DİYALİZDE GEBELİK VE CANLI DOĞUM FİGEN GÜL BİRGÜL PALABIYIK BİRGÜL KÜÇÜKAKSOY

GİRİŞ Kronik böbrek yetmezliği nedeniyle diyaliz programında olan hastalarda nadir de olsa gebelik görülebilmektedir. Başarılı gebelikler tarif edilmiş olsa da yüksek komplikasyon oranları ve böbrek yetmezliğinin kötüleşmesi sıktır. (1,3). 1.Sipahi S. , Yaylacı S. ,Genç A. B. , Gündüz M. ,Günaydın M. , Cevrioğlu A. S. , Tamer A. , Son Dönem Böbrek Yetersizliği Nedeniyle Hemodiyaliz Tedavisi Gören Hastada Gebelik : Olgu Sunumu , Türk Nefroloji Diyaliz Ve Transplantasyon Dergisi Sayı 15 , 2012. 3. Seyrek N. , Gebelik Ve Diyaliz Tedavisi , tsn.org.tr/folders/file/gebelik_ve_diyaliz.pdf, Erişim12/01/2014.

GİRİŞ Ana risk faktörleri : Anne yası Böbrek hastalığının tipi Gebelik öncesi diyaliz süresi Diyaliz başlangıçındaki gebelik yaşı Diyaliz tipi Gebelik sırasındaki hemoglobin Kreatinin düzeyleri Tansiyon seyri Diyaliz sıklığıdır (1) 1.Sipahi S. , Yaylacı S. ,Genç A. B. , Gündüz M. ,Günaydın M. , Cevrioğlu A. S. , Tamer A. , Son Dönem Böbrek Yetersizliği Nedeniyle Hemodiyaliz Tedavisi Gören Hastada Gebelik : Olgu Sunumu , Türk Nefroloji Diyaliz Ve Transplantasyon Dergisi Sayı 15 , 2012.

GİRİŞ Son yıllarda diyaliz yöntemlerindeki gelişmeler, hasta takibindeki iyileşmeler ve multidisipliner hasta yaklaşımları nedeniyle diyaliz hasta grubunda da fertilizasyon olasılığı ve gebelik sonrası canlı doğum oranlarında artışlar olmuştur (1). 1.Sipahi S. , Yaylacı S. ,Genç A. B. , Gündüz M. ,Günaydın M. , Cevrioğlu A. S. , Tamer A. , Son Dönem Böbrek Yetersizliği Nedeniyle Hemodiyaliz Tedavisi Gören Hastada Gebelik : Olgu Sunumu , Türk Nefroloji Diyaliz Ve Transplantasyon Dergisi Sayı 15 , 2012.

DİYALİZ TEDAVİSİNDE GEBELİK VE DOĞUM : Kronik diyaliz tedavisi alan kadınlarda genellikle menstrual sikluslar ovulasyonsuzdur (anovulatuar). Oluşan gebeliklerin çoğu ise erken dönem düşükle sonuçlandığı için gerçek insidans bilinmemektedir. Kronik diyaliz tedavisi uygulanan kadınlarda gebelik %1-7 oranında bildirilmiştir. Gebeliklerin %30-50’sinde canlı doğum gerçekleşmektedir.(2) 2. Utaş C. , Diyaliz Hastasında Gebelik , www.turkhipertansiyon.org/kongre2009/pdf/14_mayıs/cengiz_utaş.pdf , Erişim 12/01/2014

GEBELİK KOMPLİKASYONLARI Polihidroamnios Erken eylem Preeklemsi İntra uterin büyüme geriliği Maternal hipertansiyon Kronik fetal hipoksi Ablatio plasenta Serebro vasküler olaylar (2,4) 2. Utaş C. , Diyaliz Hastasında Gebelik , www.turkhipertansiyon.org/kongre2009/pdf/14_mayıs/cengiz_utaş.pdf , Erişim 12/01/2014 4.Ersoy F. F. , Gebelik Ve Böbrek , www.tihudum.org/tihud_content/uploods/ossets/5.38pdf, Erişim 12/01//2014.

KLİNİK TABLO N. O. İsimli hasta 34 yaşında, ev hanımı, 6 yıldır hemodiyaliz tedavisi alıyor. Şikayeti : Kasık ağrısı, bebek hareketlerinde azalma ve kötü obstetrik öykü nedeniyle endişe.

KLİNİK TABLO HİKAYE Hastanın ilk gebeliğinin 7. ayında kontrol altına alınamayan hipertansiyon sebebi ile fetüs ölmüş (IUMF), canlı doğum gerçekleşmemiştir. Doğumdan 4 ay sonra kronik böbrek yetmezliği tanısı konan hasta hemodiyaliz tedavisine başlamıştır.

HİKAYE Diyaliz tedavisine başlandıktan 7 ay sonra (2008 yılında) tekrar hamilelik oluşmuş. 2008 yılında 6 aylık gebe iken abortus gerçekleşmiş. 2011 yılında 3. kez gebe olan hastaya servikal yetmezlik tanısı konarak gebeliğinin 5. ayında cerclaj uygulaması yapılmış. Sonrasında kanamayla beraber abortus meydana gelmiş.

HİKAYE Hemodiyaliz tedavisinin 6. yılında 4. gebeliğinin 25. haftasında ağrılı kontraksiyon nedeniyle bulunduğu ilde hospitalize edilen hasta daha sıkı takip yapılması amacı ile İstanbul Memorial Hizmet Hastanesine başvurmuş. Hasta erken doğum tehdidi, yüksek riskli gebelik takibi, yoğun anksiyete ve kötü obstetrik öykü nedeniyle kesin yatak istirahati gerekli görülerek hospitalize edilmiştir. Hasta eş zamanlı olarak merkezimizde hemodiyaliz tedavisine başlamıştır.

HİKAYE  

HEMODİYALİZ ÖYKÜSÜ Haftada 5 gün 4 saat hemodiyaliz tedavisine alınan hastaya 1.4 m2 polisülfan, low flux diyalizör kullanıldı. Kan akım hızı ortalama 300ml/dk düzeyinde tutuldu. Antikoagülasyon 3000ü standart heparin ile sağlandı. Diyaliz seansları sırasında 30 dakika ara ile vital bulguları kontrol edildi. Tansiyon takiplerinde artış gözlenmedi ve antihipertansif ilaç ihtiyacı doğmadı.

HEMODİYALİZ ÖYKÜSÜ Hastaya diyaliz seanslarında ortalama 2000 - 3000 ml ultrafitrasyon yapıldı. Gebeliğinin 27. haftasında yapılan kan şekeri takipleri sonrasında “gestasyonel diyabet” tanısı konan hastaya insülin tedavisi başlandı. Diyalizde insüline ihtiyaç duyulmayan hastaya hastanede yattığı süre boyunca kan şekeri takipleri yapılarak insülin dozu ayarlanmış.

HEMODİYALİZ ÖYKÜSÜ Hemodiyalizde Kullanılan Hemodiyalizat İçeriği : Bikarbonat : 32mmol Potasyum : 2 mmol Sodyum : 138 mmol Kalsiyum : 1.5 mmol Glikoz : 1/gr/lt

HEMODİYALİZ ÖYKÜSÜ Metabolik değerleri ve hemoglobin değerleri 11-12 g/dl arasında olacak şekilde Epo ve demir replasman tedavisi paranteral ( 200 mg/hf ) olarak uygulandı. Tedaviye rağmen olgumuzda 26. hafta 2 ünite ES transfüzyon ihtiyacı oldu. Hastanın beslenmesinde proteinden zengin gıdalar tercih etmesi önerildi. Laboratuvar bulgularının takibi haftalık olarak yapıldı.

LABORATUVAR BULGULARI TARİH TOTAL PROTEİN ALBUMİN HEMOGLOBİN HEMATOKRİT 02.11.13 5.6 3.6 8,1 25.1 9.11.13 3.5 7.9 24.8 16.11.13 5.8 10.8 32.9 23.11.13 30.11.13 9.0 27.7 07.12.13 11.5 34.6 14.12.13 5.4 21.12.13 5.3 28.12.13 9.9 30.3 04.01.14 5.9 4.1 9.2 28.3

LABORATUVAR BULGULARI TARİH SODYUM POTASYUM KALSİYUM BUN KREATİNİN 02.11.13 134 3.9 9.5 38 6.9 9.11.13 129 4.9 9.6 71 7.2 16.11.13 4.2 52 7.4 23.11.13 133 9.4 45 6.8 30.11.13 56 6.5 07.12.13 6.3 14.12.13 5.2 55 7.3 21.12.13 8.8 46 7.0 28.12.13 04.01.14 140 4.6 8.1 87 10.9

LABORATUVAR BULGULARI Hastanın fosfor değeri aylık olarak kontrol edilmiştir. Fosfor değeri ; 4.5 mg/dl’ yi geçmemiştir. Ferritin ve ürik asit değerleri 3 ayda bir bakılmıştır. Ferritin : 624 ng/ml Ürik asit : 6.3mg/dl ve 7.4 mg/dl olarak bulunmuştur.

HEMODİYALİZ TEDAVİSİ 2. Vitamin B12 (IV) 1/30 3. IV Demir 2/7 4. Epo 5000Ü 2/7 5. Ca asetat tablet 3x2

HEMODİYALİZDE KARŞILAŞILAN SORUNLAR 1. Hipotansiyon 2. Bulantı – Kusma 3. Sıvı alımına uyumsuzluk İnterdiyalitik sıvı alımına uyumsuzluğu olan hastanın hemodiyaliz seansları sırasında hipotansiyon atakları , buna bağlı olarak bulantı kusmaları oldu.

HEMODİYALİZDE KARŞILAŞILAN SORUNLAR 4. Nefes darlığı : Gebeliğinin 27. haftasında sıvı alımına uyumsuzluğu nedeniyle nefes darlığı oluşan hastaya izole UF yapıldı. İzole UF ile 2000cc sıvı çekilerek hastanın rahatlaması sağlandı. Kuru kilosu ayarlandı.

HEMODİYALİZDE KARŞILAŞILAN SORUNLAR 5. Çocuğunu kaybetme korkusuna bağlı anksiyete : Daha önceki abortuslarından dolayı yoğun endişe ve korku yaşayan hasta gebeliğinin son 2 haftası diyaliz seanslarında çocuk kalp sesleri için NST ye bağlandı. Nabız ve tansiyon takibi için monitörize edildi. Kadın doğum uzmanıyla işbirliği içerisinde takip ve tedavileri yapıldı.

HEMODİYALİZDE KARŞILAŞILAN SORUNLAR Hastanın merkezimize geldiği günden doğumuna kadar olan tedavi süreci Nefroloji ve Kadın Doğum uzmanının işbirliğinde gerçekleştirilmiştir. Hastaya yaşadığı sıkıntılardan dolayı çeşitli konsültasyonlar istenmiş, yapılan konsültasyonlarda önemli bir bulguya rastlanmamıştır. Gebeliği boyunca yaşadığı stres nedeniyle psikiyatriye yönlendirilen hastaya “bebeğini kaybetme korkusu ve anksiyete bozukluğu” tanısı konuldu.

SONUÇ Daha önce 3 gebelik geçirmiş olmasına rağmen canlı doğum gerçekleştiremeyen ve bundan dolayı psikiyatrik problemler yaşayan hasta, yapılan tetkik ve tedavilerle, haftada 5 gün diyaliz tedavisi uygulanarak gebeliğin 30. haftasında 1400 gr ağırlığında, sağlıklı bir erkek bebek dünyaya getirdi. Türk Böbrek Vakfı Ahmet Ermiş diyaliz merkezinde 25 yıldır hemodiyaliz tedavisi yapılmakta olup, ilk defa bir gebelik hemodiyaliz takibi yapılarak canlı doğum ile sonuçlanmıştır.

KAYNAKLAR 1.Sipahi S. , Yaylacı S. ,Genç A. B. , Gündüz M. ,Günaydın M. , Cevrioğlu A. S. , Tamer A. , Son Dönem Böbrek Yetersizliği Nedeniyle Hemodiyaliz Tedavisi Gören Hastada Gebelik : Olgu Sunumu , Türk Nefroloji Diyaliz Ve Transplantasyon Dergisi Sayı 15 , 2012. 2. Utaş C. , Diyaliz Hastasında Gebelik , www.turkhipertansiyon.org/kongre2009/pdf/14_mayıs/cengiz_utaş.pdf , Erişim 12/01/2014 3. Seyrek N. , Gebelik Ve Diyaliz Tedavisi , tsn.org.tr/folders/file/gebelik_ve_diyaliz.pdf, Erişim12/01/2014. 4.Ersoy F. F. , Gebelik Ve Böbrek , www.tihudum.org/tihud_content/uploods/ossets/5.38pdf, Erişim 12/01//2014.

DİYALİZÖR SEÇİMİNİ NASIL YAPTINIZ?   CEVAP: Öncelikle daha önce diyalizde gebelik takibi yapan araştırmaları inceledik.Bu çalışmalar bize yol gösterici oldu.Hastamızı haftada 5 gün diyalize aldığımız için kullandığımız diyalizörün bizim için yeterli diyalizi sağladığını testlerle ortaya koyduk. DİYALİZ HASTASI İÇİN GEBELİK TEHLİKELİ DEĞİL Mİ? CEVAP: Elbette riskli ama giderek diyalizdeki genç nüfusun artması nedeniyle anne olmak büyük bir arzu haline geliyor.Diyaliz ekibi olarak anne olmak isteyen hastalarımıza, gebeliğin riskleri detaylı bir şekilde anlatılarak son karar onlara bırakılıyor. DİYALİZ HASTALARININ BEBEKLERİNİN GELECEKTE SAĞLIK DURUMLARI NASIL OLUYOR? CEVAP: Bu konuda yapılmış detaylı bir çalışma bulunmamaktadır.Ancak bizim hastamızın bebeği şu anda 10 aylık ve sağlıklı bir şekilde yaşamını sürdürüyor