BİRİNCİ BASAMAKTA OBEZİTE Doç.Dr.Züleyha ALPER UÜTF Aile Hekimliği AD

Obese Obere (Yunanca) Obur (Türkçe)

Vücutta sağlığı riske sokacak ölçüde anormal veya aşırı yağ birikmesi Erkek: % 15-20; >% 25= Obezite Kadın: % 25-30; >% 30= Obezite

Batılı toplumlarda “Beslenme ile ilişkili Hastalıklar” içinde en sık gözleneni ABD de malnütrisyonun en sık karşılaşılanı Güçlü bir genetik yatkınlık söz konusu Yalnızca aşırı yeme ve aktivite azlığı ile açıklamak yanlış bir bakış açısı

Dünya genelinde Obezite prevalansı takibi: WHO BKİ İle ilgili Global Database ile Dünya genelinde yaklaşık erişkinlerin % 86.0 sı temsil edilmekte Obezite Prevalansı: Hindistan’da % 1.0 Pasifik adalarında % 80.0 lerde

Global olarak; Aşırı beslenme > yetersiz beslenme % 8.5 kilo fazlalığı > % 5.8 kilo azlığı WHO 2008 yılı: 1 500 000 000 fazla kilolu 500 000 obez WHO 2015 yılı: 2 300 000 000 fazla kilolu 700 000 obez

Az gelişmiş ülkelerde prevalans % 2 Çok gelişmiş ülkelerde prevalans % 30 Gelişmiş ülkelerde düşük SED artmış risk demek Yoğun enerji içeren besinler, besin değeri yüksek olanlara göre daha ucuz

Asya ırkında prevalans düşük WHO cutoff değerini 23.0kg/m2 önermekte Göç ile ABD ye gelenlerde 10 yıl sonrasında obezite prevalansında artma!

Epideminin Olası Sebepleri Genetik Yatkınlık (%30-40) Obezojenik Çevre Sosyal Çevre ve Yaşam Tarzı arası etkileşimler

BKİ ve Mortalite Riski

OBEZİTE? MORTALİTE? Komorbid hastalıkların tedavilerindeki gelişmeler= Değerlendirmede güçlük Kilo fazlası olan grupta mortalite artışı % 20-40 Obez grupta 2-3 kat (Adams et al, 2006)

1945-84 yılları arasında doğan 4 857 çocuk (yaş ort: 11 1945-84 yılları arasında doğan 4 857 çocuk (yaş ort: 11.3), 12 659 muayene BKİ, Glukoz Toleransı, KB, Kolesterol Düzeyleri 55 yaş öncesi ölümlerle ilişkili mi? Obezite, Glukoz intoleransı ve HT erken ölümlerle KUVVETLE İLİŞKİLİ Ağırlıklı olarak BKİ yüksekliği mevcut

MALİYET ABD de yıllık medikal harcamanın % 9.1 i obezitenin yol açtığı medikal durumlar Kısa süreli işe gelememe: obezlerde 1.76, kilo fazlası olan grupta 1.26 kat fazla BKİ > 35 kg/m2 olan grupta sağlık problemi nedeni ile iş gücü kaybı % 4.2

Ülkemizde durum ne?

Ülkemizde TOHTA TOAD TEKHARF TURDEP

TOHTA Türkiye Obezite ve Hipertansiyon Araştırması 1999-2000 23 888 erişkin Obezite prevalansı: % 19.40 Kilo fazlalığı: % 24.09 Kadınlarda obezite: % 35.40

TOAD 2000-2005 yılları arasında 6 ayrı bölgeden 6 ayrı il 13 878 kişi BKİ ve bölgesel beslenme alışkanlıkları incelenmiş % 32.45 Kilolu % 28.63 Obez Orta ve Güney Anadolu’da prevalans yüksek Tip 2 DM li hastaların 2/3 ü kilolu veya obez

TEKHARF Türk Kardiyoloji Derneği 30 yaş üstü erkeklerde obezite % 25.2 30 yaş üstü kadınlarda obezite % 44.2 1990 -2000 arası obezite prevalansı kadınlarda %36, erkeklerde %75 oranında artmış

TURDEP-2 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi-T.C. Sağlık Bakanlığı “Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalıklar Prevalans Çalışması-II Saha araştırması Ocak 2010-Haziran 2010 tarihleri arasında 15 il 540 merkez Çalışmaya bölgenin nüfus yapısına uygun olarak rastgele seçilip davet edilen 20 yaş ve üzeri 26 499 kişi

TURDEP-2 Türkiye’de obezite sıklığı %32.00 TURDEP-1: %22.30 Erkeklerde kilo fazlalığı, kadınlarda ise obezite daha yaygın Genel olarak erişkin yaşlardaki Türk toplumunun 2/3’ü kilolu veya obezdir. Kentsel ve kırsal obezite oranları birbirine yakındır.

TÜRKİYE SAĞLIKLI BESLENME VE HAREKETLİ HAYAT PROGRAMI (2010-2014)

etyolojİ Genetik Metabolik Biyokimyasal Kültürel Psikososyal

Temel neden Değişen yaşam tarzı Enerjiden yoğun yiyecekler FA azlığı-Sedanter Yaşam Enerji alımı ve enerji tüketimi arası dengesizlik

Klinik Yaklaşım Anamnez: Yiyecek-İçecek alışkanlıkları dikkatle sorgulanmalı Aldıkları kaloriye dikkat çekilmeli Bir kısmı aşırı yediğini inkar eder Bir kısmı yediğini az görür

Anamnez Kilo kaybına hazır mı Kilo kaybı neden gerekli? Sebepler/beklentiler Destek var mı Önceki yöntemler ve sonuçlar? Başarısızlık neden? Potansiyel engeller (zaman, para, alışkanlıklar) Erişkin dönemde Min ve Max kilo Kilo aldığı özellikli dönemler

Anamnez En son diyet Yemeyi tetikleyen durumlar Egzersiz alışkanlığı (genel/diyet dönemlerinde) Kilodan sorumlu tuttuğu faktörler Tıkanırca yeme, kusma, laksatif-diüretik kullanma öyküsü Aile obezite öyküsü İlaç kullanımı

Sorular İştahınızın fazla olduğunu düşünüyor musunuz? Dün bütün gün yediklerinizi bana atlamadan detaylı olarak sayabilir misiniz? Tipik günlük menünüzü alabilir miyim? Ayaküstü yedikleriniz, içtikleriniz ve alkol kullanımınız nasıl? Hangi egzersizleri yapıyor sunuz? Herhangi bir probleminiz var mı? Kendinizi sıkkın, gergin, üzgün veya depresif hissediyor musunuz? Hangi ilaçları kullanıyor sunuz?

Predispozan Faktörler Genetik Ailesel yatkınlık Cinsiyet Kadın olmak Aktivite Durumu FA Yokluğu Psikojenik Emosyonel tükenme Depresyon Sosyal Sınıf Düşük SED Alkol Alkolik Sigara Bırakma (4-5 kg artış) İlaç Antidepresanlar (TSA) Nöroleptikler, Antikonvulsanlar

Genetik Faktörler 1 ebeveyn obez risk 3 kat artar Leptin Adipoz dokuda üretilir İştah kontrolü sağlar Melanocortin Adrenaller Melanocortin-4 rsp yokluğu, % 5 sorumlu

TANISAL YAKLAŞIM Muhtemel Tanı: Eksojen Obezite Ciddi Durumlar: Kardiyovasküler Nedenler - Kardiyak Yetmezlik KC Yetmezliği Nefrotik Sendrom Hipotalamik Nedenler Muhtemel tanı: aktivite azlığı ile şiddetlenen artmış kalori alımı eksojen obezitenin temel nedeni Hipotalamik Bozuklukta hiperfaji obezite ile sonuçlanabilir. Travma sonucu veya ansefalit sonrası, kraniofarenjiom, optik gliom ve pituiter neoplazmlar gibi tümörlerle hiptalamus hasarları olabilir. Ek bulgu olarak tümörler görme bozuklukları ve başağrılarına neden olabilir. Majör organ yetmezlikleri de vücut ağırlığında artışa yol açarlar. Vücut sıvısındaki artış, yağdaki artıştan ayırılmalı

Dikkat: Gebelik Uyku apnesi Endokrin Bozukluklar - Hipotiroidi - Cushing - İnsülinoma - Akromegali - PCOS İnsülinoma Langerhans adacıklarındaki B hücrelerinin seyrek gözlenen adenomudur ve hipoglisemi ve obezite ile seyreder. PCOS; obez kadınlarda sık, sebep mi sonuç mu tartışılmakta, obezite sonucu ağırlıklı..ınsülin direnci mevcut. Uyku apnesi obez erkeklerde akla gelmeli Cushing: glukokortikoid artışı; sıklıkla sebep iatrojenik, oral sentetik kortikosteroid kullanımı, aydede yüz, buffalo hörgücü, Mor strialar, büyük gövde ince ekstremiteler, linneer büyüme kısıtlanmıştır

Dikkat: Turner Sendromu (XO) Klinefelter Sendromu (XXY) Konjenital Bozukluklar -Prader Willi Sendromu -Laurence-Moon-Biedl Snd Konjenital Bzk tanısı çocuklarda kolaylıkla konur 1/400-500 erkek (XXY karyotipi) uzun kemiklerde hızla büyüme. Başlangıçta ince ve uzun olurlar. Testesteron tedavisi olmazsa obezite gelişir. Turner sendromu (XO) kızlar kısa ve kilolu olurlar Prader Willi: ghrelin düzeylerinde yükselme mevcut, mide ve duodenumda üretilen yemeyi uyaran bir peptit. değişik yeme davranışları (tıkanırcasına yeme), obezite, hipotoni, zeka geriliği, küçük eller-ayaklar, badem biçimli gözler Laurence-Moon-Biedl Snd: obezite, zeka geriliği, polidaktili, sindaktili, hipogonadizm Beckwith-Wiedemann: Hızlı büyüme, makrozomi, makroglossi, umbilikal herni, neonatal hipoglisemi

FM Tam bir FM Vücut Yağ Derece ve Dağılımının değerlendirilmesi TA Ölçümü! Vücut Yağ Derece ve Dağılımının değerlendirilmesi Obezlerde standart manşon yanlış yüksek sonuç verir. Ateroskleroz, diabet, aşırı alkol kullanımı FM bulgularını kontrol et Şüpheli bir durum yoksa (görme bzk gibi) ayrıntılı bir MSS muayenesine gerek yok

Antropometrik Ölçümler BKİ Bel Çevresi Bel/Kalça oranı Abdominal obezite K>0.85, E>0.95 Üst kol çevresi Tek bir deri kıvrım kalınlığı Suprailiyak Subskapular Triseps Biseps 4 bölge deri kıvrım kalınlığı

2 yaşa kadar Boya göre Ağırlık persantilleri ≥95th persantil 2-19 yaş CDC büyüme grafiklerine göre Yaş ve cinse göre 85th-95th persantil =Fazla kilo ≥95th persantil =Obez SB: 0-5 yaş ve 5-19 yaş WHO persantillerini önermekte

Bel -Kalça Ölçümleri Viseral=Santral= Erkek tipi=Abdominal obezite değerlendirilmesinde kullanılır Bel: Viseral organlar & Karın yağ dokusu Kalça: Kas kitlesi & İskelet dokusu Bel/Kalça : Kadın> 0.85 Erkek> 0.95 Bel çevresi: Kadın> 80*-88** cm Erkek> 94*-102** cm * uyarı sınırı ** eylem sınırı

TEKHARF 2009 “Bel/Kalça oranı Türk toplumu için uygun değil” WHO MONICA: “Karın-içi yağ kitlesi, ırklar arasında farklılıklar göstermektedir ve santral obeziteyi belirleyen duyarlık ve özgüllük popülasyona özgü değişebilmektedir.” TEKHARF 2009 “Bel/Kalça oranı Türk toplumu için uygun değil”

Abdomen MRI Abdomen CT Viseral yağ birikiminin değerlendirilmesinde BB için pratik ve maliyet-etkin değil!

Laboratuvar İnceleme Önemli: Dikkate Alınmalı: Lipid Profili Glukoz KC Fonksiyon Testleri Elektrolitler Üre İdrarda Glukoz Dikkate Alınmalı: TFT Cortisol (TA yüksekliği varsa) EKG ve AC X-Ray (≥40y)

Tedavi Obezite derecesi Eşlik eden sağlık problemleri Maruz kalınan sağlık problemleri

Unutulmaması gereken Kompleks bir rahatsızlık İştah regülasyonu Enerji metabolizması Komorbid durumlar

Enerji alımının azaltılması Diyet içeriğinin değiştirilmesi FA artırılması Davranışsal Tedavi

Hedefler Kilo alımının durdurulması %5-10 kilo kaybı Aktivitenin desteklenmesi

Multidisipliner yaklaşım Kilo kaybının sürekliliğinin sağlanması Davranış değişikliği Yiyeceklerin, aktivitenin ve günlük ilgili davranışların haftalık planlanması ve kayıt altına alınması Sosyal destek-özellikle mutfak işlerinden sorumlu kişiden

Hasta-Doktor Stratejisi Gerçekçi hedeflerin belirlenmesi Kilo alım hızına eş kilo kaybı sağlanması Alınan enerji=Harcanan enerji +Depo enerji Az ye= Egzersiz yap +Yağ Depolanan enerjiyi azaltmanın tek yolu alınan enerjiyi azaltmak ve/veya harcanan enerjiyi artırmak

Günlük Enerji Gereksinimi Dinlenmede harcanan enerji (REE): E: 10*kg (Ağırlık)+6.25*cm (boy)-5*yıl (yaş)+5 K: 10*kg (Ağırlık)+6.25*cm (boy)-5*yıl (yaş)-161 REE*AF (Aktivite Faktörü)= kilo korumak için gerekli tahmini kalorik gereksinim AF= 1.5 (Kadın) 1.6 (Aktif Kadın) AF= 1.6 (Erkek) 1.7 (Aktif Erkek)

Diyet önerisi Normal gıda; miktar ve sıklık değişiklikleri Tam yağlı süt/ yarım yağlı süt Beyaz ekmek/tahıl ekmeği Bisküvi-kek/meyve-sebze İkinci porsiyonu almamak Başlangıçta alıştıkları porsiyonun 1/3 ünü azaltmak

Danışmanlık Destek ve cesaret veren listeler Hatırlatmalar

Takip Başlangıçta 15 günde bir Ayda bir (hedef kiloya ulaşınca) 3 ayda bir (kilo alımı var mı) Süreç iyi gitmiyorsa yargılama/eleştirme YOK

Medikal Tedavi Endikasyonları Beden kitle indeksi 30 kg/m2 veya 27 kg/m2 ve birlikte bir veya daha fazla ve kilo vermekle gerilemeyeceği düşünülen komplikasyon varsa, Daha önceki diyet ve egzersizden oluşan konservatif tedaviye cevapsızlık, Hasta farmakoterapiye başlamadan önce 2-4 haftalık diyet ve egzersizdeki ilk değişiklikler denemesini uygulamayı kabul etmeli,

Hasta farmakolojik tedavi altında iken diyet, egzersiz ve davranış değişikliği tedavilerini sürdürmeyi kabul etmeli, Hasta takip için periyodik kontrolleri kabul etmeli, Premenapozal kadınlar (çocuk doğurabilecek olanlar) bir gebelik önleme yöntemi seçip kullanmalı,

Tedaviye baslarken gebelik ihtimali varsa gebelik testi yapılmalı, Farmakolojik tedavide verilecek ilaç için bir kontrendikasyon olmamalı

Farmakolojik Tedavi Lokal etkili Santral etkili Lipase inhibitörü-Orlistat (Xenical) Santral etkili Amfetamin türevleri (açlığı azaltır) Fentermin 15-40mg/g Dietilpropion 25mg 3*1 Serotonin analogları (tokluğu artırır) Fluoksetin 20-40mg/g (Prozac) (yan etki çok) Sibutramin 10-15mg/g (Burna) (2010 da çekildi) Sertralin (Lustral)

Cerrahi Tedavi Kombine tedavi ve farmakolojik tedaviye yanıt yoksa Malabsorbtif: Gastrik by-pass Restriktif Laparoskopik olarak uygulanan gastrik bant

TANIM BKİ (kg/m2) Önerilen Tedavi ZAYIF < 18.50 Diyet ve Danışmanlık Aşırı zayıflık < 16.50 Orta düzey zayıflık 16.00-16.99 Hafif düzey zayıflık 17.00-18.49 NORMAL Sağlıklı kilo 18.50-22.99 23.00-24.99 Sağlıklı Yaşam Tarzına devam OW Fazla kilo ≥25.00 Egzersiz Daha fazla egzersiz Diyet/ alkolü azaltma Pre-Obez 25.00-29.99 OBEZ ≥30.00 Grade 1 Obezite 30.00-34.99 Kombine Tedavi -Davranış -Diyet -Egzersiz Grade 2 Obezite 35.00-39.99 Medikal Tedavi Grade 3 Morbid Obezite ≥40.00 Cerrahi Tedavi

Hasta Son 2 yılda BKİ değeri Evet KVH ve DM için Risk değerlendir Boy, kilo, bel çevresi ölç BKİ≥25 BÇ>88cm (K) BÇ>102cm (E) Hayır Sağlıklı kilo kontrolü danışmanlığı; Risk konusunda bilgilendirme Evet ≥ 25 kg/m2 BKİ öyküsü Hayır Kilo kontrolü eğitimi Periyodik Kontrol

BKİ≥30 BÇ ≥ 88cm (K) BÇ ≥ 102cm (E) BKİ=25-29.9 İki veya fazla RF Evet Hekim-Hasta tedavi stratejisi RF kontrolü için ortak hedef belirleme Evet Hayır Sağlıklı kilo kontrolü danışmanlığı; Risk konusunda bilgilendirme Süreç işledi mi? Hedeflere ulaşıldı mı? Hayır Kilo kaybetme isteği var mı? Evet Hayır Danışmanlığa devam: Diyet Davranış tedavisi FA Başarısızlık sebeplerini gözden geçir Periyodik Kontrol

Bilinmesi gerekenler Eksojen Obezite nedenleri multifaktöriyel Sonuç: artmış vücut yağ oranı Kadında: total vücut ağırlığının % 30 Erkekte: total vücut ağırlığının % 25 ten fazla olması Abdominal obezite varlığı vücut ağırlığından bağımsız olarak kardiyovasküler risk artışı demek

Başlangıç her yaşta olabilir Sekonder sebepler/patolojik sebepler nadirdir Obez hastaların % 1 den azında tanımlanabilir sekonder obezite sebebi vardır FM ile saptanabilen ve açıklanamayan kilo artışının iki önemli sebebi: Cushing ve Hipotiroididir Gebelik sonrası, prepartum enerji gereksinimlerine dönmede bir bozulma olursa obezite ortaya çıkabilir