Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme BD ÇOCUKLARDA PARENTERAL BESLENME Dr Sema AYDOĞDU EgeÜTF Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme BD Ekim-2003

Parenteral Beslenme Modern bir tıbbi uygulama Nobel ödüllü.......... Yaşam kurtarıcı tedavi yöntemi Kısa barsak sendromu...... Tedavi başarısına etkili Medikal - Cerrahi Fikir 350 yıllık İlk klinik uygulama 1959 yılında

İsa’nın son akşam yemeği tabağı ???? Parenteral Beslenme Gordion - Knot Kördüğüm... Holy - Grail İsa’nın son akşam yemeği tabağı ????

Parenteral Beslenme Fizyolojik değil... Makro - mikro gıdalar İV Sürekli beslenme Öldürücü olabilir...... Kötü yönetimle ! TPB ürünleri = ZEHİR ???

TPB ürünleri = ZEHİR ??? Damar intimasına Kan elemanlarına Fiziksel Kimyasal travma yapar... İmmünsüpressif Oksidatif stres

Beslenme Pratiğinde Temel Doğru GİT var olduğu sürece kullanılmalı ! Oral alım yetersizliği GİT’un anatomik sorunları Malabsorpsiyon tabloları Oldukça pahalı bir tedavi yöntemi !

Endikasyonlar Prematürite GiT : anatomik-malabsorp.-inflam.. Akut - kronik karaciğer yetmezliği Solunum ve KVS sorunları Hiperkatabolizma (sepsis - yanık...) Maligniteler - KİT KBY – metabolik hastalıklar

Başarılı Bir Program İçin Önemli Noktalar Hastanın durumu (dehidratasyon? malnütrisyon?) Hastalığın özellikleri TPB sıvısının formülasyonu Periferik ? Santral yol ?

Başarılı Bir Program İçin Önemli Noktalar Gereksinimler en azdan başlanıp giderek artırılır Dikkatli monitorizasyon Olası komplikasyonların izlemi Sıkı bir ekip çalışması Hekim-hemşire-diyetisyen....

TPB ve Kalori Gereksinimleri Bazal kalori x stres faktörü x 1.25 Bazal kalori İnfant 70 kcal/kg Çocuk 35 kcal/kg Büyüme için ek kalori Hastalığa göre stres faktörü PB’de kalori gereksinimi daha düşük !

“Refeeding Synd.” Yeniden Beslenme Send. Malnütriye-katabolik süreçte: Tüm gereksinimlerin birden karşılanması hasta kaybına neden olur !!!??? K – fosfor – Mg – N hızla hücre içine kayar Hipopotasemi – hipofosfatemi Kardiyak komplikasyonlar exitus!

TPB ve Sıvı Gereksinimi Hastanın yaşı Ölçüleri Hidrasyon durumu Hastalık - çevre koşulları Bebeklerde sıvı yoğunluğu artarken günlük miktar sınırlı

Karbonhidrat Gereksinimi Dekstroz (D-glikoz) %5 izotonik Diğerleri hipertonik !!! Periferden max. 900 mOsm/L Max.%10 konsantrasyon

Karbonhidrat Gereksinimi Başlangıç glikoz veriliş hızı 4 mg/kg/dk Günde 2mg/kg/dk artışla max.10-12 mg/kg/dk Gerekirse insülin ile nötralizasyon Non-prot. kalori / azot : 150-250

Protein Gereksinimi Çocuklarda erişkinden fazla 0.5 gr/kg/gün dozda başlanır Max. 2-3 gr/kg/gün Hipertonik – 525 mOsm/L Erişkin – çocuk sol. farklı

Piyasadaki Solüsyonlar Standart – Pediatrik TrophAmine %6 + sistein 500 ml Aminovenöz Nped %6-10 100 ml Standart – Erişkin FreAmine %8.5 Hastalıklara özel HepatAmine %8 NefrAmine %5.4 ProcalAmine TraumAmine

L - Glutamin Non-esansiyel AA... Glikoneogenesis – asid baz dengesi NA sentezi – Glutation öncülü Enterosit – lenfosit enerji kaynağı Dipeptiven (Fresenius Kabi) 0.2-0.5 gr/kg/gün ??? Günlük proteinin %30-40’ı.....

Yağ Kullanımı Lipid solüsyonları İZOTONİK Yüksek enerji kaynağı Esansiyel yağ asiti kaynağı SSS – somatik büyüme İmmün fonksiyonlar – PG sentezi Deri – mukoza bütünlüğü CO2 üretimi  solunum yükü az

Yağ Kullanımı 0.5 gr/kg/gün başlanır Max. 3 gr/kg/gün 18-24 saatte infüzyon %20’lik solüsyonlar seçilmeli !! MCT+LCT solüsyonlar önerilir ! (Orta+Uzun zincirli yağ asitleri)

Yağ Kullanımı S.trigliserid > 150 mg/dl  Akciğer diffüzyon kapasitesi Yağ embolisi Kern icterus riski İmmunsüpresyon ?? Kolestaz ???

Piyasadaki Lipid Solüsyonları Soya – ayçicek yağı Zeytin ve balık yağı Emülsiyonda yumurta fosfolipidleri Yağ asitleri LCT veya LCT + MCT MCT : hızlı klirens – oksidasyon daha az yan etkiler......

Piyasadaki Lipid Solüsyonları Soya-ayçicek yağı kökenliler İntralipid %10-20 (Fresenius) %100 LCT - 3/ -6 =1/6 Lipofundin %20 (Braun Medical) %50 LCT + %50 MCT

Piyasadaki Lipid Solüsyonları Yeni Ürünler: Clinoleic (Eczacıbaşı) %80 zeytinyağı (- 9) %20 soya yağı (- 6) Daha az oksidatif stres İmmün yanıta etkisi az....

Piyasadaki Lipid Solüsyonları Yeni Ürünler: Omegaven (Fresenius) Balık yağı Lipid solüsyonunun %10-20’si - 3/ - 6 = 1/2 – ¼ Proinflamatuvar etkinlik az...

Elektrolit – Mineral Gereksinimi Na+ K+ Ca ++ Fosfor lipid solüsyonlarından ! Antibiyotik – kan – TDP – THA ek elektrolit kaynağı olabilir... DİKKAT

İz Elementler Optimal enzim aktivitesi Serbest radikal temizleyici İmmün fonksiyonlara etkili Metabolik düzenleyici TRACUTİL 0.5 cc/kg/G

Vitaminler TPB programında esansiyel ! Normal metabolizma Hücresel fonksiyonlar için SOLUVİT (suda eriyenler) VİTALİPİD (yağda eriyenler) (Erişkin formları) Pediatrik kullanımda DİKKAT..... GİT kullanılmıyorsa... Vit K

TPB Sıvısının Hazırlanması Bir TPB programında 40’dan fazla komponent kullanılmakta Komponentlerin uyuşum sorunu.... Ayrı ayrı infüzyon ?? Birarada (all-in-one) All-in-one ile infeksiyon riski  Sıvı hipertonik – pH 5.8-6 Uygulama ve denetim kolaylığı

TPB Uygulama Yolu Periferik tromboz riski  Santral infeksiyon riski  Subklavian ven öncelikli Bilim Dalımızda %60 santral - %40 periferik subklavian – juguler – femoral venler - port katater kullanıldı !

TPB ve İzlem Ağırlık – diürez – KN-TA-SS Kan gazı – Üre – şeker – iyonogram İlk günler hergün Giderek gün aşırı – haftalık Haftalık KCFT – kan yağları 3 haftayı aşarsa Karın USG Safra çamuru – kolelitiazis riski....... Ateş varsa katater–perifer kan kült.

TPB ve Komplikasyonlar SEPTİK %6-20 sıklıkta Etkenler : stafilokok – candida 48 saatte antibiyoterapiye yanıtsız Santral katater çıkarılmalı !!!!

TPB ve Komplikasyonlar MEKANİK Girişime bağlı Hematom Pnömo-şilo-hemotoraks Hava embolisi Tromboz Silikon ? Poliüretan ? kataterler

TPB ve Komplikasyonlar METABOLİK (En sık) İyon ve kan şekeri dengesizlikleri Kolestaz -Safra çamuru – taş Minimal enteral beslenme önemli ! Steatoz – steatohepatit Osteopeni Hiperlipidemi

Bilim Dalımızın Deneyimi Septik %9 (stafilokok – candida) Subakut bakteriyel endokardit Tromboz %3 Kısa barsak sendromlu 2 hastada Metabolik %17 İyon dengesizlikleri Kolestaz Hiperlipidemi

SONUÇ Tüm bu bilgilerin ve verilerin ışığında; TPB Enteral yolun kullanılamadığı Kritik, septik hastalarda İyi bir ekip çalışması Dikkatli bir monitorizasyonla Temel olaya yönelik tedavilere ek yaşam kurtarıcı bir tedavi yöntemidir.