BLOKE EDECEĞİMİZ SİNİRİ NASIL BULALIM? Prof. Dr. Ercan KURT GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

PERİFERİK SİNİR BULMA YÖNTEMLERİ 1. Periferik sinir stimülatörü (PSS) 2. Ultrasonografi (US) 3. Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) 4. Percutaneous electrode guidance (PEG)

PERİFERİK SİNİR BULMA YÖNTEMLERİ 1. Anatomik lokalizasyon 2. Alan bloğu 3. Parestezi tekniği 4. Perivasküler kılıf tekniği 5. Transarteriyel girişim 6. Periferik sinir stimülatörü

REJYONEL ANESTEZİDE KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ 1.X-ray 2.Mobil Anjiografi 3.Ultrasonografi (US) 4.Renkli Doppler ultrasonografi 5.Bilgisayarlı tomografi (BT) 6.Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) 7.Percutaneous electrode guidance (PEG)

PERİFERİK SİNİR BLOKLARINDA TEMEL HEDEF Uygun periferik sinire ya da gangliyona uygun dozdaki lokal anesteziği vermektir Real time iğne ve anatomik yapı Hasta konforu Komplikasyon olmamalı PARESTEZİ İNTRANÖRAL ENJEKSİYON İNTRAVASKÜLER ENJEKSİYON

No paraesthesiae no anaesthesia Moore No paraesthesiae no dysaesthesiae No paraesthesiae no dysaesthesia but often failed anaesthesia ? anaesthesia ? Gentili and Warginier

PERİFERİK SİNİR STİMÜLATÖRÜ  Rejyonel anestezide ilk sinir stimülatörü kullanımı 1962 yılında Greenbalatt ve Denson tarafından gerçekleştirilmiştir Greenblatt GM, Denson JS. Needle nerve stimulator-locator: nerve blocks with a new instrument for location of nerves. Anesth Analg, 1962; 41:

PERİFERİK SİNİR STİMÜLATÖRÜ

PERİNÖRAL İNTRANÖRAL

BRAKİYAL PLEKSUS AKSİLLA-KADAVRA

SİNİR STİMÜLATÖRÜ KULLANMANIN AVANTAJLARI Yüksek başarı oranı Sedasyon uygulanmış ya da koopere olmayan hastada bloğu gerçekleştirme olasılığı Parestezi aramama Arteri delme yöntemlerinin kullanılmaması

HANGİ AKIMDA STİMULUS  0.1 mAİntranöral enjeksiyon  mAEn uygun  2.5 mA Yaklaşık 2.5 cm uzak

BRAKİYAL PLEKSUS İNTERSKALEN - KADAVRA

Urmey W.  İSB  30 olguda  % 73 olguda parestezi  % 30 olguda motor yanıt  0,1-1.0 mA akım Parestezi alınınca motor yanıt alınamayabilir

NERVE STIMULATOR AND MULTIPLE INJECTION TECHNIQUE FOR UPPER AND LOWER LIMB BLOCKADE 3996 Olgu 2175 Combined sciatic % Axillary blocks %94 171İnterscalene blocks %93 69 olgu1.7 % nörolojik sorun 68 olguTam iyileşme 4-12 hf 1 olgu 25 hf. Fanelli G, Casati A, Garancini P, Torri G. Anesth Analg Apr;88(4):847-52

Hadzic A. 15 PSS mA 1 – 100 k (OMEGA) Çıkış akımı Frekans Maksimum çıkış voltajı Nerve stimulators used for peripheral nerve blocks vary in their electrical characterstics vary in their electrical characterstics Pain and regional 98(4): , April 2003 Pain and regional 98(4): , April 2003

Hadzic A. 15 PSS 4 PSS0.3 mA % mA % 90 1 PSS0.5 mA akımı vermiyor Sonuç PSS periodik bakımdan geçirilmeli Pain and regional anesth. 2003: 98(4);

PSS KULLANIRKEN Bağlantıların düzgün olmasına Aralarında gevşeklik olmamasına Cilde yapıştırılan elektrodun iyi yapışmasına Uyarının mA sonuçta sinir uyarılamayacak

BRAKİYAL PLEKSUS SUPRAKLAVİKULAR- KADAVRA

ULTRASONOGRAFİ (US) 1978 Supraklavikular 1978 La Grange Supraklavikular 1981Aksiller 1981 Abramowitz Aksiller 1988İnterkostal 1988 Vaghandia İnterkostal 1989 Aksiller 1989 Tang Aksiller 1990 Aksiller 1990 Kestembaum Aksiller 1994Supraklavikular 1994 Kapral Supraklavikular 1995 Aksiller kateter 1995 Güzeldemir Aksiller kateter

Alon P Winnie For ultrasound – guided local anaesthesia will become true ’’Sooner or later someone will make a sufficiently close examination of anatomy involved, so that exact techniques will be developed’’ Eninde sonunda birisi ilgili anatominin yeteri kadar yakından muayenesini yapacak ve böylece doğru teknikler geliştirilecektir Eninde sonunda birisi ilgili anatominin yeteri kadar yakından muayenesini yapacak ve böylece doğru teknikler geliştirilecektir

US REJYONEL ANESTEZİDE  Aksiller - non palpl arter  Supra- infraklavküler  İnterkostal blok (obes olgu)  Psoas kompartman bloğu  Femoral blok -3-1 blok  Epidural aralık

USUS Girişimsel ağrı tedavisinde  Çölyak pleksus bloğu  Stellat gangliyon bloğu  Lomber facet sinir bloğu

ULTRASONOGRAFİ  Avantaj  Düşük maliyet  Cihazın taşınabirlirliği  Uygulama kolaylığı  İncelemenin hiçbir riskinin olmayışı  İntraoperatif  Biopsi alınması  Dezavantaj  Uygulayıcı kişinin bilgi ve becerisine bağlı olması

ULTRASONOGRAFİDE TEMEL İKİ TANI YÖNTEMİ KULLANILMAKTA I.Real–time görüntüleme II.Doppler ultrasonografi  Sürekli dalga Doppler  Dubleks Doppler  Renkli Doppler

Taşınabilir ultrasonografi cihazı

US 12 MHz1 –2 cm derinlik Çözünürlük çok iyi Çözünürlük çok iyi Penetrasyon kötü Penetrasyon kötü 5-10 MHz 3 –5 cm derinlik Çözünürlük kötü Çözünürlük kötü Penetrasyon iyi Penetrasyon iyi

US Noninvazif Real time Sinirler direkt görülebiliyor İğne-iğne ucu – sinir ilişkisi çok iyi LA dozu azaltılabilir Etki başlangcını kısaltır Lokal anesteziğin dağılımı gözlenebiliyor Monitoring of local anesthetic spread Monitoring of local anesthetic spread

La GRANGE  61 olgu ilk çalışma  Supraklaviküler blok  Subklavyen ven ve arteri US  Başarı % 9 8  Komplikasyon yok

ULTRASOUND-GUIDED INFRACLAVICULAR BRACHIAL PLEXUS BLOCK Yüksek başarı oranı 57 olguda % 95 Kolayca kateter yerleştirme olanağı Komplikasyon oranı düşük Parestezi aramama Hasta konforu çok iyi Real time infraklavikular anatomiyi tanıma Ootaki C Reg Anest and Pain Ootaki C Reg Anest and Pain 2000:25(6)

US GÖRÜNTÜSÜ 1.kot Plevra SAM S. arter

US

US Brakiyalpleksus Subklavyen arter arter

BRAKİYAL PLEKSUS İNFRAKLAVİKULAR- KADAVRA

US

ULTRASOUND GUIDANCE REDUCES THE AMOUNT OF LOCALANESTHETIC FOR 3 – IN 1 BLOCKS MARHOFER P  60 olguda  20 ml %0.5 bupivakain  %95 başarı  13±6 dk

ULTRASOUND-GUIDED REJYONEL BLOK

OBES OLGULARDA US’ NİN İKİ ÖNEMLİ DEZAVANTAJI Transduser ile doku penetrasyonu düşüktür Subkutan yağ dokusunun kalın olması nedeniyle fazla yansıma gözlenir

Renkli Doppler ultrasonografi Damarları farklı renklerde çok iyi ayrıştırır Damardaki kan akımı ölçülebilir

ULTRASONOGRAFİ 5 gönüllü Rootlar, trunklar ve kordlar Supraskapular ve infraklavikular anatomi Nöral foramina ve epidural aralık bulunamamış Pleksusu en iyi görüntüleme yöntemi Pleksusu en iyi görüntüleme yöntemiMRG

ULTRASONOGRAFİ eğitici sorunu US kullanımında en önemli sorun ya da sınırlayıcı faktör eğitici sorunu

MR GÖRÜNTÜLEME radyofrekansları İyonizan radyasyon yerine radyofrekansları kullanılan bir görüntüleme yöntemidir

MR GÖRÜNTÜLEME 1. Yumuşak doku kontrastı en yüksek görüntüleme tekniğidir 2. Kontrast rezolüsyonu ve sensitivitesi en yüksek görüntüleme tekniği

MR GÖRÜNTÜLEME Yöntemde iyonizan radyasyonun kullanılmayışı, diğer görüntüleme tekniklerine göre büyük bir üstünlük sağlamaktadır Kullanılan magnetik alanın ve radyofrekansların bugüne kadar zararlı biyolojik etkileri saptanmamıştır

İNTRAOPERTİF MRG

MR GÖRÜNTÜLEME Avantaj Avantaj Radyasyon kullanılmaması Her yaş için güvenli Yüksek sensitivite Yumuşak doku kontrastı çok iyi Dezavantaj Dezavantaj Hareketle artefakt olması Maliyet Kemik yapılar iyi görülmemekte Dar kapalı sistem Vucüdunda ferromagnetik metal taşıyan hastalara uygulanması mümkün değil

An evalation of the supraclavicular plump-bob technique for brachial plexus block by magnetic resonance imaging Klaastad Q Anesth Analg (3):  Gönüllülerde  Pnömotoraks riski  İğnenin giriş açısı  45 derece sefale

MR GÖRÜNTÜLEME

NEW LANDMARKS FOR THE ANTERIOR APPROACH TO THE SCIATIC NERVE BLOCK: IMAGING AND CLINICAL STUDY Obeslerde trokanter majör ? Femoral arterin 2,5 cm mediali Femoral arterin 2,5 cm mediali İnguinal ligamentin 2,5 cm altı İnguinal ligamentin 2,5 cm altı Elstraete AC, Poey C, Lebrun T. Anesth.Analg. 2002;

Anesth Analg 2002; 94:1321-4

A COMPARISON OF INTERDENDINOUS AND CLASSICAL APPROACHES TO POPLITEAL NERVE BLOCK USING MAGNETIC RESONANCE IMAGING SIMULATION İntertendinöz yaklaşım Klasik yaklaşım 10 gönüllü İğne-popliteal sinir İğne-popliteal arter ve ven Ciltle- popliteal sinir Femurla popliteal sinir Biceps femoris adalesinden geçme olasılığı

MRI – GUIDED ÇÖLYAK PLEKSUS BLOĞU 14 Çölyak blok 8 Başarılı 5 Kısmi başarı 1 başarısız

PERCUTANEOUS ELECTRODE GUIDANCE 7 olguda 7 olguda 5 üst ekstremite İnterskalen blok Ulnar sinir bloğu Median ve aksiller sinir bloğu 2 alt ekstremite Femoral blok Femoral + peroneal blok

PERCUTANEOUS ELECTRODE GUIDANCE

Major complications of regional anesthesia in France Auroy Y 2002: 97(5) – – 80Rejyonel anestezi 12 kat artmış Anestezist Anestezist Ay süre ile prospektif Rejyonel anestezi uygulaması

ÜST EKSTREMİTE BLOKLARINDA KOMPLİKASYONLAR

ALT EKSTREMİTE BLOKLARINDA KOMPLİKASYONLAR

PSS İLE SİNİR BLOĞU GÜVENLi Mİ ? 1-PSS Güvenli 2-PSS Diğerleri aynı 3-Emin değilim 4-Parestezi güvenli TOPLAM OY:

PSS bağlantısını hep kontrol eder misiniz ? TOPLAM OY: 169

PSS SİNİR HASARINI ÖNLER Mİ? Toplam oy: 199

Rutin uygulamada hangi yöntemi tercih ediyorsunuz ? 1PSS 2Her ikisi 3Parestezi Toplam oy: 349

REJYONEL ANESTEZİDE Komplikasyonları azaltmak Komplikasyonları azaltmak Parestezi aramamak Parestezi aramamak Hasta konforunu artırmak Hasta konforunu artırmak İğnenin real time anatomik konumunu değerlendirmek İğnenin real time anatomik konumunu değerlendirmek İlaç dozunu azaltmak için İlaç dozunu azaltmak için Görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç vardır Görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç vardır

REJYONEL ANESTEZİDE Özellikle periferik sinir blokları için taşınabilir ultrasonografi özellikle tercih edilmeli anestezi pratiğine katılması için çaba sarf edilmelidir

TAŞINABİLİR ULTRASONOGRAFİ CİHAZI