞMALARDAN BİRİSİ 1998 YILINDA YAYINLANMIŞTIR. ABD’nde 100 000 NÜFUSLU BİR BÖLGEDE 25 YILLIK BİR SÜREYİ KAPSAYAN BU RETROSPEKTİF ÇALIŞMADA VTE için YILLIK İNSİDANS 100 000de 117 OLARAK BULUNMUŞTUR. BU İNSİDANS İNME İNSİDANSINA EŞİTTİR. HASTALARIN % 44ünde PTE, % 42sinde DVT, %14ünde İSE İKİSİ BİR ARADA SAPTANMIŞTIR. BU ÇALIŞMADA VTE İNSİDANSININ 1966 ile 1980 YILLARI ARASINDA AZALDIĞI; 1980 ile 1990 YILLARI ARASINDA ise SABİT KALDIĞI BELİRLENMİŞTİR.

YILLIK İNSİDANS/100,000 YAŞ GURUBU İNSİDANS, YAŞLANDIKÇA ARTMAKTA ve 80li YAŞLARDA HER YIL için % 1 CİVARINA KADAR YÜKSELMEKTEDİR. RİSK ERKEKLERDE BAYANLARIN 1.2 KATI KADARDIR. GENÇLİK YILLARINDA GEBELİK ve ORAL KONTRASEPTİFLERDEN DOLAYI OLSA GEREK BAYANLAR, YAŞLILARDA ise ERKEKLER DAHA YÜKSEK RİSK ALTINDADIR. YAŞ GURUBU

ANİMASYON için SLAYDIN ÜZERİNE TIKLAYINIZ VENÖZ TROMBOEMBOLİZMİ TAKİBEN SAĞKALIM (Otopsi ile Saptanan Vakalar 0. Günde Ölüm Olarak Değerlendirilmiştir) (Thromb Haemost 2001; 86: 452-63) ANİMASYON için SLAYDIN ÜZERİNE TIKLAYINIZ Yalnızca DVT Bütün VTE Ölümde Rol Oynayan PTE ± DVT Bütün PTE ± DVT PULMONER TROMBOEMBOLİ ÖLÜMCÜL BİR HASTALIKTIR. HASTALARIN % 20 KADARI POSTMORTEM İNCELEMEDE SAPTANABİLMEKTEDİR. GERİYE KALANLARIN YARISI 8 YILLIK SÜRE ZARFINDA PULMONER EMBOLİ ile İLİŞKİLİ NEDENLERDEN DOLAYI ÖLMEKTE; DOLAYISIYLA BİR PTE ATAĞI GEÇİREN HER 100 KİŞİDEN YALNIZCA 40 KADARI 8 YIL SONUNDA SAĞ KALABİLMEKTEDİR.

SORGU LİSTESİ

Dört yaş büyük ablası postpartum dönemda DVT geçirmiş. Aile öyküsü, pozitif olması halinde herediter trombofili şüphesini artırır. SORGU LİSTESİ

= TROMBOFİLİ HEMOSTATİK DENGEYİ BOZUP TROMBOZA YOL AÇABİLEN HASTALIK ya da HALLER BUNU 3 DEĞİŞİK MEKANİZMA YOLU ile YAPARLAR: ENDOTELİ HASARLAYARAK TROMBOZ OLUŞTURAN HASTALIK ya da HALLERE ÖRNEK OLARAK BAZI VASKÜLİTLER, KALÇA CERRAHİSİ (BU SIRADA FEMORAL VEN TRAVMAYA UĞRAYABİLMEKTEDİR) ve HİPERHOMOSİSTEİNEMİ GÖSTERİLEBİLİR. STAZ, VENÖZ TROMBOEMBOLİZM İÇİN EN İYİ BİLİNEN RİSK FAKTÖRLERİNDEN BİRİSİDİR. TÜRBÜLAN KAN AKIMI ve ATEROSKLEROZ VENÖZ DEĞİL ARTERİYEL TROMBOZ İÇİN RİSK OLUŞTURURLAR. KANIN PIHTILAŞMA YETENEĞİNİ ABARTILI BİR ŞEKİLDE ARTIRARAK (Kİ BU DURUMA HİPERKOAGÜLABİLİTE ya da TROMBOFİLİ DE DENİLEBİLİR) TROMBOZ EĞİLİMİ DOĞURAN HASTALIKLAR HEREDİTER ya da EDİNSEL OLABİLİRLER. FAKTÖR V LEIDENden SONRA EN SIK HEREDİTER TROMBOFİLİ NEDENİ PROTROMBİN 20210A MUTASYONUDUR. DOĞAL ANTİKOAGÜLAN SİSTEMİN KOMPONENTLERİ OLAN PROTEİN C, S ya da ATIIIün EKSİKLİKLERİ TROMBOZLU HASTALARDA NADİREN RİSK FAKTÖRÜ OLARAK SAPTANABİLMEKTEDİR. CERRAHİ, AĞIR TRAVMA, KANSER, ANTİFOSFOLİPİD SENDROM, GEBELİK, ORAL KONTRASEPTİF KULLANIMI DEĞİŞİK NEDENLERLE KANIN PIHTILAŞABİLİRLİĞİNİ ARTIRIP TROMBOZ OLUŞMASINA YOL AÇABİLİRLER.

SAĞLIKLI BİREY Pıhtılaşma sistemi Doğal antikoagülanlar Sağlam endotel Normal kan akımı Fibrinoliz ŞEMATİZE ETMEK GEREKİRSE, NORMAL ŞARTLAR ALTINDA HEMOSTATİK DENGE BURADA İZLENDİĞİ GİBİDİR. DIŞ GÖRÜNÜŞÜMÜZÜN FARKLILIĞINA BENZER ŞEKİLDE PIHTILAŞMA SİSTEMİMİZ ile PIHTIYI ENGELLEYİCİ SİSTEMLERİMİZ ARASINDAKİ DENGENİN ŞEKLİ DE FARKLIDIR:

TROMBOFİLİK BİREY Normal Sağlam kan akımı endotel Pıhtılaşma sistemi Doğal antikoagülanlar Fibrinoliz BAZILARIMIZDA DENGE BURADA İZLENDİĞİ ŞEKİLDE KURULMUŞTUR. İŞTE, BU KİŞİLERİN TROMBOZ GEÇİRME EŞİKLERİ DÜŞÜKTÜR. HEMOSTATİK DENGELERİ BURADAKİ GİBİ HASSAS BİR ŞEKİLDE KURULMUŞ OLAN KİŞİLERE BİR ÖRNEK VERMEK İSTİYORUM: NORMAL FAKTÖR V 506. AMİNOASİT KONUMUNDA ARGİNİN BULUNDURUR. ANCAK, ÜLKEMİZDE HER 100 KİŞİNİN 8 KADARINDA BU KONUMDA ARGİNİN DEĞİL, GLUTAMİN BULUNUR. BU POLİMORFİZME FAKTÖR V LEIDEN ADI VERİLMEKTEDİR. FAKTÖR V LEIDEN TAŞIYAN KİŞİLERİN KANLARI DOĞAL ANTİKOAGÜLAN SİSTEMİN İŞLEYİŞİNDEKİ BİR BOZUKLUK NEDENİYLE DAHA KOLAY PIHTILAŞIR. FAKTÖR V LEIDENin SEBEP OLDUĞU BU BOZUK PIHTILAŞMA FENOTİPİNE AKTİVE PROTEİN C REZİSTANSI DENİLİR. AKTİVE PROTEİN C REZİSTANSI OLAN BİR KİŞİNİN HEMOSTATİK DENGESİ BURADA İZLENDİĞİ GİBİDİR. BU KİŞİLER TROMBOZ İÇİN EK BİR RİSK FAKTÖRÜNE MARUZ KALDIKLARINDA –MESELA ...-

VENÖZ TROMBOEMBOLİZM ANİMASYON için SLAYDIN ÜZERİNE TIKLAYINIZ Doğal antikoagülanlar Normal kan akımı Sağlam endotel Fibrinoliz Pıhtılaşma sistemi Gebelik ANİMASYON için SLAYDIN ÜZERİNE TIKLAYINIZ GEBE KALDIKLARINDA DENGE TERSİNE DÖNÜP .... VEN PIHTISI OLUŞABİLMEKTEDİR.

HEREDİTER TROMBOFİLİ KİMDE DÜŞÜNÜLMELİDİR ? Atipik Lokalizasyonda Ven Trombozu Tekrarlayan Ven Trombozu Genç Hastada Ven Trombozu Aile Öyküsünün Pozitif Olması EĞER BİR KİŞİ ATİPİK LOKALİZASYONDA VEN TROMBOZU GEÇİRMİŞSE, TEKRARLAYAN ATAKLAR GEÇİRİYORSA, GENÇ YAŞTA TROMBOZ GEÇİRMİŞSE ya da AİLE ÖYKÜSÜ POZİTİF ise HEREDİTER TROMBOFİLİDEN ŞÜPHE ETMEK GEREKLİDİR. SORGU LİSTESİ

Kanser, antifosfolipid sendrom (AFAS) ve gebelik en sık izlenen edinsel trombofili nedenleridir. VTE nedeniyle başvuran hastalarda kanser ile ilişkili olabilecek yakınmaların ve antifosfolipid sendromla ilişkisi bilinen kollajen doku hastalıklarına ait semptomların sorgulanması gerekir. Özellikle KML dışındaki miyeloproliferatif hastalıklar ve müsin salgılayan adenokarsinomlar (pankreas, AC, mide, vb) VTE riski taşırlar. Nedeni bilinmeyen VTE hastalarının takipte kanser ortaya çıkarabileceği bilinmektedir. Ancak, böyle hastalarda basit tarama testleri dışında kanser açısından detaylı incelenmeler yapılması tavsiye edilmemektedir. Gebelik öyküsü şu nedenlerle önemlidir: Gebelik hiperkoagülabiliteye neden olabildiği gibi, uterus basısına bağlı venöz staz nedeniyle de DVT riskini artırır. Rekürren düşükler AFAS tanı kriterlerindendir. Herediter trombofili nedenleri düşükler ve toksemi ile ilişkili olabilir. SORGU LİSTESİ

İmpedans Pletismografi Venöz USG D-dimer Düzeyi Venografi İmpedans Pletismografi Ek Testler Devam

Sağ popliteal ve femoral venler tromboze. Akım izlenmiyor. Venöz USG DVT tanısında en sık kullanılan yöntemdir. Real time B mod tekniği ile “kompresyon USG” yapılması DVT için en duyarlı ve özgül non-invazif yöntemdir. Semptomatik proksimal ven trombozunda % 98 duyarlılık ve % 98 özgüllüğü vardır. Ancak, kompresyona müsait olmayan pelvik venler ve küçük baldır venlerindeki trombüsleri atlama riski vardır. Bir başka USG yöntemi olan Doppler kompresyona müsait olan venlerde B mod USG’nin duyarlılığını artırmaz. Renkli Doppler kompresyona müsait olmayan pelvik venlerin ve küçük oldukları için değerlendirilmeleri zor olan baldır venlerinin incelenmelerinde faydalıdır. VTE için yüksek klinik olasılığı olan hastalarda USG’nin küçük baldır venlerindeki trombüsleri atlayabileceği düşünülerek 7-10 gün sonra kontrol USG incelemesi yapılmalıdır. Bu süre içerisinde bahsedilen lokalizasyondaki muhtemel bir pıhtı % 20 ihtimalle proksimal venlere doğru uzanacaktır. TEST LİSTESİ

DVT ve PTE’de klinik belirti ve bulgular bu hastalıklara özgü değildir DVT ve PTE’de klinik belirti ve bulgular bu hastalıklara özgü değildir. Tanıda rutin olarak kullanılan testlerin hiçbiri tek başına yeterince duyarlı ya da özgül değildir. Venografi ve pulmoner angiografi altın standartlar olmakla birlikte invazif olmaları ve her yerde yapılamamaları nedeniyle rutin uygulama için uygun değillerdir. Bu gerçeklerden yola çıkılarak DVT ve PTE tanısında elde bulunan testlerin ardışık kullanımına dayanan karar verme algoritmaları geliştirilmiştir. Bu algoritmalarda tetkik isteme ve karar verme eşiği hastadaki VTE klinik olasılığına göre değişmektedir.Düşük klinik olasılığı olan bir hastada D-dimer düzeyinin normal olması VTE olmadığına ve incelemelerin sonlandırılabileceğine karar vermek için yeterlidir. Buna karşılık yüksek klinik olasılığı olan bir hastada invazif olmayan radyolojik ya da sintigrafik incelemelerin normal bulunması bile VTE ihtimalini tümüyle ekarte ettirmemelidir. Ek ve/veya kontrol incelemeler yapılmalıdır. Sık kullanılan bir klinik skorlama yöntemi olan Wells skorlamasını görmek için tıklayınız. DVT ve PTE tanı algoritmaları örnekleri görmek için tıklayınız. TEST LİSTESİ

Şekil. DVT şüphesi olan hastalarda kullanılabilecek bir tanı algoritması. Bu algoritma 5 numaralı kaynaktan alınıp eklemeler yapılmıştır. Çalışmada çok yüksek duyarlılıkta D-dimer testi kullanılmıştır. * Bu hastaların % 2’sinde 3 aylık takipte trombembolizm ortaya çıkmıştır. ** Bu hastaların % 3’ünde 3 aylık takipte trombembolizm ortaya çıkmıştır. # D-dimer testi yapılamıyorsa yüksek sonuç bulunmuş gibi yaklaşılabilir. PTE Tanı Algoritması

 Şekil. PTE şüphesi olan hastalarda kullanılabilecek bir tanı algoritması. * Düşük klinik olasılığı olan hastalarda sağ üstte gösterilen D-dimer süzgeci kullanılabilir. ** Pulmoner anjiografi yerine bazı hastalarda venografi ya da seri USG incelemeleri de uygun olabilir  VP sintigrafisinin üstünlüğü negatif prediktivitesinin yüksek olmasıdır. Ancak, zeminde akciğer sorunu olan hastalarda yalancı pozitiflik riski taşır. BT angiografi ise trombusu direkt olarak gösterdiğinden dolayı pozitif prediktivitesi yüksek olan bir testtir. Ancak subsegmenter pulmoner arter dallarındaki pıhtıları göstermeyebilir. Yani, yalancı negatiflik riski vardır.

Bu hastada venografiye gerek görülmedi. Venografi DVT tanısında altın standart olarak kabul edilir. Kullanımını kısıtlayan başlıca faktörler şunlardır: İnvazif bir yöntemdir. Her merkezde yapılması mümkün değildir. Bazen venler görüntülenemez. Benzer olumsuzluklar PTE tanısında altın standart olarak kabul edilen pulmoner angiografi için de geçerlidir. Üstelik pulmoner angiografi % 1-2 civarında mortalite ve morbidite riski de taşır. Önceden DVT geçirmiş olan kişilerde rekürren akut DVT ile trombüse bağlı kronik değişiklikleri venöz USG ile ayırt etmek zor olabilir. Bu hastalarda venografi yapılması düşünülebilir. Bir başka yöntem ise akut DVT atağından 6 ay sonra venöz USG kontrolü yapıp DVT sonrası bazal bulguları ileride rekürrens şüphesinde kıyaslama yapmak üzere kaydetmek olabilir. TEST LİSTESİ

Bu hastada D-dimer düzeyi incelenmedi. VTE için klinik olasılığı düşük olan hastalarda D-dimer “süzgeci” kullanılabilir. Böyle hastalarda D-dimer düzeyinin normal bulunması daha detaylı incelemelere gerek kalmaksızın VTE olasılığını ortadan kaldırır. Bu testin sensitivitesi ve negatif prediktivitesi oldukça yüksektir. Ancak özgüllüğü ve pozitif prediktivitesi düşüktür. Bu hastada öykü ve fizik inceleme DVT tanısını kuvvetle düşündürdüğü için D-dimer incelenmeden venöz USG yapılmasına karar verildi. TEST LİSTESİ

Uygun test değildir. İmpedans pletismografi çoğu merkezde bulunmayan ve venöz USG’ye nazaran doğruluğu daha düşük olan bir yöntemdir. TEST LİSTESİ

Devam Tam Kan Sayımı Homosistein Düzeyi Protein C Düzeyi Faktör VIII Düzeyi Protein S Düzeyi Aktive Protein C Rezistansı Tarama Testi AT-III Düzeyi Protrombin 20210A Mutasyonu PCR Fibrinojen Düzeyi Faktör V Leiden Mutasyonu Antikardiolipin Ig G Sukroz Hemoliz - Asit Ham Lupus Antikoagülanı PNH için Akım Sitometri Antinükleer Antikor Devam

Hb: 12,5 g/dL BK: 7600/micL Tr: 240 000/micL Miyeloproliferatif hastalıklar ve paroksismal noktürnal hemoglobinüri VTE gelişmesine neden olabilen ve kan sayımı sonuçlarından yola çıkılarak tanı konabilen hastalıklardır. Hastanın tam kan sayım sonuçlarının normal olması bu hastalıkların bulunma ihtimalini büyük ölçüde ortadan kaldırır.

Protein C Aktivitesi: % 43 (60-120) Protein C, S, AT-III doğal antikoagülan proteinlerdir. VTE nedeniyle araştırılan hastaların < % 5 kadarında bu proteinlerin konjenital eksiklikleri saptanabilir. Bu proteinler akut tromboz sırasında kullanıma bağlı olarak düşük bulunabilirler. Öte yandan, varfarin’in protein C ve S; heparin’in ise AT-III düzeylerini düşürebildikleri bilinmektedir. Bu nedenlerle doğal antikoagülan proteinlerin düzeylerinin 3-6 aylık antikoagülasyon döneminden sonra ve yaklaşık 15 gündür çalışılacak protein düzeyini etkileyen ilaç kullanmazken incelenmesi daha uygundur. Akut tromboz sırasında düşük bulunan antikoagülan protein düzeylerinin ileride uygun şartlarda tekrar edilmesi gereklidir. Normal bulunan değerler ise söz konusu proteinin eksikliğini ekarte etmek için yeterlidir.

Protein S Aktivitesi: % 85 (60-120) Protein C, S, AT-III doğal antikoagülan proteinlerdir. VTE nedeniyle araştırılan hastaların < % 5 kadarında bu proteinlerin konjenital eksiklikleri saptanabilir. Bu proteinler akut tromboz sırasında kullanıma bağlı olarak düşük bulunabilirler. Öte yandan, varfarin’in protein C ve S; heparin’in ise AT-III düzeylerini düşürebildikleri bilinmektedir. Bu nedenlerle doğal antikoagülan proteinlerin düzeylerinin 3-6 aylık antikoagülasyon döneminden sonra ve yaklaşık 15 gündür çalışılacak protein düzeyini etkileyen ilaç kullanmazken incelenmesi daha uygundur. Akut tromboz sırasında düşük bulunan antikoagülan protein düzeylerinin ileride uygun şartlarda tekrar edilmesi gereklidir. Normal bulunan değerler ise söz konusu proteinin eksikliğini ekarte etmek için yeterlidir.

AT-III Aktivitesi: % 90 (60-120) Protein C, S, AT-III doğal antikoagülan proteinlerdir. VTE nedeniyle araştırılan hastaların < % 5 kadarında bu proteinlerin konjenital eksiklikleri saptanabilir. Bu proteinler akut tromboz sırasında kullanıma bağlı olarak düşük bulunabilirler. Öte yandan, varfarin’in protein C ve S; heparin’in ise AT-III düzeylerini düşürebildikleri bilinmektedir. Bu nedenlerle doğal antikoagülan proteinlerin düzeylerinin 3-6 aylık antikoagülasyon döneminden sonra ve yaklaşık 15 gündür çalışılacak protein düzeyini etkileyen ilaç kullanmazken incelenmesi daha uygundur. Akut tromboz sırasında düşük bulunan antikoagülan protein düzeylerinin ileride uygun şartlarda tekrar edilmesi gereklidir. Normal bulunan değerler ise söz konusu proteinin eksikliğini ekarte etmek için yeterlidir.

APCR değeri: 74 sn (120-250) Aktive protein C rezistansı (APCR) Faktör V Leiden mutasyonu tarama testidir. Testin amacı APC’nin pıhtılaşma zamanını hangi düzeyde uzatabildiğinin incelenmesidir. Bu testin değişik modifikasyonları vardır. Bazılarında sonuç APC içeren test tüpündeki pıhtılaşma zamanının içermeyen tüpteki değere oranı şeklinde ifade edilir. Bazen de direkt olarak APC içeren tüpteki pıhtılaşma sonucu rapor edilir. APCR testlerinin bazıları Faktör V Leiden için oldukça duyarlı tarama testleridir. Bazıları ise protein C-S antikoagülan sistemindeki diğer bozukluklardan da etkilenir. Faktör V Leiden mutasyonu için duyarlı ve özgül olan testler tercih edilmelidir. Hastamızda APCR değerinin düşük olması APC’nin pıhtılaşma zamanını beklenenden daha az uzattığını, dolayısıyla APCR varlığını ifade eder.

Faktör V Leiden mutasyonu: Homozigot Protrombin 20210A mutasyonu: Negatif Faktör V Leiden mutasyonunun beyaz ırktaki prevelansı % 5-10 arasındadır. En sık izlenen herediter trombofili nedenidir. Heterozigotluğu VTE riskini yaklaşık 7 kat, homozigotluğu ise yaklaşık 80 kat artırmaktadır. VTE nedeniyle başvuran hastalarda Faktör V Leiden mutasyonunun prevelansı % 20-60 arasındadır.

NORMAL / NEGATİF

GEREKSİZ TEST

- - Pr S Pr S Aktive Protein C - Protein C 506. aminoasit lokalizasyonunda Arg yerine Gln taşıyan faktör V (Faktör V Leiden) aktive protein C’nin parçalayıcı etkisine karşı 10 kat dayanıklıdır; kolay kolay inhibe olmaz. - - Pr S Pr S AKTİVE PROTEİN C REZİSTANSININ NE ANLAMA GELDİĞİNİ KISACA AÇIKLAMAK İSTİYORUM: DOĞAL ANTİKOAGÜLAN SİSTEM DENİLEN PIHTI ENGELLEYİCİ SİSTEMİN EN ÖNEMLİ PROTEİNİ PROTEİN C’dir. PROTEİN C 5. ve 8. PIHTILAŞMA FAKTÖRLERİNİ PARÇALAYARAK PIHTILAŞMAYI ENGELLEMEYE ÇALIŞIR. FAKTÖR 5in PARÇALANMA NOKTASI 506. AMİNOASİT LOKALİZASYONUDUR. BU KONUMDA GLUTAMİN TAŞIYAN FAKTÖR V (YANİ FAKTÖR V LEIDEN) AKTİVE OLMUŞ PROTEİN C’nin PARÇALAYICI ETKİSİNE YAKLAŞIK 10 KAT DİRENÇLİDİR. BU NEDENLE, BU DURUMA AKTİVE PROTEİN C REZİSTANSI ADI VERİLİR. Aktive Protein C - Protein C ANİMASYON için SLAYDIN ÜZERİNE TIKLAYINIZ

- - Pr S Pr S Aktive Protein C - Protein C 506. aminoasit lokalizasyonunda Arg yerine Gln taşıyan faktör V (Faktör V Leiden) aktive protein C’nin parçalayıcı etkisine karşı 10 kat dayanıklıdır; kolay kolay inhibe olmaz. - - Pr S Pr S AKTİVE PROTEİN C REZİSTANSININ NE ANLAMA GELDİĞİNİ KISACA AÇIKLAMAK İSTİYORUM: DOĞAL ANTİKOAGÜLAN SİSTEM DENİLEN PIHTI ENGELLEYİCİ SİSTEMİN EN ÖNEMLİ PROTEİNİ PROTEİN C’dir. PROTEİN C 5. ve 8. PIHTILAŞMA FAKTÖRLERİNİ PARÇALAYARAK PIHTILAŞMAYI ENGELLEMEYE ÇALIŞIR. FAKTÖR 5in PARÇALANMA NOKTASI 506. AMİNOASİT LOKALİZASYONUDUR. BU KONUMDA GLUTAMİN TAŞIYAN FAKTÖR V (YANİ FAKTÖR V LEIDEN) AKTİVE OLMUŞ PROTEİN C’nin PARÇALAYICI ETKİSİNE YAKLAŞIK 10 KAT DİRENÇLİDİR. BU NEDENLE, BU DURUMA AKTİVE PROTEİN C REZİSTANSI ADI VERİLİR. Aktive Protein C - Protein C ANİMASYON için SLAYDIN ÜZERİNE TIKLAYINIZ

Proksimal Derin Ven Trombozlu Bu Hastada En Uygun Başlangıç Tedavi Seçeneği Hangisidir ? İ. V. Standart Heparin Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin Trombolitik Ajan Varfarin Devam

Tedavide ilk tercih “genellikle” intravenöz heparin infüzyonudur Tedavide ilk tercih “genellikle” intravenöz heparin infüzyonudur. Hedef APTT aralığı testin çalışıldığı laboratuvar ortalamasının 1.5-2.5 katı ya da 0.3-0.7 Anti-Xa/ml aralığına karşılık gelen değerler olarak tanımlanır. Heparin ile aynı anda varfarin de kullanılmaya başlanmalı ve bu iki ilaç 4-5 gün bir arada verilmelidir. VTE için varfarin ile oral antikoagülasyonda hedeflenen INR genellikle 2-3 arasındadır. Altta yatan risk faktörü antifosfolipid sendrom olduğunda daha yoğun bir antikoagülasyonun gerekli olduğu ve hedef INR’nin 2.5-3.5 olması gerektiği ileri sürülmüştür. VTE’nin oral antikoagülan ile tedavisi en az 3-6 ay devam etmelidir. Düşük molekül ağırlıklı heparinlerin (DMAH) VTE tedavi ve proflaksisinde “en az” standart heparin kadar etkili olduğu bilinmektedir. Ayaktan tedavi için DMAHler daha avantajlıdır. DMAHlerin osteoporoz ve heparine bağlı trombositopeni-tromboz yapma riski daha azdır. DMAHler ile kanama riski daha azdır ?? DMAHlerin maliyetleri çok daha yüksektir.

Son yıllarda günde tek ya da iki doz halinde uygulanan düşük molekül ağırlıklı heparinlerin de VTE tedavisinde standart heparine eşit oldukları gösterilmiştir. Bu bulgu özellikle derin ven trombozunun poliklinik şartlarında tedavi edilmesine olanak sağlaması açısından önemlidir. Düşük molekül ağırlıklı heparinlerin diğer avantajları arasında genellikle lab monitörizasyonuna gereksinim duyulmaması, heparine bağlı trombositopeni riskinin az olması ve uzun süreli kullanımda standart heparinden daha az osteoporoz yapmaları da sayılabilir. Buna karşılık standart heparinden çok daha pahalı preparatlar olmaları önemli bir dezavantadır.

VTE’de trombolitik tedavinin yeri çözüme kavuşmamış bir husustur VTE’de trombolitik tedavinin yeri çözüme kavuşmamış bir husustur. Trombolitik ajanlar pıhtının hızlı bir şekilde erimesini sağlarlar. PTE’li hastalarda rekombinant doku plazminojen aktivatörünün (t-PA) sağ ventrikül işlev bozukluğunu düzeltmede heparinden daha üstün olduğu gösterilmiştir. Trombolitik ajan kullanan hastalarda PTE’nin nüks etme riskinin daha düşük olduğu da gösterilmiştir. Trombolitik ajanların başlıca dezavantajları ciddi kanama riskidir. İntrakranial kanama % 1-3 oranında gelişebilmektedir. Fayda-zarar dengesini göz önünde bulundurarak bu tehlikeli, ancak potansiyel olarak yararlı ilaçlar sadece prognozu kötü olan ağır VTE hastalarında (DVT ve PTE için Bkz. yandaki tablo) kullanılmalıdır. Ekstremitede gangren riski Sağ ventrikül disfonksiyonu fizik bulguları   EKG’de sağ ventrikül yüklenme bulguları EKO’da sağ ventriküler dilatasyon ve diskinezi Patent foramen ovale Serbest sağ ventriküler pıhtı Pulmoner arter sistolik basıncı > 50 mmHg Yüksek troponin düzeyi Konjestif kalp yetmezliği Kronik obstrüktif akciğer hastalığı

Varfarin’in direkt olarak başlanması sakıncalıdır. Öncelikle heparinizasyon gereklidir. Direkt olarak varfarin başlandığında paradoksal tromboz riski vardır. Varfarin karaciğerde K vitaminine bağlı olarak üretilen pıhtılaşma faktörleri faktör II, VII, IX ve X ile doğal antikoagülan proteinlerden protein C ve S’nin üretimini bozar. Protein C ve S bu inhibisyona çok duyarlıdır. Henüz klinik antikoagülasyon sağlanmadan evvel doğal antikoagülan protein düzeylerinde azalma olması geçici olarak pıhtılaşma eğilimini artırır. Varfarin VTE idame tedavisinde tercih edilmesi gereken ajandır.

GÖSTERİYİ BİTİR KAYNAKLAR Hastaya 5 gün boyunca İ.V. standart heparin verildi. APTT genellikle terapötik sınırlar içerisindeydi. İlk günden itibaren hastaya INR 2-3 arasında kalacak şekilde varfarin de başlandı. Bacak elevasyonu ve varis çorabı gibi fiziksel önlemler de hastaya tavsiye edildi. Hastanın oral kontraseptif kullanması kesinlikle yasaklandı. Mümkün olduğunca uzun süreli immobilizasyondan kaçınması önerildi. DVT atağından yaklaşık 6 ay sonra varfarin 2 hafta süreyle kesildi. Bu arada hastaya proflaksi dozunda düşük mol ağırlıklı heparin verildi. İki haftanın sonunda bakılan kontrol protein C aktivite düzeyi bu kez normal bulundu. Hastadaki hiperkoagülabilitenin Faktör V Leiden homozigotluğundan kaynaklandığı kabul edildi. Bu hastada oral antikoagülasyona devam etmek gerekir mi ? Süresi nedir ? Bu hasta gebe kalmayı düşündüğünde ne yapılmalıdır ? Öyküdeki 12 saatlik otobüs yolculuğunun DVT patogenezindeki yeri nedir ? Aile taraması yapılmasını önerir misiniz ? GÖSTERİYİ BİTİR KAYNAKLAR

VTE hastalarında antikoagülasyon süresi tartışmalı bir konudur VTE hastalarında antikoagülasyon süresi tartışmalı bir konudur. Antikoagülasyonla ilgili olarak hemfikir olunan bir husus tedavinin en az 3-6 ay sürmesi gerektiğidir. Daha uzun süreli tedavinin kronik, rekürren bir hastalık olan VTE’de nüksleri engelleyebildiği konusunda şüphe yoktur. Ancak, kanama riski ve hastanın hayat kalitesinin azalması uzun süreli proflaktik tedavinin dezavantajlarıdır. Kanama riskini azaltmak üzere 3-6 aylık standart tedaviden sonra düşük yoğunlukta antikoagülasyon ile proflaksiye devam edilmesini sorgulayan çalışmalarda bu yaklaşımın rekürrens riskini azalttığı gösterilmiştir. Ancak, düşük intensitede antikoagülasyonun kanama riskini azalttığı şüphelidir. Tedavi süresine karar verilirken hastanın risk profili göz önünde tutulmalıdır. Bu bayan homozigot Faktör V Leiden hastası olduğu için rekürrens riski yüksektir ve ömür boyu antikoagülasyon önerilmelidir. VTE hastalarında klinik gözlemlere dayanarak geliştirilmiş olan bir etiyoloji araştırma ve tedavi algoritması görmek için tıklayınız

Varfarin gebelik sırasında kesinlikle kullanılmamalıdır Varfarin gebelik sırasında kesinlikle kullanılmamalıdır. Birinci trimesterde kullanıldığında % 25’e ulaşan ihtimalle fetal hasar gelişebilmektedir. Hastanın gebelikten evvel varfarini kesmesi ve düşük molekül ağırlıklı heparine geçilmesi önerilmelidir. Düşük mol ağırlıklı heparinlerle tedavinin lab monitörizasyonu genellikle gerekli değildir. Ancak, gebelik istisnai durumlardan birisini oluşturur. Gebelik sırasında düşük mol ağırlıklı heparin ile terapötik düzeyin sağlanıp sağlanamadığı periyodik Anti-Xa düzey ölçümleri ile takip edilmelidir. Emziren bayanların varfarin kullanılması sakıncalı değildir.

VTE multifaktöriyel bir hastalıktır VTE multifaktöriyel bir hastalıktır. Birden fazla risk faktörü bir araya geldiğinde VTE ortaya çıkma olasılığı aritmetik olarak artmaktadır. Bu sebepten dolayı VTE geçiren hastalar sıklıkla birden fazla herediter ve edinsel risk faktörü taşıyan kişiler olmaktadır. Herediter trombofilisi olan bu hastada uzun süreli otobüs yolculuğuna bağlı venöz staz VTE’ye yol açan iki temel risk faktörünün bir araya gelmesine neden olmuştur. 1 2

Hastada herediter trombofili bulunmasını ve aile öyküsünün pozitif olmasını göz önünde tutarak aile taraması yapılmalıdır. Hiçbir herediter trombofili hastasında trombotik olay geçirmediği sürece antikoagülan tedavi başlama indikasyonu yoktur. Taramanın amacı saptanan yeni vakaları ek risk faktörlerinden korumaktır. Böyle hastalar cerrahi, gebelik, oral kontraseptifler, uzun süre imobilizasyon gibi edinsel risk faktörleri konusunda uyarılmalı ve kaçınılması mümkün olmayan edinsel risk faktörleri varlığında geçici proflaksi uygulanması düşünülmelidir.

GÖSTERİYİ BİTİR KAYNAKLAR Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, et al. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med 1998;158:585 Stein PD, Terrin ML, Hales, et al. Clinical, laboratory, roentgenegraphic, and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease. Chest 1991;100:598 Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, et al. A simple clinical model for the diagnosis of deep-vein thrombosis combined with impedance plethysmography: potential for an improvement in the diagnosis process. Ann Intern Med 1998;243:15 Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the model’s utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000;83:416 Tick LW, Ton E, van Voorthuizen T, et al. Practical diagnostic management of patients with clinically suspected deep vein thrombosis by clinical probability test, compression ultrasonography, and D-dimer test. Am J Med 2002;113:630 Seligsohn U, Lubetsky A. Genetic susceptibility to venous thrombosis. N Engl J Med 2001;344:1222 Kearon C, Gent M, Hirsh J, et al. A comparison of three months of anticoagulation with extended anticoagulation for a first episode of idiopathic venous thromboembolism. N Engl J Med 1999;340:901 Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ, et al. Comparison of low-intensity warfarin therapy with conventional-intensity warfarin therapy for long-term prevention or reccurent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003;349:631 Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E, et al. Long-term, low-intensity warfarin therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003;348:1425 Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: randomized trial assessing right ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet 1993;341:507 Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, et al. Association between thrombolytic treatment and the prognosis of hemodynamically stable patients with major pulmonary embolism. Results of a multicenter registry. Circulation 1997;96:8882 Schweizer J, Kirch W, Koch R, et al. Short- and long-term results after thrombolytic treatment of deep venous thrombosis. J Am Coll Cardiol 2000;36:1336 Sharma GV, Folland ED, McIntyre KM, et al. Long-term benefit of thrombolytic therapy in patients with pulmonary embolism. Vasc Med 2000;5:91 Lacy CF, et al. Drug Information Handbook 7th Edition. APhA 1999-2000 GÖSTERİYİ BİTİR