Mekanik ventilatör desteğinin azaltılarak kesilmesi Doç. Dr. Hacer Yapıcıoğlu Yıldızdaş Çukurova Üniversitesi, Neonatoloji BD http//cukurova.neonatoloji.org

Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi Öğrenim hedefleri Ventilatörden ayırma işlemlerine başlamak için gerekli koşulları sayabilmek Ventilatörden ayırma sürecinde genel ilkeleri sıralayabilmek Ventilatörden ayırma sürecinde kullanılan ilaçları söyleyebilmek Ventilatörden ayırma sürecinde önemli ipuçlarını sayabilmek Ventilatörden ayırma yöntemlerinin özelliklerini söyleyebilmek Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi

Mekanik ventilatör desteğinin azaltılarak kesilmesi

Mekanik ventilatör desteğinin azaltılarak kesilmesi Ventilatörden ayırma işlemleri dinamik olup bebeğin Gebelik yaşına Vücut ağırlığına Mekanik ventilasyon gerektiren hastalığına Beslenme durumuna Eşlik eden diğer hastalıklara (enfeksiyon vb.) Akciğer gelişimine ve Solunum çabasına göre planlanmalıdır Ventilatörden ayırma işlemleri her bebek için özel olarak planlanmalıdır. Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi

VENTİLATÖRDEN AYIRMA İŞLEMLERİNE BAŞLAMAK İÇİN GEREKLİ KOŞULLAR Yaşamsal bulgularının dengede olması Kendi solunum çabasının yeterli olması Solunum sıkıntısının kaybolması/ çok azalması Ventilatör gereksinimin giderek azaldığının kan gazlarından fark edilmesi Sıvı elektrolit dengesinin iyi olması Asit-baz dengesinin iyi olması Hematokrit düzeyinin %36-45 arasında olması Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi

VENTİLATÖRDEN AYIRMA İŞLEMLERİNE BAŞLAMAK İÇİN GEREKLİ KOŞULLAR Sedatif/ analjezik/ kas gevşetici kullanılmışsa etkilerinin ortadan kalkmış olması Enfeksiyon varsa kontrol altına alınmış olması Kalori alımının yeterli düzeyde olması Akciğer grafisinde atelektazi, pnömotoraks, pnömomediastinum veya ağır enfeksiyon bulgularının olmaması Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi

VENTİLATÖRDEN AYIRMA İŞLEMLERİNE BAŞLAMAK İÇİN GEREKLİ KOŞULLAR Mümkünse ventilatörden kompliyansın yeterince arttığı ve direncin düştüğünün görülmesi Kan gazlarının normal olması Solunan havadaki oksijen oranının (FiO2) < 0.50 PaO2/FiO2 oranının >200 ve Ekspiryum sonu pozitif havayolu basıncının (PEEP) ≤ yüksek olmaması önerilmektedir. Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi

Ekstubasyon başarısızlığı: ilk 48 st.içinde yeniden entübe ediliyorsa Üst hava yolu ödemi Üst hava yolu darlığı Sepsis İleri derecede PM olmak Ekst.sonrası atelektazi KAH

VENTİLATÖRDEN AYIRMA İŞLEMİNDE GENEL İLKELER

BASINÇ KONTROLLÜ YÖNTEMLERDE VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİ

BASINÇ KONTROLLÜ V’de AYIRMA SÜRECİ İnspiratuvar Basıncın Azaltılması Akciğerlerde en çok hasara neden olan etmen basınçtır ve ani (pnömotoraks, pnömomediastinum pulmoner intertisyel amfizem) ve/veya progresif (kronik akciğer hastalığı-KAH) sorunlara neden olduğu gösterilmiştir. Bebeği ventilatörden ayırmada ilk adımı genellikle inspiratuvar tepe basıncın (PIP) azaltılması oluşturur. Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi

BASINÇ KONTROLLÜ V’de AYIRMA SÜRECİ İnspiratuvar Basıncın Azaltılması PIP her defasında 1-2 cmH2O olarak azaltılmalı ve oksijenlenme yakından takip edilmeli Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi

BASINÇ KONTROLLÜ V’de AYIRMA SÜRECİ FiO2’nin Azaltılması Akciğer hasarlanmasında en az basınç kadar tehlikeli bir etken PM doğan bebeklerde oksijene bağlı akciğer hasarlanması daha kolay ve sık PM doğan bebeklerde SpO2 düzeyinin %88-93 arasında tutulması önerilmekte Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi

BASINÇ KONTROLLÜ V’de AYIRMA SÜRECİ FiO2’nin Azaltılması Zamanında doğmuş olan bebeklerde SpO2’nin %90- 95 arasında tutulması önerilmekte MV uygulanan bebeklerin SpO2 düzeyleri önerilen değerler arasında olduğunda FiO2 0.50’ye kadar her defasında 10, daha sonra ise 5 birim azaltılmalı FiO2’yi azaltma yetkisi hemşirelere de verilmeli Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi

BASINÇ KONTROLLÜ V’de AYIRMA SÜRECİ Solunum Hızının Azaltılması PIP yüksek değil ve PaCO2 < 45 mmHg ise solunum hızı her defasında 5-10/dk olacak şekilde azaltılabilir (ins.süresi ~0.3 sn tutulmalı) Ventilatörün desteklediği solunum sayısı 40/dk’nın altına düşüldüğünde PM doğan bebeklere solunum uyaranı olarak teofilin-aminofilin veya kafein verilmesi düşünülebilir Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi

BASINÇ KONTROLLÜ V’de AYIRMA SÜRECİ Solunum Hızının Azaltılması Ventilatörün desteklediği solunum sayısı 20/dk’ya kadar düşüldükten sonra ekstübasyon düşünülebilir Bebeğin kendi solunum çabası değerlendirilerek nCPAP uygulanabileceği gibi doğrudan ekstübasyon da denenebilir. PM doğan bebeklere burundan CPAP uygulaması ile tekrar entübasyon olasılığının azaldığı gösterilmiştir. Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi

VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİNDE KÜÇÜK İPUÇLARI Ventilatör ayarlarında sık sık ve küçük değişiklikler yapılmalı, büyük değişikliklerden kaçınılmalı İki öğe aynı anda değiştirilmemeli Basınç ve solunum hızı azaltıldığında kan gazı bakılmalı Ekstübasyon sırasında trakeal tüp içine pozitif basınçlı hava verilerek tüp çekilmeli, böylece atelektazi olasılığı azaltılmalıdır. Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi

VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİNDE KÜÇÜK İPUÇLARI Uzun süren ventilasyondan sonra ekstübasyon öncesi steroid verilmesi başarı şansını artırabilir Ekstübasyondan sonra atelektazi olup olmadığını anlamak için akciğer grafisi çekilmeli Ekstübasyon sonrasında bebeğe %5-10 daha fazla oksijen verilmeli (saturasyona göre azalt) 48 saat geçtikten sonra bebeğin yeniden entübasyona gereksinmesi olmuşsa yeni komplikasyonlar gelişmiş olabileceği (enfeksiyon, ventrikül içi kanama vb.) düşünülmeli Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi

VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİNDE İLAÇ KULLANIMI Solunum Uyaranları Solunum sayısı azaltılmaya başlayınca özellikle zamanından önce doğan bebeklere metilksantinlerin uygulanması önerilmekte Bu amaçla sıklıkla aminofilin kullanılmaktadır. İlaç Yük. (mg/kg) İdame (mg/kg/g) Doz sayısı Teofilin 5-6 5 4 Aminofilin 4-6 4-5 3 Kafein 10-20 2.5-5 1 Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi

VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİNDE İLAÇ KULLANIMI Metilksantinler prematüre bebeklerde ilk 1 hf içinde başarılı ekstübasyon şansını arttıyorlar Metilksantin verilen bebekler plasebo ile karşılaştırıldıklarında nörogelişim daha iyi 2011

VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİNDE İLAÇ KULLANIMI: STEROİDLER Cochrane 2009: YD’larda CS’lerin stridoru önlemede (veya tedavi etmede) etkinliği kanıtlanamamıştır Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi

Steroid Tedavisi Steroid Tedavisi Uzun süre entübe olarak kalan veya sık sık entübasyon denenen bebeklerde deksametazon uygulanarak havayolu ödemi azaltılabilir. Deksametazon: ekstübasyondan 4 saat önce başlayıp 0.15-0.25 mg/kg dozunda 8 saat ara ile 3 doz verilmesi önerilmekte

BASINÇ KONTROLLÜ YÖNTEMLERDE VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİ Modlara göre

BASINÇ KONTROLLÜ YÖNTEMLERDE VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİ modlara göre IMV’de Ventilatörden Ayırma Süreci Nadir kullanılan bir mod Mekanik ventilasyon desteğini azaltmaya basınçtan başlanmalı Daha sonra FiO2 ve solunum sayısı azaltılmalı Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi

BASINÇ KONTROLLÜ YÖNTEMLERDE VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİ SIMV’de Ventilatörden Ayırma Süreci PIP düşüldükten sonra, hastanın solunum çabası ve başarısı dikkate alınarak ventilatörün yardım edeceği solunum sayısı azaltılır. Stabil olunca solunum hızı 15/dak  Nazal CPAP veya ekstübasyon Genel ilkeler uygulanır. Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi

Assist Kontrol (A/C) Hem spontan hem de bebeğin spontan aldığı soluklar ventilatör tarafından tamamen desteklenir

PTV-SIPPV-A/C’de Ventilatörden Ayırma Süreci VENTİLATÖRDEN AYIRMA 1- Solunum sayısının azaltılmasının anlamı yok 2- PIP azaltılır 3- Tetikleme hassasiyeti azaltılabilir: Ventilatörün, hastanın spontan solunumunu algılama hassasiyeti azaltılarak ventilatör desteği azaltılabilir. 4- Genel ilkeler uygulanır.

BASINÇ KONTROLLÜ YÖNTEMLERDE VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİ PSV’de Ventilatörden Ayırma Süreci Tek başına PSV kullanılıyorsa bebeği ventilatörden ayırma süreci PTV- SIPPV-A/C’de olduğu gibidir. PSV ile bebeğin kendi aldığı nefese, ventilatör tarafından algılandığı takdirde eşzamanlı olarak yardım edilir. Ti bebek belirler. Daha yeni ventilatörlerde PSV ile SIMV ve/veya “hedeflenen tidal hacim” birlikteliği sağlanmıştır. Bu durumda bebeğin kendi solunumlarından, kullanıcının istediği kadarı tam olarak desteklenirken diğer solunumlar da yine kullanıcının belirlediği oranda bir basınç ile desteklenir. Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi

BASINÇ KONTROLLÜ YÖNTEMLERDE VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİ PSV’de Ventilatörden Ayırma Süreci Örneğin kendi solunumu 50/dk olan bir bebekte, SIMV’de solunum sayısı: 30/dk, PIP: 20 cmH2O ve PSV: %50 olarak ayarlanmışsa; ventilatör 30 solunuma 20 cmH2O ile yardım ederken diğer 20 solunuma ise ayarlandığı şekilde bu basıncın %50’si yani 10 cmH2O olarak yardım eder. Tek başına PSV kullanılıyorsa bebeği ventilatörden ayırma süreci PTV-SIPPV-A/C’de olduğu gibidir. Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi

BASINÇ KONTROLLÜ YÖNTEMLERDE VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİ PSV’de Ventilatörden Ayırma Süreci PSV ile birlikte SIMV kullanılıyorsa PIP uygun bir düzeye düşüldükten sonra, bebeğin kendi solunum çabasına göre karar verilerek PSV destek yüzdesi adım adım azaltılır. PSV %30’a kadar düşüldüğü halde bebeğin yaşamsal bulguları dengede ise ve başka bir engel yoksa ekstübasyon düşünülebilir. PSV+SIMV biçemine “hedeflenen tidal hacim” de eklendiğinde PIP’ı azaltmaya gerek yoktur, ventilatör zaten istenen tidal hacmi verebilecek en düşük basıncı kendisi belirler. Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi

HACİM KONTROLLÜ YÖNTEMLERDE VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİ Hacim Garantili (VG) veya Hacim Hedefli (TTV) Solutmada Ventilatörden Ayırma Süreci Bebeği ventilatörden ayırma sürecinde kullanıcının PIP’ı azaltmasına gerek yoktur. VG/TTV hangi yöntemle birleşik olarak kullanıyorsa (PSV, PSV+SIMV) ventilatörden ayırma sürecine ilgili solutma biçeminde anlatıldığı şekilde devam edilmelidir. Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi

VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİNDE CPAP KULLANIMI Ventilatörden ayırma sürecinin son aşaması Trakeal yoldan CPAP uygulaması artık kullanılmamakta Zamanında doğan bebeklerde FiO2< 0.40’a ve PIP 15 cmH2O’ya düşürülebilmişse hiç NCPAP uygulamadan doğrudan ekstübasyonun daha başarılı olduğu bildirilmektedir. Ancak çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde ekstübasyon sonrası NCPAP uygulanmasının ekstübasyonun başarısını artırdığı gösterilmiştir. Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi

VENTİLATÖRDEN AYIRMA SÜRECİNDE nSIMV KULLANIMI Ekstübasyon sonrasında NCPAP’in yetersiz kaldığı durumlarda, yeniden entübasyon öncesinde denenebilir. Nazal kanüller her iki burun deliğine yerleştirildikten sonra bebek entübeymiş gibi ventilatör ayarları yapılır ve uygulanır. Özellikle zamanından önce doğan ve çabuk yorulan bebeklerde ekstübasyon başarısını önemli oranda artırabilir. Trakeal yoldan mekanik ventilasyonuna kesin olarak ihtiyaç duyan bebeklere uygulanmamalıdır. Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi

Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi ZOR EKSTÜBASYON Ekstübasyondan hemen sonra bebekte ciddi solunum sıkıntısı, göğüste çekilmeler, solukluk, morarma, huzursuzluk ve bilinç düzeyinde azalma ortaya çıkabilir. Bu durumda bebek yeniden entübe edilmelidir. Bu durum sıklıkla KAH veya laringo-trakeo-malazi veya iyatrojenik darlık durumunda ortaya çıkabilir. Steroid ve metilksantin uygulamasına rağmen bu durum 3-4 kez tekrar ederse direk laringoskopi ve son çare olarak trakeostomi yapılması düşünülebilir. Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi

Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi TEŞEKKÜRLER Mekanik Ventilasyon Desteğinin Azaltılarak Kesilmesi

HFOV’den ayırma

Hedef SPO2: %85-93 PaCO2: 40-55 mm Hg PaCO2: 45-65 mm Hg (kronik akciğer hastalığı veya PİA, hiperinflasyon da kabul edilebilir) PaCO2: >65 mm Hg çok hasta bebekler için pH> 7.25 ideal pH: 7.20-7.24 kabul edilebilir pH: 7.15-7.20 genellikle kabul edilebilir

Hedef akciğer havalanması Bir çok hastada sağ hemidiyaframın üst kısmı 8-9,5.kosta arası PİA veya hava kaçağı belirgin olan hastalarda sağ hemidiyaframın üst kısmı 7-8.kosta arası

Akciğer havalanmasına göre HFOV >11.kosta : MAP 20% azalt 10-11.kosta arası : MAP %10 azalt 8-9,5 kosta arası : değişiklik yapma 7-8.kosta arası : MAP %10 arttır <7.kosta : MAP %20 arttır

FiO2’e göre ayarlama MAP ile FiO2 ayarlaması yapılabilir -FiO2 > 0.4 : MAP %10- 20 arttır -FiO2 < 0.3 : MAP %10- 20 azalt -bu sonuçlar FiO2’i arttırmazsa -FiO2 0.2 değişirse, akc.filmi çektir

PaCO2’e göre ayarlama PaCO2 < 30 : amplitüdü %20 azalt PaCO2 40-55 : değişiklik yok PaCO2 56-65 : amplitüdü %10 arttır PaCO2 >65 : amplitüdü %20 arttır HFOV’de frekans azaltılırsa PCO2 azalır, frekans arttırılırsa pCO2 artar

HFOV’den ayırma SpO2 ve akc.inflasyonu >12 st’ten fazla normal seyrettiğinde FiO2’de değişiklik olmuyorsa MAP’i 1 cm azalt PaCO2 12 saatten fazla normal seyretmişse amp.ü %10 azalt Eğer FiO2 6 saat içinde 0.2 değişiyorsa, akc.grafisi çektir

HFOV’den ayırma: MAP’te azaltma başka bir görüş Genelde MAP’te bir eşik değer var (8-10 cm H2O’dur) oksijenasyon iyileştikçe, FiO2 %40 altına düşürülmüşse MAP’i her seferde 1-2 cm H2O azalt MAP 8-10 cm H2O’ya erişmişse konvansiyonel ventilasyona geçilebilir

HFOV’den ayırma HFOV’den MAP ve amplitüd azaltılır  konvasiyonel ventilasyona geçiş  direkt ekstübasyon veya CPAP MAP ve amplitüd azaltılır <1000g: MAP < 7 cm H2O ve FiO2 < 0.25 >1000g MAP < 7 cm H2O ve FiO2 < 0.30  ekstübe et

SORULAR