Bir şey söylemek, ona kalpten bağlı olduğunuzu göstermez Dinlemek, onu anladığınızı göstermez Anlamak, aynı fikirde olduğunuzu göstermez Aynı fikirde olmak, onu yaptığınızı göstermez Yapmak, ileride onu yapmaya devam edeceğinizi göstermez. Dr. Halil Ateş www.glokom-net.org

risk faktörü olduğu gösterilmiştir. GİB, glokomun tanımında geçmemesine karşın, bugüne dek yapılan tüm çalışmalarda yüksek GİB’nın glokomun insidansında, prevalansında ve progresyonunda etkin rol oynayan risk faktörü olduğu gösterilmiştir.

EMGT Çalışması Betaxolol ve/veya ALT ile tedavi edilen yüksek GİB’lı hastaların (GİB başlangıca göre %25 düşürülmüş) 6. yılın sonunda progresyon oranı %45, kontrol grubunda ise %65. Tedavi edilen grupta progresyon zamanı 66. ay, gözlem grubunda 48. ay

OHTS Çalışması GİB yüksekliğinin glokom gelişmesinde bir risk faktörü olduğu gösterildi İnce kornealılarda bu risk daha fazlaydı Çalışmaya dahil edilen hastaların %25’inde SKK 600µm’nin üzerinde idi. Ehler formülünü doğru kabul edersek (7mmHg/100µm) çalışmada hatalı klasifiye edilmiş hasta populasyonu %50dir.

Glokomda GİB’nı konuşurken şu kavramların önemli olduğunu baştan vurgulayalım: Ortalama GİB değeri Dalgalanan GİB değeri Gerçek GİB değeri Hedef GİB değeri

Normal GİB ne kadar? 1958 de Leydhecker 10.000 kişiyi ölçmüş Ortalama basınç: 15,5  2.57 mmHg Ortalamanın 2 standart deviasyon üstü 20.5 mm Hg Sonradan yapılan farklı ölçüm teknikleri ile benzer sonuçlar alınmış

GİB yüksekliğine neden olan faktörler Genetik: Genel populasyondaki GİB artışı muhtemelen poligenik, multifaktöriyel bir şekilde herediter geçiş göstermektedir. Yaş: Yeni doğanlarda ortalama GİB 11,4 2,4 mmHg iken 4 aylıktan küçük infantlarda bu oran 8-4  0,6 saptanmıştır. Ayrıca diğer bir çalışmada prematür infantlarda ortalama 18 mmHg olarak bulunmuştur. Daha büyük çocuklarda genel anestezi veya hipnotik ajanlar GİB’ı düşürebilir. Halotan anestezisi altında yapılan bir çalışmada 1 yaşında ortalama GİB 7,8  0,4mmHg bulunmuştur ve yaklaşık yılda 1 mmHg artışla 5 yaşında 11,7  0,6mmHg olarak saptanmıştır. Cinsiyet: 20-40 yaş arası iki cinsiyette GİB değerleri eşittir. İleri yaşlarda GİB kadınlarda daha fazla artar bu da menopoz başlangıcıyla ilişkilidir. Refraktif Kusur: GİB ile globun aksiyel uzunluğu ve miyopinin artan dereceleri arasında pozitif korelasyon vardır. Fakat başka çalışmalarda anizometropik hastalarda iki göz arasında GİB açısından fark görülmemiştir. Irk: Siyahlarda beyazlara göre GİB’ın daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Afrika veya Asya’da doğmuş olanların Avrupa veya Amerika’da doğanlara göre daha yüksek GİB’ı olduğu saptanmıştır.

GİB’da kısa dönem artışı etkileyen faktörler Diurnal Varyasyon: Günlük dalgalanma amplitüdü yaklaşık 3 – 6 mmHg’dir. 10 mmHg’den daha yüksek amplitüd genelde patolojiktir. Postural Varyasyon: Oturur pozisyondan supin pozisyonuna geçerken ~ 0.3 - 0.6 mmHg basınç artışı gözlenmiştir. OH lu gözlerde bu 5-9 mmHg’ya çıkabilir. Egzersizin Etkileri: Egzersiz aktivitenin durumuna göre GİB’ı azaltabilir veya artırabilir. Koşma ve bisiklet gibi uzun süreli egzersizlerin GİB’ı düşürdüğü rapor edilmiştir. Bu azalma normal bireylerde bazale göre % 24, geniş açılı glokomu olanlarda ise %30 kadardır. Göz Kapağı ve Göz Hareketleri: Göz kırpmanın GİB’ı 10 mmHg yükselttiği gösterilmiştir ve göz kapağının sıkıca kapatılması GİB’ı 90 mmHg’ye kadar çıkarabilir. Özellikle troid oftalmopatisi olan gözlerde strabismus cerrahisi sırasında GİB’ın 84 mmHg’ye kadar yükseldiği rapor edilmiştir. İntraoküler Durumlar: Antreior üveit aköz humor yapımında bir azalma sonucu GİB’da bir düşüşe neden olabilir. Retina dekolmanınında da GİB’ı azalabilir. Sistemik Durumlar: Sistemik hipertansiyonla, özellikle sistolik basınçla, GİB arasında pozitif korelasyon saptanmıştır Çevresel Faktörler: Soğuk havaya maruz kalma episkleral venöz basınçta azalmaya sebep olarak GİB’ı azaltır. Genel Anestezi: GİB’ı artırdığı bildirilen trikloroetilen ve ketamin hariç genel anestezik ajanlar GİB’ı azaltır. Yiyecekler ve İlaçlar : Azaltanlar; alkol, yağsız diyet, eroin, sistemik VD. Artıranlar; kafein, tütün

İndentasyon Tonometresi Bu tip tonometreyle oluşan korneal deformite koni şeklindedir. GİB ölçümü için invitro ve invivo çalışmalardan baz alınan dönüşüm tabloları kullanılmaktadır. Bu grubun prototipi 1905’te yapılan Schiötz tonometresidir.

Korneayı çökertmek için belirli ağırlıkların kullanıldığı indantasyon tonometresi prensibine dayanır. Belirli ağırlıktaki (3 mm çapında ve 5.5 gr ağırlığındaki ileri –geri hareket edebilen pistonun probun kornea üzerinde oluşturduğu çökertme miktarı skala üzerinde ölçülür ve düzeltme tablosundan bakılarak mmHg olarak GİB belinir ***..schiötz tonometresi; 3mm çapında ve 5.5 gr ağırlığında hareketli bir piston çevresine yerleştirilmiş konkav yüzeyli bir ayaklıktan oluşur. Piston ucunun korneada oluşturduğu çökertme ile orantılı olarak temas ettiği iğne hareket eder.Hareket skalası üzerinde okunan-ölçülen identasyon değeri düzeltme tablosunda bakılarak mmHg olarak GİB belirlenir. Ayrıca 7.5ve 10 gr lık ilave ağırlıkları da vardır. 10

Dr. Halil Ateş www.glokom-net.org

İndentasyon Tonometresi Hatalarının Sebepleri Oküler rijidite: Yüksek rijidite değerleri GİB’ın yüksek çıkmasına sebep olurken düşük değerler ise düşük GİB ölçümüne sebep olacaktır. Artmış oküler rijidite:Yüksek hipermetropi,uzun süreli glokom, YBMD ve VK tedaviyi içerir. Azalmış oküler rijidite: Miyopi, artmış GİB, osteogenezis imperfekta, miyotik tedavi,VD, retinal dekolman cerrahisi; kriyopeksi skleral bant geçilmesi, vitrektomi veya bası yapabilen bir gazın intravitreal injeksiyonu. Kan Volümü Değişiklikleri Korneal Farklılıklar: Steep veya kalın kornea yalancı yüksek GİB değeri verir. İnce veya skarlı kornea düşük…

Güç değişkenine göre ölçüm yapan tonometreler Bu tip tonometreler korneal yüzeyde standart düz alanı elde etmek için gerekli olan gücü ölçerler. Prototipi 1954’te bulunan Goldmann aplanasyon tonometresidir.

İmbert-Fick kanunu ? Bir küreyi düzleştirmek için gereken güç kürenin içindeki basınç ile düzleştirilen alanın çarpımına eşittir. Burada bahsi geçen yapı küredir. Ancak gözü tam bir küre olarak tanımlamak güçtür. Kanunun geçerli olması için küre tamamen sferik olmalı, kuru, ince ve fleksibl olmalıdır. Kornea bu yönlerden eksiktir zira asferik ve yaştır ayrıca ne fleksibl ne de incedir. Nem yüzeyde bir gerilim oluşturur ve fleksibilite eksikliği nedeniyle internal basınçtan bağımsız olarak korneayı eğmek için bir güç gerekir. Ek olarak kornea 0.55mm’lik bir santral kalınlığa sahip olmasına rağmen dışardan düzleşen alan içteki alanla aynı değildir. Bu sebeple korneanın bu özelliklerinden dolayı İmbert-Fick kanununu modifiye edilmiştir, ancak yine de hataya açık bir formül oluşmuştur. Formül için en uygun düzleştirici prob alanı 3-3.5 mm olmalıdır.

Goldmann Tonometresiyle Yapılan Hataların Kaynakları Yarı Daireler: Geniş yarım daireler yüksek sonuçların okunmasına neden olur. İdeal gözyaşı ve Fluorescein miktarı gerekir (%0.125-0.250 konsantrasyonda olmalı. Yapılan bir çalışmada %0.063 konsantrasyonun 1.5-9 mmHg düşük basınç değerleri bulunmasına yol açmıştır) . Korneal Değişiklikler: Korneanın kalınlığı basıncı artırır ve ince kornealar daha düşük ölçümlere sebep olabilir. Eğer kalınlık artmış kollojen fibrillerine bağlı ise kalın bir kornea normalden yüksek ölçümlere sebep olabilir. Eğer kalınlık ödeme bağlıysa normalden düşük sonuçlara sebep olabilir. Korneal kurvaturun da GİB ölçümlerini etkilediği gösterilmiştir. Korneal güçte her 3 dioptrilik artış için 1mmHg yükselme olur. Sistemik basınç Bakış pozisyonu ve anormal kas tonusu Tekrarlayan aplanasyon tatbiki kornea hafızasını bozabilmektedir. Kalibrasyon

Kontaminasyonu önlemek için aplanasyon probunun ucuna takılan tek kullanımlık kondom sonuçları değiştirir mi? Evet 1.9±1.9 mmHg istatistiki anlamlı yüksek ölçersiniz.

Diğer aplanasyon tonometreleri Perkins el tonometresi Maklakov: hastanın sırt üstü yatması gerekir. Draeger: aplanasyonu elektrikli motor uygular, mobildir MacKay-Marg ve Tono-Pen: optik aberasyonlardan bağımsız ölçer Non-kontakt:kontaminasyon riski yok

Elle tutulan Goldmann tipi tonometreler Perkins Aplanasyon Tonometresi Bu cihazda Goldmann’ın aplanasyon tonometresi ile aynı biprizm kullanılır. Işık kaynağı pilden güç alır ve güç manuel olarak ayarlanır. Ayarlanabilir sayıcı bu enstrumanın hem vertikal hem horizontal kullanımına izin verir. Draeger Aplanasyon Tonometresi Perkıns aplanasyon tonometresine benzer fakat farklı bir biprizm kullanılır ve gücü ayarlayan elektrik motoru vardır.

Mackay - Marg Tonometresi Ölçülen güç, tabanının düzleştirdiği yeri düz tutabilmek için korneal deformasyon basıncına karşı gelen basınçtır. Korneal rijidite’nin etkisi sleeve’e transfer edildiğinden plate sadece GİB’nı okur. Tono-Pen bu gruptan

TONO-PEN Korneal yüzey düzensizliği olan hastalarda özellikle önerilmektedir. Kornea yapısından etkilenme oranı hayli düşüktür. Kontakt lens üzerinden ölçüm yapabilir. Goldmann’a göre düşük basın daha yüksek, yüksek basınçta daha düşük ölçtüğüne dair yayınlar vardır.

Yüzey değişkenine göre ölçüm yapan tonometreler Belirli bir güce (ağırlık) göre düzelen kornea yüzeyini ölçerler. Prototipi 1885 de bulunan Maklakov tonometresidir.

Nonkontakt Tonometre Standart kuvvete (hava üfürümü) korneanın deformasyon cevabını vermesi için gerekli olan zamanı ölçer

Nonkontak Tonometre Goldmann aplanasyon tonometresi ile benzer sonuçlar veriyor, yüksek gib değerlerinde hata verebilir. Avantajları; Korneal abrazyon Topikal anestezilere reaksiyonlar Enfeksiyon yayılımı gibi potansiyel tehlikelerin eliminasyonu Teknik personelin kullanılabilmesi Dezavantajları; Oküler nabızdan etkilenir Gözyaşı kalınlığından etkilenir Kornea yapısından etkilenir (kalın korneada yüksek ölçer, ancak aplanasyon alanı daha küçük olduğu için GAT’ne göre daha az etkilenir)

Ev tonometresi Beklenti gib değerinin belirlenmesinden ziyade günlük basınç değişimlerinin miktarının tayini olmalı. Zeimer’in çalışmasında, ev tonometresi ile yüksek GİB değerleri saptanan hastaların %29’unda görme alanında progresyon gözlenmiş.

Fosfen Tonometresi (Proview göz basınç monitörü) Sklera üzerine yapılan bası sonrası oluşan fosfen spotunun görülmesi prensibine göre çalışır. Üst kapağın üzerinden hasta kendi tatbik edebilir Diğer tonometrelere göre yüksek basınç duyarlılığı daha düşüktür.

Rebound Tonometre Etki-çarpma metoduna göre çalışır Korneaya anestezi kullanmaksızın yapılan çok kısa süreli tatbikat sonrası alınan magnetik voltaj değişimlerini kaydeden bir alet 5-60 mmHg basınç aralığını ölçer Çocuklar, uyumsuz hastalar ve tarama amaçlı kullanılır Goldmann’dan biraz daha yüksek ölçer Korneadan etkilenir

Diaton Transpalpebral Tonometresi

Alet tonometrinin balistik özelliklerini kullanır, yani belirli bir ağırlıkla düşen nesnenin gözde yaptığı anlık etki esnasında elastik bir tepkiyi ölçer. GİB 5-20 mmHg olanlarda ±2 mmHg, 20-60 mmHg olanlarda ± %10 hatalı ölçülür. Teknik bilgiden yoksun kişilerin GİB ölçebilmesi için uygun bir alettir.

OCUTON- S Korneal anestezi altında goldmann prizmalarına benzer bir sistemi hasta kendine uygular. Goldmann ile yapılan karşılaştırmalı çalışma iyi sonuç vermemiştir.

Kornea gözün dışından uygulanan kuvvete üç çeşit direnç oluşturur; Gözün içinden gelen direnç kuvveti Statik direnç: Korneal esneklik ve gerilme kuvvetinin direncidir. Dinamik direnç: Korneanın viskoz yapısınca oluşturulan hızlı bir tepkiye verilen cevaptır.

GİB ölçümünü kornea nasıl etkiliyor? Kalınlık Hidrasyon Korneanın bağ dokusu kompozisyonu Bio-elastisitesi Bio-viskozitesi

Kalınlık ile glokom arası bağ nedir? İnce kornea düşük GİB, kalın kornea yüksek GİB Çoğu çalışma bu teoriyi desteklemekte ancak desteklemeyen çalışmalar da günümüzde hayli fazlalaştı.Kornea kalınlığının yapısı kalınlığın miktarından daha önemli: örneğin ödematöz kalın korneada gerçek GİB daha yüksek. Kornea kalınlığı ile GİB değeri arasında lineer bir bağlantı yok İnce kornea ve sklera, gözün vasküler yapılarının daha düşük GİB değerlerinden etkilenmesine neden oluyor Kornea kalınlığı GİB ile uyumlu diürnal değişim gösterir. İnce kornea tıbbi tedaviye daha iyi cevap verir.

Dinamik Kontur Tonometre Çalışma prensibi tonometre ile kornea ön yüzünün birbirine temas etmesi sonucu kornea iç yüzüne uygulanan basıncın aletin ucundaki sensörlerce okunması esasına dayanmaktadır. Yapılan ölçümlerin kornea kalınlığından bağımsız olabilmesi için, kornea eğrilik yarıçapı cihazın ucundaki yarıçaptan küçük olmalı, cihaz temas yüzeyi ile kornea arasındaki temas alanının çapı basınç sensör alanın çapından büyük olmalı ve kornea kalınlığı 300- 700 mikrometre arasında olmalıdır.

Indentasyon Tonometrisi Aplanasyon Tonometrisi F A Pt Basınç duyargası

Oküler Nabız Genliği (OPA) Sistol-diyastol arası basınç farkı Tam olarak ne işe yaradığı anlaşılamamıştır Düşük değerler ile perfüzton basıncı arasında bir ilişki olduğu düşünülmektedir. Trabekülektomi sonrası daha stabil bir fark gözlenmektedir.

Dr. Halil Ateş www.glokom-net.org Elastisite ne? Topa parmağınız ile bastırın Uygulanan kuvvet sonucu top yüzeyi içeri doğru çanaklaşır Uygulanan enerji elastisite nedeni ile topun cidarında depolanır. Topa bastırmayı kaldırınca depolanan enerji açığa çıkar ve top tekrar eski halini alır. Dr. Halil Ateş www.glokom-net.org

Dr. Halil Ateş www.glokom-net.org Viskozite ne? Viskozite, bir sıvının akışa karşı direncidir. Visköz sıvılara kuvvet uygulandığında şekli değişir, kuvvet kaldırıldığında tekrar orijinal şekline dönmez. Yüksek-visközler (ör:yağ) uygulanan kuvvete yavaş cevap verir Düşük visközler ise (ör:su) kuvvetli yanıt verir Dr. Halil Ateş www.glokom-net.org

Kornea bir viskoelastik maddedir Kuvvet uygulandığında şekli değişir Kuvvet kaldırılınca eski şeklini alır Ancak iki şekil değiştirme zamanı ve formatı arasında fark vardır, buna HİSTERESİS denir Dr. Halil Ateş www.glokom-net.org

Dr. Halil Ateş www.glokom-net.org NBG ve YBG’da histeresis normal popülasyona göre daha düşük bulundu. Başka bir çalışmada düşük histeresis, görme alanı progresyon hızını artırıyor. Histeresis ile kornea kalınlığı arasında bir ilişki yok Dr. Halil Ateş www.glokom-net.org

Ocular Response Analyzer Non-kontakt, havalı Korneal histeresisi ölçen ilk alet Kalınlıktan bağımsız Dr hata payı yok Teorik olarak en iyi basınç ölçer ancak az çalışma var, yeni ve pahalı Dr. Halil Ateş www.glokom-net.org

Dr. Halil Ateş www.glokom-net.org “ Kanıta dayalı tıp, kuralları katı bir şekilde takip etmemiz anlamına gelmez; kendi klinik uygulamalarımızı kullanır, hastaya özgü duruma bakarız. Önemli olan karar vermemizi yönlendirecek elle tutulur bilgi ve somut veriler istememizdir.” Paul Kaufman Dr. Halil Ateş www.glokom-net.org

Dr. Halil Ateş www.glokom-net.org Kutsal kitaplar ve anayasalar her şeyi anlatsalardı yönetici sınıfa gerek kalmazdı. Dr. Halil Ateş www.glokom-net.org

Dr. Halil Ateş www.glokom-net.org Yönetici ya da “karar veren” özel durumlar için “geçerli” formülü üreten kişidir. Doktorlar da bu hikâyedeki kahramanın konumundadır hastalar gözünde. Dr. Halil Ateş www.glokom-net.org

halil: seminere dönecek olursak benim anlattıklarımdan sonra adamların kafası daha da karışacak fatih: amaç da o değil mi yani birsürü şey var ama hiçbiri işe yaramıyora gelecek iyi bir sonuç dinleyenlerin kafasının karışması iyi bir sunum belirtisi değilmidir bana gönderin ben karar vereyim çünkü ben tanrıyım mı diyeyim öylesiniz fakındadırlar zaten iyi havaya girdim şimdi benim tanıdığım adamların hepsi tanır sizi zaten işin komiği ben de bilmiyorum akif özdamarın bir yazısını okudum bunlar sadece klavuz diyor, iyi bir seyehat rehberi ama o şehre gitmeden o kızı göremezsin, onu öpemezsin ya da seni terkedip giderse üzülemezsin bunlar beninm eklemelerim tabi bu sunumda varmı böyle bitireyim diyorum ne dersin güzel olur salondaki kızlar en azından aşık olur ha? hocam kötü şeyler olabilir