SANTRAL KATETER VE PORT KATETER ÖZELLİKLERİ Prof. Dr. Ramazan KUTLU İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD Malatya ramazan.kutlu@inonu.edu.tr

Stephen Hales (1677-1761) 1711 Atlarda pirinç tüplerle ilk kardiyak kateterizasyon

Werner Forssmann

Venöz erişim Periferik venler Santral venler Üst ekstremite Alt ekstremite Santral venler İnternal jugüler Subklavian Femoral

Periferik Santral Kısa süreli irritan olmayan terapiler (5 günden az) pH’sı 9’dan büyük ya da 5’den az, osmolalitesi 500 mOsm’dan büyük medikasyonlar İrritan ilaç ya da sıvılar iv inotroplar deriyi kabartan ilaçlar Dekstroz konsantrasyonu %10’dan fazla sıvılar

Venöz akses gereçleri (VAD, venous access devices) Periferik Santral Terminal ucu santral ven içerisinde bulunan uzun kateterler

Ne zaman? Aferez (plazmaferez vb) CVP monitörizasyonu Diyaliz Sık kan örneklenmesi Sık kan/kan ürünleri transfüzyonu Uzun dönemli iv antibiyotik kullanımı Multipl sıvı ya da kemoterapi infüzyonu Kullanılabilecek periferik ven olmaması TPN

CVAD Avantajlar Hemen kullanılabilme Yüksek akım Hipertonik solüsyonların dilusyonu Kolay erişim Outpatient bakım

CVAD Dezavantajlar Daha invazif Potansiyel olarak daha fazla komplikasyon Ağrı

Nasıl seçilmeli? Hastalık ve hastanın durumu Solüsyonların sayı ve tipi, osmolalite Gerekli akım Erişim sıklığı Kullanım süresi Tercih

CVAD tipleri Tünelsiz Tünelli İmplante edilen Geçici üç lümenli… Tünelli Hickman, Broviac, Groshong… İmplante edilen Port Periferden yerleştirilen santral kateter (PICC)

Tünelsiz Perkütan olarak İJV, subklavian, femoral ya da üst kol venlerine Uzunluk >8 cm

Tünelsiz Poliüretan Tek ya da multipl lümen Akım ebat ve iç çapa bağlı olarak değişken Geçici Sık değişim gereksinimi Kolay yerleştirme, çıkarılma ve değişim

Tünelli Cilt altı tünel Cuff Uzunluk > 8 cm Fibrosis Mikroorganizmaların kateter traktına ilerlemesine mani olur Daha az enfeksiyon Uzunluk > 8 cm 4-6 haftadan uzun süreli

Tünelli Geniş çap, çift lümen Silikon

Tünelli Tek ya da multipl lümen Akım Uzun süreli Kolay erişim Cuff Değişken Uzun süreli Kolay erişim Iğne batırılması yok Cuff

Groshong Tünelli Kateter Uçta özel valf Klemp yok SF, gerekirse heparin

Hickman Tünelli Kateter 1,2 ya da 3 lümenli Silikon Geçici sütürler Kan alınması için geniş lümen Klemp Broviac pediatrik hastalar için Zorlu yıkama yapılırsa kolaylıkla yırtılabilir

Port Cilt altı Göğüs, kol, uyluk, abdomen Cep, tünel Göğüs, kol, uyluk, abdomen Uzun süreli, aralıklı tedaviler Kateterle ilişkili sistemik infeksiyon riski en düşük Daha konforlu

Port Plastik, paslanmaz çelik, titanyum Tek ya da çift lümen Akım Genellikle yavaş Uzun süreli Erişim için iğne batırılması Kozmetik Aktivitte kısıtlaması yok Daha az bakım

Power injectable port Otomatik pompa ile kontrast verilmeye uygun “CT”

Power injectable port

Port iğneleri Huber “non-coring”

Port tespiti?

PICC Silastik / poliüretan Tek ya da çift lümen Düşük akım Süre Kısa / Uzun Kolay erişim

PICC (poliüretan) (poliüretan, antibiyotik emdirilmiş) (silastik)

İdeal Kateter Non-trombojenik Yumuşak Solid Endotele hasar vermeyen Pirojensiz İç çapı geniş Enfeksiyona dirençli Radyoopak Dış konnektörleri transparan Lüerli konnektörler Kimyasal inertia (eylemsizlik) Direnç Traksiyon Yırtılma Abrazyon Etilen oksit Iyonizan radyasyon Işık Isı Yaşlanma

İdeal Kateter Akut/kronik toksisitesi yok Biodegradabl değil Allerjik değil Organik sıvılarda çözünmeyen İlaçlarla etkileşime girmeyen Kan, dokuve hücrelerle biokompatibl Karsinojen değil

Materyaller / Elastomerik hidrojel Takılmasından sonra yumuşar ve 30 dakika içerisinde 2G büyür Takılma için sert, biyokompatibilite için yumuşak Periferik kateter komplikasyonları düşük

Materyaller / Floropolimer (Teflon) Kayganlığı ve biyokompatibilitesi iyi Kimyasallara dirençli Yüzeyi düşük yüzey enerjisi nedeniyle kaygan Bükülme hafızası Tromboz insidansı yüksek Sert olabilir Endotelyal hasar

Materyaller / polivinil klorid (PVC) Sürtünmeye dayanıklı Gücü yüksek ve dayanıklı Takılırken sert vücutta yumuşak Biyokompatibilitesi kötü Ekonomik Bazı ilaçları yüksek oranda absorbe eder Tromboz riski yüksek

Materyaller / Silikon En biyokompatibl Yüzeyi düşük yüzey enerjisi nedeniyle kaygan Neme ve pekçok kimyasala dirençli Yumuşak ve esnek Tromborezistan Basınca toleransı düşük Düğümlenebilir Bazı formları perkütan olarak yerleştirilemez

Materyaller / Poliüretan Daha dayanıklı ve silikondan daha güçlü (3-10X) Biyokompatibilitesi yüksek Gerilme gücü iyi Aşınmaz Tromborezistan Pek çok kimyasala dirençli Bükülmeye dirençli Vücutta yumuşar İnce duvarlı üretimi mümkün silikon poliüretan

Port materyalleri Titanyum Biyokompatibl Kimsal eylemsizlik Solidite Nispeten ağır MR uyumlu Bir miktar interferans Maliyeti yüksek

Port materyalleri Epoksi rezin+Titanyum / Plastik polimerler+Titanyum Hafif MR uyumlu Maliyeti düşük Düşük biokompatibilite, kimyasal eylemsizlik

Kateterin ucu? SVK Brakiosefalik ven Sağ atrium İdeal Kabul edilebilir Marjinal

Kateterin ucu?

Kateterin ucu? Geleneksel olarak SVC-sağ atrium bileşkesinin 3 cm üzeri Sağ posterior 5-6. kosta arası

Kateterin ucu? SVC-sağ atrium bileşkesi Sağ trakeobronşiyal açı

Kateterin ucu? Neden sağ atrium? Daha iyi performans Hasta ayağa kalktığında uç retrakte olur Yumuşak kateetrler sağ atriumda güvenli Uzun süreli kullanımı daha iyi

Kateterin ucu? Hareket etme Kadınlarda daha fazla Geniş kateterlerde daha fazla Sağ taraflı kateterlerde daha fazla

Kateterin ucu? SVC’nin alt kesimi Yüksek performanslı kateterler sağ atrium

Kateterin ucu? Venöz lümen medial Arteryel lümen lateral “mavi kenarda”

Venöz sınır işaretleri (landmarks)? Subklavian ven: Klavikula başı İJV ile birleşip brakiosefalik venin oluşturur

Venöz sınır işaretleri (landmarks)? İlk kostanın alt kenarı-sağ paramidline İki brakiosefalik venin birleşim yeri, SVK orijini

Venöz sınır işaretleri (landmarks)? Kalbin konveks lateral kenarı SVK’nın sağ atriumda sonlandığı nokta

Akım Dış çap İç çap Her zaman akımla doğru orantılı değil Dış çap büyük, kalın duvar Yavaş akım İç çap

Kaç lümenli? Tedavi amacına göre gerekli en az sayıda

Hangi uç neye yarar? Proksimal Medial Distal Kan örneklemesi İlaçlar Kan verilmesi Medial TPN İlaçlar (TPN verilmeyecekse) Distal CVP Yüksek volümlü ya da visköz sıvılar Kolloidler

Kateteri sabitleme Küçük çıkış yeri Sütür Çıkış yerinden 2-3 cm uzağa Enfeksiyonu azaltmak için Kateterin etrafını çok sıkmamalı

Tespit sütürü Çok sıkı olmamalı Dilatatör kullanımı

Port cebi Uygun, konforlu yerde Lokal anestezi Künt diseksiyon hemostat ve parmak Kanama kontrolü Emilmeyen sütürlerle portu sabitleme İnsizyonun subkütiküler ya da tekli sütürlerle kapatılması

Tünelli kateter dizaynı? Birbirine üstünlüğü yok

Tünelli kateter dizaynı? Kateter performansı Kan akımı Poiseuille kanunu “geniş iç çap”

Distal uç dizaynı

Distal uç dizaynı Step-tip Split-tip

Distal uç dizaynı Step tip Kolay yerleştirilme Potansiyel olarak vene daha az travma Arteriyel lümenden aspirasyon pozisyon bağımlı Resirkülasyon oranları yüksek olabilir

Distal uç dizaynı Spit tip Pozisyona daha az bağımlı İki ucun bağımsız hareketi trombüse yapışmayı azaltabilir Artmış kateter ucu hareketi sonucunda vene daha fazla intimal hasar

Distal uç dizaynı Yan delik Pozisyonel bağımlılık daha az Fibrin kılıfın uca yapışmasını önler Yüksek negatif basınçlara maruz kaldığında arteryel lümenin kollabe olması önler

Distal uç dizaynı Yan delik Heparin, tPA proksimal yan deliklerden çıkar

Distal uç dizaynı Resirkülasyon venous port arterial port flow diverter venous port arterial port

Distal uç dizaynı Kateter performansı açısından anlamlı fark yok Kateter performansı esas olarak kateterin çapına bağımlı

Priming Volume Kateteri başlangıcından sonuna kadar temizlemek için gerekli sıvı miktarı Ne için önemli? Kateteri kansız olarak muhafaza etmek Verilen ilaçların kateter içerisinde kalmayıp hastaya ulaşabilmesi

CVA Aksesuarları Dacron cuff Antimikrobiyal cuff gümüş tuzu Kateterin subkütan stabilizasyonu Antimikrobiyal cuff gümüş tuzu Antibiyotik emdirilmesi (soaking) Heparin emdirilmesi Pıhtı oluşumunu önlemede üstünlüğü yok Groshong distal valf Kan reflüsünü önlemek için Yumuşak uç En az endotelyal hasar için X ışını kullanmayan implant sistemleri Cath-Track Cath-Finder

Klempler? Periyodik olarak yerleri değiştirilmeli

Valfli introducer hareketli sabit

Antibiyotik kaplama / Antitrombotik Critical care unitesinde değerli Antitrombotik kateterler Trombozu ve enfeksiyonu azaltma potansiyeli

Pansuman Transparan Gazlı bez (spanç) Haftada bir Islak, gevşek, kirli ya da kan veya sıvı görülürse daha erken Kateter yerleştirildikten sonraki 24 saat içinde Gazlı bez (spanç) Her iki günde bir Kirli, nemli ya da gevşemişse daha erken

Yıkama? 10 ml SF Günlük, ilaç verilmeden ve kan alınmasından önce ve sonra Push-stop-push Türbülans oluşturur Delikler daha iyi temizlenir

Heparin? Diyaliz kateterleri 1000 U/ml Port 100 U/ml