REJYONEL ANESTEZİDE ADJUVAN AJAN SEÇİMİ Fatma Sarıcaoğlu Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Adjuvan Nedir? Lokal anesteziklerin doz azaltılması Doz bağımlı yan etkilerin azaltılması Analjezi ya da anestezi etkinliğin arttırılması Etkinlik başlama süresinin kısalması Etkinliğin ortadan kalkma süresinin uzaması

OPİOİDLER Morfin Fentanil Sufentanil NONOPİOİDLER Tramadol Adrenalin Nöroaksiyel bloklar OPİOİDLER Periferik sinir blokları Morfin Fentanil Sufentanil Tramadol RIVA NONOPİOİDLER Adrenalin Klonidin Ketamin Deksmedetomidin Midazolam NSAII Deksametazon Adenozin Mg

OPİOİDLER İntratekal opioid uygulaması Morfin Meperidin Fentanil Sufentanil Alfentanil Remifentanil Kodein Dekstrometorfan Hidromorfon Oksimorfon Metadon Eroin Pentazosin Butorfenol Nalbufin Buprenorfin Nalorfin Bremazosin Dezosin İntratekal opioid uygulaması August Bier(1898) Spinal kordun kokainizasyonu Rudolph Matas (1899) spinal morfin

Etki mekanizması Spinal kord arka boynuzda direkt inhibisyon Nonopioid inhibitör transmitter salgılanmasını artırmak Morfin: Hidrofilik: Gri madde Fentanil, sufentanil, alfentanil: hidrofobik: Beyaz madde, sistemik up take

OPİOİDLER Intratekal, Epidural, Kaudal Postoperatif analjezi süresi uzar İlk analjezik alma zamanı uzar Motor blok olasılığı azalır LA miktarı azalır Yan etkileri azaltmak için doz ayarlaması gerekmektedir

Opioidlerin yan etkileri Solunum depresyonu (doza bağımlı) İdrar retansiyonu Kaşıntı Bulantı ve kusma

Kalça artroplastisi uygulanan yaşlı hastalarda intratekal morfin dozunun ayarlanması

OPİOİDLER PERİFERİK SİNİR BLOĞU İÇİN UYGUN AJANLAR DEĞİL Periferik sinir bloklarında Lokal Anesteziklere adjuvan olarak Opioidler İnflamasyon ortamında Opioid resept (+) Sağlam sinir uçlarında(–) Mekanizma?? OPİOİDLER PERİFERİK SİNİR BLOĞU İÇİN UYGUN AJANLAR DEĞİL

Adrenalin En yaygın olarak kullanılan adjuvan (yanlış iv uygulamayı göstermek için) Vazokonstriksiyon LA plazma konsantrasyonu yavaş yükselir Spinal kord arka boynuzdaki α2 reseptör etkisi( kaudal, epidural analjezi) Anterior spinal kord sendromu (?) Periferik sinir bloklarında yararı(?)

Torakal epidural Lumbar epidural Major torasik veya abdominal cerrahi sonrası küçük doz ropivakain, fentanil ve epinefrin infüzyonu ile oluşan torasik epidural analjeziyi epinefrin arttırmaktadır: Epinefrin ve epinefrinsiz yapılan randomize çift kör çalışma Epidural aralığın çapının artması ve dorsal köklerdeki α2 reseptör etkisinin azalması Torakal epidural Lumbar epidural Torasik epidural analjezi Ropivakain 1 mg/kg, Fentanil 2 mcg/ml, Adrenalin 2 mcg/ml 3 saat adrenalin infüzyonu durdurulmuştur Analjezik etkinlik kesintiye uğramaktadır Vazokonstriksiyon α2 direkt etki

Torasik ya da Lumbar seviye Ropi ve Sufentanil ihtiyacı Grup RSA’da AZ Çocuklarda epidural ağrı tedavisinde epinefrinli ve ya epinefrinsiz sufentanil-ropivakain infüzyonunun karşılaştırılması Grup RSA (n=32) Ropi 0.4 mg/mL, Sufentanil 0,2 mcg/mL, Adrenalin 2 mcg/mL Grup RS (n=29) Ropi 0.8 mg/mL, Sufentanil 0,1 mcg/mL Torasik ya da Lumbar seviye Ropi ve Sufentanil ihtiyacı Grup RSA’da AZ

? Klonidin Spinal kord dorsal boynuzda α2 reseptör blokajı Substant P salınımı engellenir Beyin omurilik sıvısında asetil kolin seviyesini arttırır Muskarinik ve nikotinerjik reseptörlerin uyarılması Nitrik oksid salınımı artar Muhtemel sistemik etki

Doğum için uygulanan epidural analjezide%2 ropivakaine Sufentanil 5 mcg ya da Klonidin 75 mcg eklenmesinin yan etkileri

Periferik Sinir Blokları İçin Lokal Anesteziklere Klonidin Eklemelimiyiz? Kalitatif, Sistemik Literatür Derlemesi *Toplam 21 çalışma *Toplam 1386 hasta *Klonidin etkin 15 çalışma *Klonidin etkisiz 12 çalışma *Kullanılan doz 30-300 mcg

Periferik Sinir Blokları İçin Lokal Anesteziklere Klonidin Eklemelimiyiz? Kalitatif, Sistemik Literatür Derlemesi

Periferik Sinir Blokları İçin Lokal Anesteziklere Klonidin Eklemelimiyiz? Kalitatif, Sistemik Literatür Derlemesi

Periferik Sinir Blokları İçin Lokal Anesteziklere Klonidin Eklemelimiyiz? Kalitatif, Sistemik Literatür Derlemesi

DEKSMEDETOMİDİN Potent alfa 2 adrenoreseptör agonisti Klonidine oranla 8 kat daha selektif Yoğun bakımda sedasyon Minor işlemlerde sedasyon Genel anesteziye adjuvan Coursin DB, Maccioli GA.Dexmedetomidine. Curr Opin Crit Care 2001; 7: 221–6 Kamibayashi T, Maze M.Clinical uses of alpha-2-adrenergic agonists. Anesthesiology 2000;93:1345–9

Rejyonel İntravenöz Anestezi İçin Lidokaine Dexmedetomidine Eklenmesi - 30 ASA I El Cerrahisi hastası Grup L (n=15) 1 ml Saline + 3 mg/kg Lidokain total 40 mL Grup LD (n=15) 0.5 mcg/kg dex + 3 mg/kg Lidokain total 40 mL Blok oluşumu hızlı Blok süresi uzun Analjezi ihtiyacı daha az Postop ağrı daha az

Çocuklarda Deksmetedomidinin Bupivakain Kaudal Bloğunun Karakteristiklerine etkisi Deksmetedomidin uygulanan grupta ağrısız hasta sayısı daha YÜKSEKTİR... 1-6 yaş arası 60 çocuk Grup B Kaudal 2.5 mg/mL 1mL/kg bupi Grup DB Kaudal 2.5 mg/mL 1mL/kg bupi + 1 mcg/kg Dexmetedomidine

Çocuklarda Deksmetedomidinin Bupivakain Kaudal Bloğunun Karakteristiklerine etkisi Deks. Uygulanan hastalarda SEDASYON süresi UZUN Deks. Uygulanan hastalarda SEDASYON Skorları YÜKSEK

Special considerations Epidural yolla uygulanan deksmedetomidinin etkisi ve nörotoksititesi Epidural NÖROTOKSİK

TRAMADOL Kodeinin Sentetik 4-fenil-piperidin analogu Etkisi; µ- opioid resept α2 adrenoreseptör agonist Noradrenalin ve 5 hidroksitriptamin reuptakini önleyerek seratoninerjik etki İntradermal uygulama ile prilokaine eşdeğer LA etki Sleep apnea patients Craniotomy: aneurysm, AVM [hypothermia] Cervical spine surgery Off-pump CABG Vascular surgery Thoracic surgery

Aksiller Brakial Pleksus Bloğunda Lidokaine adjuvan olarak Tramadol Nöronal Hasar ??

Aksiller Brakiyal Pleksus Bloğu İçin %1 Aksiller Brakiyal Pleksus Bloğu İçin %1.5 Mepivakain’e Tramadol Eklenmesi Postoperatif Analjeziyi Doz Bağımlı Olarak Arttırır Rand, Pros, Kontrollü, Çift Kör çalışma %1.5 Mepivakain 40 mL Grup P (n=17) ek izotonik Grup T40 (n=22) Tramadol 40 mg Grup T100 (n=20) Tramadol 100 mg Grup T200 (n=20) Tramadol 200 mg Hedef analjezi süresi (%10 fark) Aksiller Brakiyal pleksus bloğu kalitesi benzer Postoperatif analjezi kalitesi doz bağımlı olarak artmaktadır Tramadol grupları plasebodan daha etkin Vaka sayısı yetersiz Sistemik kontrol grubu yok

TRAMADOL (Nöroaksiyel Anestezi) Epidural kullanımı (40-200 mg). Çocuklarda kaudal anestezide kullanımında iv uygulama ile eşdeğer plazma seviyesi (etki mekanizması) Murthy et al. Brith J Anaesth 2000; 84:346-9 Intratekal uygulanmada yeterli veri ?? NÖROTOKSİK -Hayvan modeli ve olgu sunumu Alici et al. Biol and Pharm Bulletin 2003; 26: 1403-6 Barrett et al. Brith J Anaesth 2003; 91: 918-20

MİDAZOLAM Suda çözünen benzodiazepin Spinal kordda GABA reseptörleri ile nosiseptif etki Santral etki NÖROTOKSİTİTE ?

Çocuklarda kaudal analjezide midazolam: Kaudal bupivakain ile karşılaştırma BM grubu:Analjezik ihtiyaç daha az

Çocuklarda kaudal anestezide sade bupivakain ile midazolam-bupivakain, fentanil-bupivakain karışımlarının karşılaştırılması 50 micg.kg midazolam veya 1 micg.kg fentanil ek yarar sağlamadı İdrar yapmada gecikme Yüksek sedasyon skorları

Tavşanlarda midazolamın nörotoksitesi The neurotoxic effects of intrathecal midazolam and neostigmine in rabbits. Demirel et al.Department of Anesthesia, Ankara University Medical Faculty,., Anaesth Intensive Care. 2006 Apr;34(2):218-23. Neurotoxicity with single dose intrathecal midazolam administration. Ugur et al, Adnan Menderes University Medical Faculty, Department of Anaesthesiology and Reanimation, Aydin, Turkey. Eur J Anaesthesiol. 2005 Dec;22(12):907-12.

DEKSAMETAZON Antienflamatuar etki İmmün süpressif etki İntrasellüler reseptörler Nükleer transkripsiyon Modülasyon Vazokonstriksiyon Sistemik etki Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:190–3 Exp Dermatol 1997;6:75–80

DEKSAMETAZON Farelerde siyatik sinir bloğu Bup+Deks. bloğu uzatır...1 Koyunlarda interkostal bloğu Bup+Deks. bloğu uzatır...2 Gönüllülerde interkostal blok süresi Deks. eklenmesi ile uzar...3 Metilprednizolon axiller blok sonucu sensoryal bloğu uzatır...4 1. Anesthesiology 1996; 85: 1157-66 2. Anesthesiology 1998; 89: 969-74 3. Anest Analg 2003; 96: 576-82 4. Reg Anesth Pain Med 2004; 29: 380-1

Sensoryal Blok süresi Motor Blok süresi Lidokaine eklenen Deksametazon Aksiller Brakial Pleksus Blokajını Uzatır Kontrol grubu (n=30); %1.5 Lidokain 34 mL + 2 mL salin Deksametazon grubu (n=30); %1.5 Lidokain 34 mL + 2 mL Deksametazon Hedef 35 dakika fark bulunması Sensoryal blok başlama süresi benzer Grup D 14±5 dak vs Grup K 11±4 dak Sensoryal Blok süresi Grup K 98±33 dakika Grup D 242±76 dakika p<0.01 Motor Blok süresi Grup K 130±31 dakika Grup D 310±817 dakika p<0.01

Grup L (n=25) %2 Lidokain 3 mg/kg (max 200mg) Deksametazon Rejyonel İntravenöz Anestezi ve Analjezi Kalitesini Arttırmaktamıdır? Randomize, Kontrollü Çalışma Grup L (n=25) %2 Lidokain 3 mg/kg (max 200mg) Grup LD (n=25) %2 Lidokain 3 mg/kg (max 200mg) + 8 mg Deksametazon Grup LDc (n=25) %2 Lidokain 3 mg/kg (max 200mg) + IV 8 mg Deksametazon Hedef ağrı skoru ve analjezik ihtiyacında %15 fark Motor blok ve sensöryal blok süresi uzdı Analjezi ihtiyacı azaldı

KETAMİN N-Metil D Aspartat (NMDA) reseptör antagonisti Santral antinosisepsiyon sağlar Spinal opioid reseptörlerine etki α2 adrenoreseptör stimülasyonu Lokal anestezik özellikler Current Opinion in Anaesthesiology 2003, 16:477–486

Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:821–826. Ropivakain ile Brakial Pleksus Bloğunda Ketamin Eklenmesi Sensoryal ya da Motor Bloğu Geliştirmemektedir No enhancement of sensory and motor blockade by ketamine added to ropivacaine interscalene brachial plexus blockade. Lee IO, Kim WK, Kong MH, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:821–826. İnterskalen Brakial pleksus bloğu, Rand., Pros., Ç. Kör çalışma 30 ml Ropivakain %0.5 Grup K (n=18) Ketamin 30 mg bloğa Grup C (n=16) Ketamin 30 mg IV Grup P (n=17) Ketamin YOK Anestezi-Blok kalitesi Sensoryal blok süresi Psikomimetik yan etkiler Ketamin gruplarında benzer Grup K %44, Grup C %94 Sonuçlar tartışmaya açık BENZER-FARK YOK Inte

Kaudal ketamine 0.5 (ropivakain,lidokain bupivakain) postoperatif analjezi uzar Cook B. Brith J Anaesth 1995; 75:698-701 Martindale SJ. Brith J Anaesth 2004;92:344-7 Intratekal ketamin: Ürolojik cerrahide Psikomimetik yan etkiler nedeniyle çalışma durduruldu Hawskworth C. Reg Anesth Pain Med.1998; 23:283-8 Intra tekal ketamin: alt ekst cerrahisi, erişkin Grup 1: Bupivakain (3mL %0.5 hiperbarik) Grup 2: Bupivakain+ ketamin (0.1 mg.kg) Grup 3: Bupivakain +ketamin +midazolam (0.1 mg.kg)+ 0.02 mg.kg) Grup 3: Analjezi süresi uzun, analjezik ihtiyaç az Murali KT.Eur J Anesthesiol 2008;24:299-306 l

Koruyucusuz S(+) ketaminin intratekal uygulanmasından sonra tavşan spinal kordunda oluşan şiddetli toksik hasar

NEOSTİGMİN Asetil Kolinin parçalanmasını engeller Asetil Kolin spinal analjezi üzerine etkili Etkinliğin Nitröz Oksit aracılıklı 10 mcg ve üzeri dozlarda belirgin etkinlik Ancak CİDDİ YAN ETKİLER Bulantı Kusma

Yan etkilerin azaltılarak etkinliğin devamı Jinekolojik Cerrahi Sonrası İntratekal Morfin ile Kombine edilen Düşük Doz intratekal Neostigminin Antinosiseptif Etkisi Antinociceptive effect of low-dose intrathecal neostigmine combined with intrathecal morphine following gynecologic surgery. Almeida RA, Lauretti GR, Mattos AL Anesthesiology 2003; 98:495–498 Yan etkilerin azaltılarak etkinliğin devamı İntratekal düşük doz 1-5 mcg Neostigmin Düşük doz Morfin 0.1 mg Sadece morfin uygulamasına karşın... İlk analjezik uygulama süresi (36 saat) Postop. 24 saat analjezik ihtiyacı düşük Özellikle yan etkilerin belirlenmesi Efektif dozun bulunması Geniş katılımlı çalışmalar GEREKLİDİR

Çocuklarda Levobupivakain ile beraber kaudal olarak uygulanan iki ayrı doz neostigmin analjezi 2 micg.kg etkin ve yan etki az 2 mic g.kg 4 mic g.kg

Üst ekstremite cerrahisinde Intravenöz rejyonel anestezide lidokain ve neostigmin kullanımı Yan etki yok

MAGNEZYUM Non kompetatif NMDA reseptör anatgonisti Motor sinir uçlarından Ach salınımını azaltır

Postoperatif analjezik ihtiyacını azaltmak için kombine epidural ve intratekal magnezyum sülfat eklenmesi: Major ortopedik cerrahi uygulanacak hastalarda prospektif, randomize, çift kör, kontrollü çalışma ANALGESIC Magnezyum yan etkiolmadan analjezik etkinliği arttırmaktadır

Bupivakain- fentanil spinal anestezisine magnezyum sülfat eklenmesinin etkisi

KAS GEVŞETİCİLER Yan etki yok Etkin blok LA toksititesi Peribulbar blok Vecronyum 0.5 mg, lidokain, adrenalin Atraküryum 5mg,lidokain, bupivakain Reah G etal. Anesthesia 1998;53:551-4 Küçükayvaz Z. Reg Anesth Pain Med 2002;27: 487-90 RIVA Atraküryum 2 mg Sisatraküryum 0.01 mg.kg Mivaküryum 0.6 mg Esmaoğlu Aet al. J of Clin Anesth 2006;18: 194-7 Torane JM. Etal. Brith J Anesth 1997;78:222-3 Yan etki yok Etkin blok LA toksititesi

NONSTEROİD ANTİİNFLAMATUVAR İLAÇLAR RIVA: Lornoksikam 8 mg, lidokain Sen S et al. Brith J Anaesth.2006;97:408-13 Ketorolak (20-60 mg) Jankovic RJ et al. Minerva Anesthesiol 2008;74:521-7 Tenoksikam (20 mg) Jones NC et al. Anesthesia 1996; 51: 446-8 Parasetamol (200 mg) Celik M et al. Minerva Anesthesiol 2009; 24: 221-6

ADENOZİN Spinal kordun arka boynuzunda Adenozin A1 Reseptörleri Abdominal histerektomilerde intratekal adenozin uygulanmasının analjezik etkisi yoktur 500 micg adenozin Spinal kordun arka boynuzunda Adenozin A1 Reseptörleri Endojen antiinflamatuvar Brakial pleksus bloğu 10 mg Adenozin Analjezi ve blok kalitesinde fark yok Apan A et al. Anesth and Int Care 2003; 31:648-52

Klinik uygulama Adrenalin iv ilaç uygulamalarını önlemek için kullanılabilir Opioidler nöroaksial anestezide yarar sağlar ( doz önemli) Klinik yarar-zarar İlaçların lisanslı kullanım izinleri Yeterli klinik ve hayvan çalışmaları (nörotoksitite)

PRİMUM NİL NOCERA ADJUVAN SEÇİMİ Farklı opsiyonların olduğu unutulmamalıdır En uygun tekniğe en uygun adjuvan seçilmelidir Referanslar değerlendirilirken Klinik tecrübe Klinik imkanlar Hasta ihtiyaçları göz önüne alınmalıdır PRİMUM NİL NOCERA