Cerrahi Alan Enfeksiyonlarının Önlemesi T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi Cerrahi Alan Enfeksiyonlarının Önlemesi Sunumu hazırlayan Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi İnfeksiyon Kontrol Ünitesi’ne teşekkür ederiz.

Cerrahi Alan Enfeksiyonları (CAE) Yüzeyel insizyonel CAE Ameliyattan sonraki ilk 30 gün İnsizyon yapılan cilt ve cilt altı dokusu Derin insizyonel CAE Kalıcı olarak yerleştirilmiş implant yoksa ameliyattan sonraki ilk 30 gün, implant varlığında ameliyattan sonraki ilk bir yıl İnsizyon bölgesindeki derin yumuşak dokular (kas ve fasya tabakaları) Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13(10):606-8.

Cerrahi Alan Enfeksiyonları (CAE) Organ/Boşluk CAE Ameliyattan sonraki ilk 30 gün İnsizyon dışında ameliyatta açılan veya manipüle edilen herhangi bir anatomik organ ya da boşluk Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13(10):606-8.

Organ/Boşluk CAE-1 Arteriyel veya venöz enfeksiyon Endokardit Miyokardit veya perikardit Meme absesi veya mastit Göz (konjunktivit dışında) Eklem veya bursa Kulak, mastoid Ağız boşluğu Üst solunum yolları Sinüzit Diğer alt solunum yolu enfeksiyonları

Organ/Boşluk CAE-2 Osteomiyelit Disk aralığı Menenjit veya ventrikülit Spinal abse İntrakraniyal, beyin absesi ve dura enfeksiyonu Gastrointestinal sistem İntraabdominal Endometrit Vajinal “cuff” Diğer genital sistem enfeksiyonları

Institute of Medicine Report Önlenebilir tıbbi hatalar nedeniyle ölen hasta sayısı = 44.000-98.000/yıl Hastaneye yatan hastaların %5-15’inde hastane enfeksiyonu gelişiyor. Üriner sistem enfeksiyonları Cerrahi alan enfeksiyonları Nozokomiyal pnömoni YBÜ hastalarının %25-50’sinde hastane enfeksiyonu gelişiyor.

Cerrahi Alan Enfeksiyonları (CAE) Nozokomiyal enfeksiyonlar arasında sıklık yönünden 2. veya 3. sırada ABD’de abdomen-dışı cerrahi girişim uygulanan hastaların %2-5’inde CAE İntraabdominal cerrahi girişim yapılan hastaların %20’sinde CAE CAE gelişen hastalarda YBÜ’ye yatma ihtimali %60 Tekrar hastaneye yatma riskinde beş kat artış Mortalitede iki kat artış Artmış maliyet

CAE-Patogenez Cerrahi alanın mikrobiyal kontaminasyonu Endojen flora Eksojen kontaminasyon: Cerrahi ekip, ameliyathane ortamı, aletler vb. Bakteriyel kontaminasyonun miktarı Mikroorganizmanın virulansı Konakçı direnci

CAE-Risk Faktörleri Hasta Yaş Beslenme durumu Diabetes mellitus Sigara Obesite Vücudun başka bir yerinde enfeksiyon bulunması Mikroorganizmalarla kolonizasyon İmmünsupresyon Preoperatif hospitalizasyon süresi Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280.

CAE-Risk Faktörleri Ameliyat Cerrahi el yıkama süresi Cilt antisepsisi Preoperatif traş Preoperatif cilt hazırlığı Ameliyat süresi Antimikrobiyal profilaksi Ameliyathane havalandırması Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280.

CAE-Risk Faktörleri Ameliyat Aletlerin yetersiz sterilizasyonu Cerrahi alanda yabancı cisim Cerrahi drenler Cerrahi teknik Kötü hemostaz Ölü boşluk kalması Doku travması Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280.

CAE-Korunma (Guideline for Prevention of Surgical Site Infection) Preoperatif dönem Hastanın hazırlanması El/önkol antisepsisi Enfekte veya kolonize personele yaklaşım Antimikrobiyal profilaksi Postoperatif yara bakımı Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280.

CAE-Korunma (Guideline for Prevention of Surgical Site Infection) İntraoperatif dönem Havalandırma Ortam temizliği ve dezenfeksiyonu Mikrobiyolojik örnekleme Cerrahi aletlerin sterilizasyonu Cerrahi giysi ve örtüler Asepsi ve cerrahi teknik Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280.

Antimikrobiyal Profilaksi Amaç: Ameliyat sırasında oluşacak mikrobiyal kontaminasyonu, konakçı savunmasını aşamayacak düzeye indirmek Postoperatif kontaminasyona bağlı olarak gelişebilecek CAE’lerin önlenmesi ile ilişkisi yok.

Antimikrobiyal Profilaksi Seçilecek antibiyotiğin özellikleri: Ucuz Güvenilir Bakterisidal İntraoperatif kontaminasyona neden olması muhtemel mikroorganizmalar üzerinde etkili olmalı

Antimikrobiyal Profilaksi Cilt insizyonu yapıldığı sırada serumda ve dokularda bakterisidal antibiyotik konsantrasyonu bulunmalı Ameliyat süresince ve sonrasındaki birkaç saat boyunca serumda ve dokularda terapötik antimikrobiyal ajan düzeyi korunmalı

Cerrahi Yara Sınıflaması (NRC) Temiz yara: Aseptik kuralların bozulmadığı, Elektif, primer kapatılan ve açık dren konmayan, İnflamasyon bulunmayan, Gastrointestinal, solunum, genitoüriner veya orofaringeal sistemlerin açılmadığı ameliyatlar Beklenen enfeksiyon hızı: %1.5-2.9

Cerrahi Yara Sınıflaması (NRC) Temiz-kontamine yara: Gastrointestinal, solunum, genitoüriner veya orofaringeal sistemlerin , bu dokularda enfeksiyon olmaması koşuluyla, kontrollü olarak açıldığı ve majör bir kontaminasyonun ya da teknik sorunun olmadığı ameliyatlar Beklenen enfeksiyon hızı: %2.9-7.7

Cerrahi Yara Sınıflaması (NRC) Kontamine yara: Açık, taze, travmatik yaralarla ilgili cerrahi işlemler, Gastrointestinal sistemden gözle görülebilir bulaşın olduğu, Akut, pürülan olmayan inflamasyon ile karşılaşılan, Aseptik kurallarda majör hata yapılan ameliyatlar Beklenen enfeksiyon hızı: %8.5-15.2

Cerrahi Yara Sınıflaması (NRC) Kirli yara: Ölü doku içeren eski travmatik yaralarla ilişkili cerrahi işlemler Klinik enfeksiyon veya organ perforasyonu varlığında yapılan ameliyatlar Beklenen enfeksiyon hızı: %12.6-40.0

Antibiyotik Profilaksisi Doğru endikasyon: Temiz-kontamine ameliyatlar Temiz ameliyatlarda profilaksi endikasyonları: Protez ameliyatları (eklem, intravasküler) Gelişebilecek CAE’nin büyük risk taşıyacağı durumlar (kalıcı kalp pili takılması, nöroşirurjik girişimlerin çoğu, alt ekstremitenin revaskülerizasyonu, vb.) Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280. Am J Health Syst Pharm 1999;56:1839-88. Am J Surg 2005;189:395-404.

Cerrahi Profilaksinin Hedefleri Temiz cerrahi: Protez yerleştirilmesi sırasında ameliyat alanına dış kaynaklardan bakteri kontaminasyonunun önlenmesi Temiz-kontamine cerrahi: Mukozada bulunan bakteri sayısının enfeksiyon başlatabilecek düzeyin altında tutulması Tedavi: Konakçı dokularına kontaminan bakterilerin tutunmasından sonra multipl doz antibiyotik verilmesi

Preop Antibiyotik Profilaksisi Doğru antibiyotik: Ucuz, bakterisidal, muhtemel patojenler üzerinde etkili, dar spektrumlu  Sefazolin Doğru zamanlama: İnsizyondan önceki bir saat içinde (anestezi indüksiyonu) Yeterli süre: Tek doz yeterli, maksimum 24 saat Tüp ve drenler kaldığı sürece profilaksiye devam etmek enfeksiyon hızlarında azalma sağlamaz. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280. Am J Health Syst Pharm 1999;56:1839-88. Am J Surg 2005;189:395-404.

Preop Antibiyotik Profilaksisi Ameliyatın uzaması veya fazla kan kaybı olması durumunda ek doz yapılmalı Sefazolin için 3-4. saat Rutin cerrahi profilakside glikopeptidler (vankomisin, teikoplanin), 3. kuşak sefalosporinler ve diğer geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılmamalı Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280. Am J Health Syst Pharm 1999;56:1839-88. Am J Surg 2005;189:395-404.

Preop Antibiyotik Profilaksisi Girişim Profilaktik Antibiyotik Kardiyotorasik Cerrahi Sefazolin Sefuroksim Vasküler Cerrahi Kalça veya diz artroplastisi Vajinal veya abdominal histerektomi Sefoksitin Am J Health Syst Pharm 1999;56:1839-88. Am J Surg 2005;189:395-404.

Preop Antibiyotik Profilaksisi Girişim Profilaktik Antibiyotik Gastroduodenal Cerrahi Açık Biliyer Sistem Cerrahisi Sefazolin Appendektomi Sefoksitin Sefotetan Kolorektal cerrahi Oral: Neomisin + Eritromisin Neomisin + Metronidazol Parenteral: Sefazolin + metronidazol Am J Health Syst Pharm 1999;56:1839-88. Am J Surg 2005;189:395-404.

Güncel Kılavuzlar ACOG ASHP HICPAC IDSA SIS STS SIP Projesi sonucunda tüm kılavuzlar gözden geçirilerek oluşturulan öneriler (Am J Surg 2005;189:395-404)

Surgical Infection Prevention Project (SIPP) “Centers for Medicare and Medicaid” ve CDC Rastgele seçilmiş 34133 hasta, 1 Ocak-30 Kasım 2001 Cerrahi girişimler: CABG Açık kalp cerrahisi (transplantasyon hariç) Vasküler cerrahi Kolorektal cerrahi Kalça ve diz artroplastileri (revizyonlar hariç) Abdominal ve vajinal histerektomiler Arch Surg 2005;140:174-82.

Surgical Infection Prevention Project (SIPP) Ölçülen parametreler: Antimikrobiyal profilaksinin insizyondan önceki bir saat içinde verilmesi= %55.7 (%95 CI=%54.8-%56.6) Profilaksi için güncel kılavuzlarla uyumlu antibiyotik kullanımı= %92,6 (%95 CI=%92.3-%92.8) Profilaksinin 24 saat içinde sonlandırılması= %40.7 (%95 CI=%40.2-%41.2) Üçünün de doğru yapılması= %28 Arch Surg 2005;140:174-82.

Türkiye’de Cerrahi Profilaksi 12 şehirdeki 36 farklı hastanede çalışan 842 cerraha gönderilen anket (2000-2001) Anketin doldurularak geri gönderilme oranı %55 (n=463) Hastane tipleri: Üniversite=%57, Devlet=%22 SSK=%17 Diğer=%4 Cerrahi Branşlar: Genel Cerrahi=%25 Kadın-Doğum= %18 Kalp-Damar Cerrahisi=%10.5 Üroloji=%21 Ortopedi=%14 Beyin Cerrahisi=%11.4 Hoşoğlu S, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:758-61

Türkiye’de Cerrahi Profilaksi Temiz-kontamine cerrahide antibiyotik profilaksisi verilmeme oranı=%6 Profilaksi için uygunsuz antibiyotik seçme= %32 Antibiyotik profilaksisinin anestezi indüksiyonu sırasında uygulanma oranı= %61 > 24 saat profilaksi= % 80 > 48 saat profilaksi= % 46 Her yönüyle doğru profilaksi= %26 Hoşoğlu S, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:758-61

CAE’lerin Önlenmesi

Preoperatif Dönem İnsizyon bölgesindeki kıllar ameliyat açısından bir olumsuzluk yaratmadığı sürece temizlenmemelidir Kılların temizlenmesi gerekiyorsa bu işlem ameliyat öncesinde (ameliyat gününde) yapılmalı ve kıllar elektrikli aletler kullanılarak kesilmelidir

Preoperatif Dönem Tüm diabetik hastalarda kan glukoz düzeyinin yeterli kontrolü sağlanmalı, özellikle preoperatif dönemde hiperglisemi önlenmeli Hastalar ameliyattan bir önceki gece antiseptikli bir solüsyonla banyo yapmalı veya duş alması tercih edilmeli Antiseptik cilt hazırlığına başlamadan önce insizyon bölgesindeki deri iyice yıkanarak temizlenmeli ve kirlerden arındırılmalı.

Preoperatif Dönem Cilt hazırlığı için uygun bir antiseptik ajan (%10’uk povidon iyot, %4’lük klorheksidin glukonat, %60-95 etil alkol, veya %50-91izopropil alkol) kullanılmalı Preoperatif cilt hazırlığında kullanılan antiseptik ajan insizyon yapılacak alanın ortasından perifere doğru konsantrik daireler halinde uygulanmalıdır.

Preoperatif Dönem Ameliyat öncesinde hastanede yatış süresi mümkün olduğunca kısa tutulmalı Cerrahi ekip elemanları her vaka öncesinde cerrahi el yıkama yapmalı

Preoperatif Dönem Cerrahi personel, bulaşıcı bir enfeksiyon hastalığına ait belirti ve bulguları olduğunda (akıntılı cilt lezyonu, vb.) bu durumu amirlerine ve personel sağlığı bölümüne haber vermeleri konusunda eğitilmeli ve bu şekilde davranmaya özendirilmelidir.

Preoperatif Dönem S. aureus (burun, eller veya vücudun başka bir bölgesi) veya grup A streptokoklar gibi mikroorganizmalarla kolonize olan personelin epidemiyolojik olarak sağlık kurumunda bu mikroorganizmanın yayılımı ile ilişkili olduğu gösterilmediği sürece rutin olarak görevden uzaklaştırılmasına gerek yoktur

Preoperatif Dönem Antimikrobiyal profilaksi sadece gerçekten endike olduğu durumlarda kullanılmalı Profilaktik antimikrobiyal ajanın ilk dozu, ilacın insizyon yapıldığı sırada serumda ve dokularda bakterisidal konsantrasyona ulaşmış olmasını sağlayacak şekilde uygulanmalıdır. Ameliyat süresince ve en fazla ameliyathanede insizyonun kapatılmasından sonraki birkaç saat boyunca serumda ve dokularda terapötik antimikrobiyal ajan düzeyi korunmalıdır

Preoperatif Dönem Elektif kolorektal ameliyatlar öncesinde kolonun lavman ve katartik ajanlar kullanılarak mekanik hazırlığı yapılmalıdır. Vankomisin rutin antimikrobiyal profilakside kullanılmamalıdır.

İntraoperatif Dönem Sıcaklık 20-23˚C Rölatif nem %30-%60 Hava akımı Temiz alandan daha az temiz alana Hava değişimi Saatte en az üç kez temiz hava ile değişim Satte en az 15 hava değişimi,

İntraoperatif Dönem Ameliyat odalarında koridorlara ve diğer komşu alanlara göre pozitif basınç sağlanmalıdır Hava girişi tavandan, çıkışı ise yere yakın bir yerden olmalıdır Ortopedik implant yerleştirilen cerrahi girişimler ultra-temiz havaya sahip ameliyat odalarında yapılmalıdır.

İntraoperatif Dönem Cerrahi Yara Sınıflaması’na göre “Kontamine” veya “Kirli-Enfekte” sınıfına giren ameliyatlardan (gazlı gangren dahil) ve Hepatit B, Hepatit C veya HIV ile enfekte hastaların ameliyatlarından sonra ameliyathanede diğer ameliyatlardakinden farklı özel bir temizlik yapılmamalı, ameliyat odası veya ameliyathane kapatılmamalıdır.

İntraoperatif Dönem Enfeksiyon kontrolü için ameliyathanenin veya ameliyat odalarının girişine yapışkan paspaslar veya kumaş örtüler konulmamalıdır CAE’lerin önlenmesi için galoş giyilmesine gerek yoktur. Galoş, sadece kan ve diğer vücut sıvılarının sıçraması ihtimaline karşı kullanılabilecek bir bariyerdir Ameliyathanede rutin ortam kültürleri alınmasına gerek yoktur

İntraoperatif Dönem İntravasküler aletlerin (örneğin, santral venöz kateter), spinal ve epidural anestezi kateterlerinin yerleştirilmesi veya intravenöz ilaçların hazırlanması ve uygulanması sırasında asepsi prensiplerine uyulmalıdır. Steril malzemelerin paketleri/bohçaları kullanımdan hemen önce açılmalı ve kullanım öncesinde paket/bohça üzerindeki maruziyet indikatörü ve paket/bohça içindeki integratör veya çok parametreli indikatör kontrol edilmelidir. Sterilitesi, konusunda şüpheye düşülen malzemeler kullanılmamalıdır.

Postoperatif Yara Bakımı Primer olarak kapatılmış bir insizyon ameliyat sonrasında 24-48 saat süreyle steril bir örtü ile kapalı tutulmalıdır. Pansumandan ve yara ile her türlü temastan önce ve sonra el hijyeni sağlanmalıdır.

Postoperatif Yara Bakımı Pansuman değiştirilirken steril teknik kullanılmalıdır Hasta ve ailesi doğru insizyon bakımı, CAİ semptomları ve bu semptomların bildirilmesinin gerekliliği konusunda eğitilmelidir