HEMODİNAMİK MONİTÖRİZASYON Prof.Dr. Ahmet COŞAR

Giriş Hemodinami: Kalbin pompa mekanizmasının kanın hareketi ile ilişkisidir Niçin hemodinamik monitörizasyon: Kritik hastalarda 5 vital parametreye (kan basıncı, kalp hızı, solunum hızı, arteryel satürasyon ve ısı) ek olarak solunum, dolaşım, renal, hepatik, serebral gibi End–Organ fonksiyonların daha yakından izlenmesi gereklidir

Amaçlar Terapötik girişimlerde kılavuzluk Organ disfonksiyonunun MOF’a Fizyolojik parametrelerin izlenmesi Terapötik girişimlerde kılavuzluk Organ disfonksiyonunun MOF’a progresinin engellenmesi Problemlerin erken belirlenmesine olanak sağlanması Tedavi stratejisindeki değişiklik gereksiniminin saptanması

Ne Zaman? Şok / laktik asidoz durumlarında resüssitasyona yetersiz yanıt Organ disfonksiyonu gelişmesi Mevcut kardiyo-pulmoner disfonksiyon Preoperatif değerlendirmede yaralanabileceği düşünülen cerrahi hastalar

Gelişimi 1970 Kan basıncı, Kalp hızı, İdrar, CVP 1980 PAOP, SvO2, 1990 Laktat, pHi, RVEDVI, DO2 2000 Minimal/non-invazif monitörizasyon

Cevaplanması Gereken Sorular İntravasküler volüm yada preload yeterli mi? Kan akımı yeterli mi? Oksijen transport dengesi yeterli mi? Vasküler direnç uygun mu?

Kan Basıncının Yorumlanması OAB Organ perfüzyonunu verir. Artefaktlardan en az etkilenir. DAB Koroner perfüzyonu gösterir. SAB Kalbin oksijen tüketimini gösterir.

Preload Değerlendirmesi Starling: preload=end-diastolik volüm PAOP ve CVP Preload tahmini Kabullenmeler Ventriküler komplians değişmemekte Basınç end-diastolik volümü doğru yansıtır Komplians =  Volüm /  Basınç

PAOP Sol atrial basıncın değerini gösterir (Swan-Ganz 1970) Preload’un değerlendirmesi için altın standart Pulmoner arter kateterizasyonu gerekir Optimal: 12-18mmHg Genellikle verileri yanlış değerlendirilir!

PAOP ‘ın Yanlışları İçin Potansiyeller Ventriküler geometrideki değişmeler Ventriküler kompliansdaki değişmeler Mitral valv hastalığı Kateter pozisyonunun uygunluğu Preload = LVEDV = LVEDP = LAP = PAOP PAOP ancak bunlar elimine edildiği zaman doğrudur İntratorasik veya intraabdominal basınçtaki değişmeler

Kardiyak İndeks Kontraktilite ile preload’un ölçümüdür CI = HR x SVI Hipovolemi Artmış direnç Septik şok Gebelik Siroz Atletler

Santral Venöz Basınç (CVP) Vena kava süperior veya sağ atrium girişinin basıncı olarak tanımlanır. Normal değeri: 3-10 cmH2O Kateter sağ atrium girişine kadar ilerletilmeli Sağ vetriküle girildiğinde aşırı yüksek değerler görülür İnspiryum ve ekspiryum ile hafif ossilasyonlar görülür

CVP CVP sadece normal LV işlevi ile doğrudur. LV disfonksiyonunda mutlaka Pulmoner arter kateterizasyonu gerekir. Sağ kalp her zaman sol kalp basıncını yansıtmaz (kompliyans) Santral kateter volum yükleme değil basınç ölçmek için kullanılır ! 3-7 kuralı (sıvı challenge) CVP’de trend daha önemli

CVP Endikasyonları Santral dolaşıma ilaç uygulamak, Sağ kalbin basıncını ölçmek, Kötü periferal venleri olanlarda damar yolu açıklığı, T.P.N., Hava embolisini uzaklaştırmak, C.Q ölçümü için madde injeksiyonu, Transvenöz pacing için yol,

PAC Kateter giriş noktası Kateter Aort Vena kava superior Pulmoner arter Sol atrium Kateter balon sönük halde intraduser içinden vena kavaya yerleştirilir. Balon hafifçe şişirilir ve basınç dalga formları izlenerek yavaşça ilerletilir. Sağ atrium, sağ ventrikül ve pulmoner arterdeki dalga formları görüntülenir. Pulmoner arterin uç dalına ulaşıldığında balon şişirilir, ve pulmoner oklüzyon trasesi (pulmoner kapiller uç basıncı) elde edilir. Balon söndürüldüğünde pulsatil pulmoner trase geri döner. Sağ atrium Pulmoner kapak Triküspid kapak Sol ventrikül Vena kava inferior Sağ ventrikül

CO Ölçümü Termodilüsyon, CO2 rebreathing kullanan fick prensibi, Descending aorta akımının doppler ekokardiyografik ölçümü, Pulse contour analizi, Femoral arter ısı duyarlılığını kullanan termodilüsyon yöntemi, Torasik biyoempedans,

Kan Basıncı CO İlişkileri MAP = SVR x CO + CVP Hemodinamik İnstabilitenin Kliniği a)Hipotansiyon Vazodilatasyon b)Hipotansiyon Low Kardiyak Out-put c)Low Kardiyak Out-put Normal Kan Basınçlı Ayırıcı Tanı için Kan Basıncı + CO Kombine monitörizasyonu zorunlu kılar.

Sağ kalbe yeterli kan gelip gelmediği Aşağıdaki soruları cevaplamak için CVP PAP ve Kalp Debisi birbirleri ile ilişkilendirilmelidir Sağ kalbe yeterli kan gelip gelmediği (santral venöz basınç – sağ atrium basıncı) Sol kalbe yeterli kan gelip gelmediği (PCWP – sol atrium basıncı) Kalbin periferik ve pulmoner damar yatağına yeterli kanı pompalaması (kalp debisi) Kanı pompalamak için ne kadar sol ventriküler güce gereksinim olduğu (PCWP ile kalp debisi arasındaki ilişki)

PiCCO Minimal invazif CVP kateteri Artere (radial / femoral) yerleştirilmiş termodilüsyon kateteri Pulse counter analizi + termodilüsyon 12 s. yanıt oluşturabilmekte (C.Q.) KB, SV, SVR, KH, SVV, PPV, ITBV, EVLW

PiCCO PULSIOCATH Termodilüsyon Kateteri Santral Venöz Kateter Enjekte edilen sıvının ısısını ölçme yeri Enjekte edilen sıvı ısısını ölçen kablo Arterial basınç kablosu Arterial ısı arayüz kablosu PULSIOCATH Termodilüsyon Kateteri PULSION Dispozıbl basınç transdüseri

Ekokardiyografi Basınçları değil boyutları ölçer CO’u dolaylı olarak değerlendirir. Preload~LVEDV Ejeksiyon Fraksiyonu ~ Kontraktilite Kapak işlevleri Sağ ve sol kalp performansının ayrıştırılması Rejyonal duvar hareket anomalilerinin saptanması Emboli kaynağının belirlenmesi Perikardiyal sorunlar (tamponad v.s.)

İntraoperatif Ekokardiyografi verileri Rejyonal ventriküler duvar hareketi (Miyokardial iskemi) Ejeksiyon fraksiyonu Kalp kapak fonksiyonu İntrakardiak hava Anestezinin ve cerrahinin kalp üzerine etkileri

Ekokardiyografinin Önemi Etyolojisi bilinmeyen ve/veya standart tedaviye yanıt vermeyen hemodinamik instabilitenin yönetiminde şiddetle önerilmektedir.

Esophageal Doppler Monitor (EDM) Probu özefagusa yerleştirilir ve descending aortaya fokuslanır. Ekranında kan akım hızı profillerini gösterir. Kardiyak işlev ve volüm durumu hakkında sürekli noninvazif bilgi akışı sunar. Kardiyak performansı değerlendirmede descending aortaakımını kullanır. Kardiyak parametrelerden sol ventrikül kontraktilitesi,preload ve afterload değerlendirir. Deltex, Cardio-Q, Arrow, HemoSonic.

Cardio-Q Ölçülen Değerler CO Cardiac Output CI Cardiac Index SV Stroke Volume SVI Stroke Volume Index SVR Systemic Vascular Resistance

HemoSonic Ölçülenler: SVa, ABF,LVET, PV, TSVRa Hesaplananlar: CO ,SV, TSVR,

Esophageal Doppler Monitor (EDM) IABP Aort koartasyonu Aort kros klemp kontrendikedir.

NICO Performans Kriterleri ETCO2: 15-80 mmHg S.S: 3-60 sol/dak VCO2 < 20 ml/dak VT: >200 mL (>400mL optimal) Kontrole ventilasyon 3 dakikalık devrelerde ölçme yapar ve rebreathing süresi 50 sn.( 2-5 mmHg )

Hemodinamik Stabilite Normal Organ Perfüzyon Basıncının sürdürülmesi, Perfüzyon, Koroner ve Serebral, Renal ve Mezenter, Perifer,

Koroner ve Serebral Perfüzyon Normal Otoregülasyon İKH Sistemik Perfüzyon MAB<%25

Renal ve Mezenterik Perfüzyon Doğrudan ölçülemezler. Kan basıncı ve CO ile global değerlendirilir. Glomerüler filtrasyonun sağlanması. Renal perfüzyon sistemik kan basıncına mezenterik perfüzyon ise CO’a daha bağımlıdır.

Periferik Perfüzyon En iyi göstergesi vücut ısısıdır. "patients can't be in cardiogenic shock if they have warm toes"

Hemodinamik İnstabilite Normal organ fonksiyonunu sürdürmede yeterli olamayan global veya rejyonal perfüzyon bozukluğudur. Anesteziyolojistin;perioperatif dönemdeki en önemli görevi hemodinamik stabilitenin sağlanmasıdır. Hemodinamik instabilite klinik olarak hipotansiyon ve low out-put sendromu olarak düşünülür.

Hemodinamik İnstabilitenin Nedenleri Hipovolemi Aşırı vazodilatasyon Aşırı vazokonstrüksiyon Azalmış miyokard kontraktilitesi Yandaş Hastalık Cerrahi İşlem Anestetikler

Kalp Yetmezliği Hipotansiyon Sağ Kalp Yetm. Sol Kalp Yetm RAP. C.I.   Kalp Yetmezliği   Sağ Kalp Yetm. Sol Kalp Yetm RAP.  PCWP C.I.  CI PVRI SVRI Hipotansiyon   Hipovolemik Kardiyojenik Vazojenik C.O.   C.I. SVRI

Yeterli Perfüzyonun İndikatörleri C.I. >2.5-3.0 L.min-1.m-2 SvO2 > % 65-70 Laktat < 2-3 mM/L.

Niçin Laktat ? Perfüzyona spesifik. Sepsis, hepatik disfonksiyon ve hipermetabolik durumların perfüzyon bozukluklarından ayırıcı tanısında yararlıdır. Arteryel kan gazları nonspesifik.

Supranormalizasyon Yüksek riskli hastalar Sıvı yüklenmesi İnotropik ajanlar Do2>400ml/dak C.I.>4.5L.min-1.m-2 1986 Shoemaker et al

CO ve O2 Sunumu O2 Sunumu O2 İçeriği Kardiak Out-put X X + Hb SO2 X 1.38 Stroke Volume Kalp Hızı X + .003 x PO2 Preload Afterload Kontraktilite

Hasta İzlemi O2 Tutulumu Sıvı Düşük Normal / Yüksek Laktat CVP / PCWP CO Düşük Normal / Yüksek Normal Yüksek İzle Sıvı Dobutamin Supranormal O2

Miks Venöz Oksijen Saturasyonu (SvO2) Dokuların oksijen tüketiminin göstergesidir. Numune pulmoner arter prok.porttan alınır. İnvazif ve pahalı girişimdir. Pulmoner kateterizasyonu gerektirir. SvO2 = %75.

Yükselmiş Miks Venöz Oksijen Satürasyonu (SvO2) Sepsis Pankreatit Karbon Monoksit zehirlenmesi Portal kaval şant Siyanid zehirlenmesi Sürekli wedged balon

Azalmış Miks Venöz Oksijen Satürasyonu (Svo2) Ateş Hipoksi Low CO Sol ventrikül yetersizliği Artmış metabolizma

Oksijen Transport Parametreleri Sembol Normal Değer Mix Venöz Oksijen Satürasyonu SvO2 %70-75 Oksijen Sunusu Do2 520-570 mL/dak.m² Oksijen Kullanımı Vo2 110-160 mL/dak.m² Oksijen sarf oranı O2ER %20-30

Oksijen Ekstraksiyonu   SaO2 SvO2 SaO2-SvO2 Normal >%95 >%65 %20-30 Hipovolemi %50-65 %30-50 Hipovolemik Şok <%50 >50

Rejyonal Kan Akımı Jugular bulb oxygen saturation (SjO2) CMRO2 ile CBF arasında mismatching ? AVDO2 = CMRO2/CBF (Fick metodu) Global(rejyonal değil)serebral iskemiyi yansıtır

Çıkarım Erken-amaca yönlendirilmiş tedavi doku perfüzyunun erken restorasyonu için en etkin tedavi modalitesi olarak düşünülmekte Bu amaca ulaşabilmek için hemodinamik monitörizasyona gerek vardır. Hemodinamik monitörizasyonun yararlı olabilmesi için elde edilen dataların güvenilirliği ve yorumlanması yaşamsaldır

Verilerin güvenilirliği Yorumlama