MULTİTRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM Dr. Ülkümen RODOPLU www.ulkumenrodoplu.com

GALEN ASKİLAPİON İYİLEŞME YOLU

KAYNAKLAR Initial Approach to the Trauma Patient. Emergency Medicine. A Comprehensive Study Guide. Ruiz E. 4th edit. McGraw Hill, New York. 1996; 1127-31 Management of Multiple Trauma. Advences in Trauma. Emergency Clinics Of North America. Schmidt J, Moore G P. W B Saunders Com., Philadelphia. February 1993; Volume 11 (1): 34-41 Major Trauma. Preparing for the Written Board Exam in Emergency Medicine. 2nd edit. Emergency Medicine Educational Enterprises Inc., Ohio. 1997; 371-81 Atlas For the Management Of Patients With Multiple Traumas. Landon B A, Driscoll A, Goodall D. Parthenon Publishing, London. 1995 Priorities in the Multiple Trauma Patient. Contemporary Issues in Trauma. Emergency Clinics Of North America. Melio F R. W B Saunders Com., Philadelphia. February 1998; Volume 16 (1): 29

OLGU Saat: 00.25 Kadın, 36y, emniyet kemeri yok, araç içi trafik kazası Saat: 00.26 Ambulans aranıyor ve bir kişi Temel Yaşam Desteği veriyor Saat: 00.33 Ambulans ve itfaiye geliyor Saat: 00.48 Kadın araçtan çıkartılıyor, ilk bulgular: Alın ve dudakta kesiler, Sağ humerus parçalı kırık, Multipl kot kırıkları, Sağ femur ve gluteusta derin kesiler

Saat: 00.48-01.25 Vital bulgular kötü, bradikardi gelişiyor, entübasyon, sıvı, vs Saat: 01.25 Ambulans kaza yerinden ayrılıyor,6.5 km uzaktaki hastaneye 40 dk.da ulaşıyor ! Saat: 02.05 Yaralı arrest ve operasyona alınıyor Saat: 02.25 Tanı: Travmatik sol pulmoner arter rüptürüne bağlı EX

OLGU - 2 Tarih: 22 Kasım 1963 Yer: Dallas, Teksas Üstü açık bir arabada 4 kişi giderken üç el silah sesi duyuldu. Yaralı başından kanlar akar halde öne doğru devrildi Araç hiç durmadan hızla Parkland Hastanesi Acil Servisine yöneldi.

VAKA - 2 Acil Serviste yaralıda Kafatasında sağ oksipitoparyetal alanda büyük açık bir yara (14 cm) Alt anterior boyunda orta hatta yakın daha küçük bir yara (1-2 cm) Boyundaki yaralanma yerinden trakeostomy... Yaradan kanlı hava kabarcıkları geldi Trakeanın sağ lateral duvarından zedelenme olduğu görüldü. Olası subkutan amfizeme önlem olarak üst anterior göğüs duvarına insizyonlar yapıldı. Oksijen, IV Kan ve SF başlandı. Tüm çabaya rağmen kardiyak arrest gelişti. Kapalı Kardiyak masaj uygulandı. Hastaneye gelişinden 30-40 dakika sonra - JFK - ölü kabul edildi.

Travma Resusitasyon Tanım Amaç Genel bilgiler Birinci bakı İkinci bakı Genel istatistikler, kimleri kurtarabiliriz, travma müdahale sistemi, personel yetiştirilmesi, hastane öncesi organizasyon, korunma Birinci bakı İkinci bakı Radyolojik ve lab öncelikler

Tanım Multipl travma (çoklu travma) birden fazla büyük organ sistemini ilgilendiren belirgin travmadır.

Amaç ''İleri Yaşam Desteği'' (Advanced Trauma Life Support, ATLS) ’ nin bir özeti... Sistematik ve kapsamlı yaklaşım...

ATLS®- Felsefe Hastanın durumunun hızlı ve doğru değerlendirilmesi Hayatı en çok tehdit edeni, önce tedavi et ABCDE yaklaşımı Hayatı tehdit eden yaralanmaları doğru öncelik sırasına göre saptamak ve derhal tedavi etmek Öncelik sıralamasına göre hastanın stabilize ve resüsite edilmesi Tedavi önceliği tanıdan önce

Genel Bilgiler 18-44 yaş arası ölüm travmadan (trafik kazaları, yüksekten düşmeler) Türkiye'de 2007’de sadece trafikte 466.375 kaza, 4941 ölü, 214.089 yaralı, 230 trilyon 638 milyar 939 milyon TL zarar

1. Faz: Prehospital Dönem Korunma Trafik kanunları (alkollü araç kull, aşırı hız) Güvenli yollar Emniyet kemeri ve airbag kullanımı Güvenli araçlar Ateşli silah kullanılması

2. Faz: Dakikalar–Saatler (prehospital-hospital) ALTIN SAATLER

Kimleri Kurtarabiliriz ? %50'si ilk bir kaç dakikada... ciddi damar, spinal hasar, havayolu tıkanıklığı %30'u ilk bir kaç saatte 'altın saatte' acilde, ameliyatta... şok, hipovolemi, epidural, subdural kanama, karaciğer, dalak yaralanması, pelvis, uzun kemik kırıkları, kalp tamponatı, masif hematoraks.

2. Faz: Dakikalar–Saatler (prehospital-hospital) Temel Belirleyiciler Hızlı transport Uygun travma resüsitasyonu Cerrahi gerektiren yaralanmaların hızlı tespiti Acil cerrahi müdahale

3. Faz: Geç Dönem. Günler, haftalar. (Yoğun Bakım Dönemi) Sepsis Multi organ yetmezliği

Travma Sistem ve Acil Bakım Organizasyonu 2 Ana Model Anglo-Amerikan Modeli Franco-German Modeli (hastayı hastaneye götür) Scoop and run Acil servisler iyi gelişmiş Acil servislerin sahipleri (hastaneyi hastaya götür) Stay and play Acil servisler az gelişmiş Diğer branşlar(anestezistler

Travma Sistem ve Acil Bakım Organizasyonu 2 Ana Model Anglo-Amerikan Modeli Franco-German Modeli Her iki model tartışma konusu Zaman kaybı Sahada paramedikler doktor bekliyor Üstünlüğüne dair bilimsel kesin veriler yok Fransa’da kaza ...

Genel Bilgiler Travma Müdahale Sistemi: Personel yetiştirilmesi: Her hastanenin travma müdahale sistemi Kaynak ve kapasite sınırı Personel yetiştirilmesi: Bireysel personel eğitimi (teorik ve pratik tekrarlanan ve sertifikalandırılan) Travma ekibi

Genel Bilgiler Hastane öncesi tedavi ve organizasyon: Korunma: Hastane öncesi tıbbi bakım ‘stay & play’ ve ‘scoop & run’ Acil servis ile iletişim Nakil sırasında A B C Acilde iş bölümü Dökümantasyon Korunma: HIV, HBS

Travma Resusitasyon ATLS’ye göre: Birinci Bakı: A B C ani ve yaşamı tehdit eden durum için İkinci Bakı: Top to Toe olası yaşamı tehdit edebilen tüm durumları saptamak ve doğru bir tedavi planı Kesin Yaklaşım: Tedavi planının uygulanmasıdır (Acil hekiminin birincil görevi değildir).

Travma Resusitasyon BİRİNCİ BAKI A (Airway) : Havayolu ve boyun B (Breathing) : Solunum C (Circulation) : Dolaşım D (Disability) : Nörolojik kısa bakı E (Exposure) : Elbiseler Müdahalenin sırası travma hastalarında hiçbir zaman değişmez. Önce havayolu gelir...

A: Havayolu ve Boyun Boynu sabitle Temel Havayolu Kontrolü 'İyi misin?‘ 'Bak, dinle ve hisset‘ Çeneyi itme - Çeneyi kaldırma O2. Havayolu tak

A: Havayolu ve Boyun “İyi misin ?” “Bak, dinle ve hisset”

A: Havayolu ve Boyun Çeneyi itme Çeneyi kaldırma

A: Havayolu ve Boyun İleri Havayolu Kontrolü Entübasyon endikasyonları: Bilinci kapalı, Yutma refleksi olmayan, sekresyonlarını kontrol edemeyen hasta, GKS < 8 (travma hastası için GKS < 10), O2 sat <%90 (%100 O2 rağmen), havayolu tıkanıklığı gelişme riski olan Entübasyon takibi: Tüpün yeri oral tüp erkeklerde ~22-24cm, kadınlarda ~20-22cm, karinanın 2-3 cm üzeri, Her iki AC ve mide dinlenecek, %100 O2, NG/OG takılacak, end-tidal CO2, AC grafisi Cerrahi havayolu: iğne krikotroidotomisi, krikotroidotomi

B: Solunum Solunumun hızı, derinliği, düzeni, ciltaltı amfizem, krepitasyon, penetran yaralar Pulse-oksimetre Müdahale gerektiren altı acil durum: Havayolu tıkanıklığı Tansiyon pnömotoraks Kalp tamponatı Açık göğüs yarası Masif hematoraks Yelken göğüs (flail chest)

Havayolu Tıkanıklığı Tanı İnterkostal çekilme en iyi bulgu En sık neden “dil” Yanlış entübasyon Yabancı cisim

Tansiyon Pnömotoraks Tanı klinik; film beklenmez Tedavi Azalmış solunum sesi, deviye trakea, göğüs ağrısı Tedavi İğne torakostomi Hızlı sıvı Göğüs tüpü

Kalp Tamponatı Tanı Tedavi Şok, artmış JVD, azalmış kalp sesleri AC filmi / EKO (Zaman varsa) Tedavi Hızlı sıvı O2 Perikardiyosentez

Açık Göğüs Yarası Tanı Tedavi Göğüs duvarında delik Üç tarafı kapalı kare pet Göğüs tüpü Yaranın dikilmesi kesin yaklaşımda

Masif Hemotoraks Tedavi Göğüs tüpü Hemitoraksta 1.5 lt kan, Göğüs tüpünden 200ml/st kan, Şok Açık torakotomi

Yelken Göğüs Tanı Tedavi İki veya daha fazla kot kırığında paradoks hareket Tedavi O2 İnterkostal analjezi Entübasyon (endike ise)

C: Dolaşım Dış kanama kontrolü Şok kontrolü Hipovolemik Nörojenik

Hipovolemik Şok Tanı Nabız Kan basıncı güvenilir değil... Radyal nabız : ~80 mmHg Femoral nabız : ~70 mmHg Karotis nabzı : ~60 mmHg Kan basıncı güvenilir değil... Kapiller Geri Dolum (KGD) <2sn. KGD sensivitesi az...

ŞOK-Fırtına öncesi sessizlik ŞOK-Bu tabloyu unutma ! Evre Kan kaybı % Sis KB Dias KB NB Tedavi 1 < 750 0-15 N < 100 Kristalloid 2 750-1000 15-30 ↑ >100 Kristalloid, kan 3 1500-2000 30-40 ↓ >120 Kristalloid ve kan 4 >2000 > 40 ↓ ↓ > 140 Hızlı sıvı, kan, cerrahi ŞOK-Fırtına öncesi sessizlik

Hipovolemik Şok Evre 1: Kan kaybı %15, nabız (Nb) <100, KGD <2sn Kan grubu, tam cross-match beklenebilir Evre 2: Kan kaybı %15-30, Nb >100, KGD >2sn. Kan grubu, tam cross-match beklenebilir Evre 3: Kan kaybı %30-40, solunum sayısı (SS) >30, Nb >120, KGD >5sn. Gruba özgü kros yeterli Evre 4: Kan kaybı %>40, SS >35, Nb >140, KGD >7sn., idrar <5cc/st. [ 0 (-) kan]

Hipovolemik Şok Evre 1: Kan kaybı %15, nabız (Nb) <100, KGD <2sn Kan grubu, tam cross-match beklenebilir Evre 2: Kan kaybı %15-30, Nb >100, KGD >2sn. Kan grubu, tam cross-match beklenebilir Evre 3: Kan kaybı %30-40, solunum sayısı (SS) >30, Nb >120, KGD >5sn. Gruba özgü kros yeterli Evre 4: Kan kaybı %>40, SS >35, Nb >140, KGD >7sn., idrar <5cc/st. [ 0 (-) kan]

Hipovolemik Şok Evre 1: Kan kaybı %15, nabız (Nb) <100, KGD <2sn Kan grubu, tam cross-match beklenebilir Evre 2: Kan kaybı %15-30, Nb >100, KGD >2sn. Kan grubu, tam cross-match beklenebilir Evre 3: Kan kaybı %30-40, solunum sayısı (SS) >30, Nb >120, KGD >5sn. Gruba özgü kros yeterli Evre 4: Kan kaybı %>40, SS >35, Nb >140, KGD >7sn., idrar <5cc/st. [ 0 (-) kan]

Hipovolemik Şok Evre 1: Kan kaybı %15, nabız (Nb) <100, KGD <2sn Kan grubu, tam cross-match beklenebilir Evre 2: Kan kaybı %15-30, Nb >100, KGD >2sn. Kan grubu, tam cross-match beklenebilir Evre 3: Kan kaybı %30-40, solunum sayısı (SS) >30, Nb >120, KGD >5sn. Gruba özgü kros yeterli Evre 4: Kan kaybı %>40, SS >35, Nb >140, KGD >7sn., idrar <5cc/st. [ 0 (-) kan]

Hipovolemik Şok Tedavi En iyi sıvı KAN İki 14G / 16G periferal damar yolu Kan grubu, Cross-match ve Hg, Htc 2 L ‰ 9 NaCl / RL (ılık) Kolloidlerin kristalloidlere üstünlüğü yok En iyi sıvı KAN

Tablo. Branüllerden kan ve sıvı akış hızı Kan 500cc kan Sıvı 500cc sıvı 14G (portakal) 172 3 dk 270 (cc/dk) 2dk 16G (gri) 118 4 dk 180 (cc/dk) 3dk 18G (yeşil) 45 11dk 80 (cc/dk) 7dk 20G (pembe) 31 16dk 54 (cc/dk) 10dk 22G (mavi) 18 28dk 31 (cc/dk) 16dk

Hipovolemik Şok Dikkat ! Yaşlılarda kalp yetmezliği Çocuklarda 20ml/kg sıvı, 10ml/kg kan dozu <5 yaş kemik içi sıvı infüzyonu Hipotermi ve koagulasyon sorunları

D: Kısa Nörolojik Bakı Pupil çapı (izokori) Işık refleksi AVPU A: Alert (Açık, uyanık) V: Verbal (Sözlü uyarana açık) P : Pain (Ağrılı uyarana açık) U: Unresponsive (Uyarana yanıtsız)

E: Elbiselerin Soyulması Boyun, göğüs, üst ekstremite birinci bakıda öncelikli Dikiş yerlerinden kesin Adli olaylarda delil Resmi görevlilerce kayıt tutun Tüm giysiler ikinci bakıda çıkarılır

Radyoloji'de Öncelikler Birinci bakıda bilinci kapalı hasta Servikal AC Pelvis Bilinci açık hastada FM önemli

Servikal Grafi Lateral Yüzücü Oblik

Lat. Servikal Grafi Servikal lateral grafide omurilik zedelenme riski: T1 görülmeli 4 kontur kontrolü Yumuşak doku gölgesi C2-3’de 7 mm C5’de 22 mm İnstabilite bulguları

Lat. Servikal Grafi Dört lordotik açılanmanın düzgünlüğünü değerlendirilmeli Odontoid veya C2 pedikülünün kırıkları spinolaminal hattın incelenmesiyle tesbit edilebilir.

Lat. Servikal Grafi İnstabilite bulguları: omurlar arası açı  11 spinoz prosesler arasında açılma faset eklem çıkığı faset eklem genişlemesi iki omur arası fark > 3.5 mm omur yükseklik kaybı > %25

Toraks Grafisi Ne aranır?: pnömotoraks, hematoraks, mediasten genişliği, kot kırıkları, solunum yolu tıkanıklığı, yabancı cisim, trakeal deviasyon, diyafram yüksekliği

Pelvis Ön-arka Grafisi Ne aranır: halkaların simetrisi simfisizdeki ayrılma kalça eklemi Kırık varsa 6 ünite kan

İKİNCİ BAKI (Tepeden tırnağa prensibi) Saç ve saçlı deri Kulak ve zarı Gözler Burun Ağız içi Yüz kemikleri Boyun, omurlar ve trakea Toraks Batın Pelvis Genitaller Ekstremiteler Sırt

İKİNCİ BAKI Saç ve saçlı deri: Nörolojik durum: Kanamaya klemp veya parmakla bası Nörolojik durum: Bilinç, ışık refleksi, lateralizan nörolojik bulgu önemlidir. GKS

GKS Değerlendirmesi Glasgow Koma Skoru : E4 spontan açık E3 söz ile açık E2 ağrı ile açık E1 yanıtsız M6 emirlere uyuyor M5 ağrıya lokalize M4 ağrıya fleksiyon M3 ağrıya dekortike M2 ağrıya deserebre M1 ağrıya yanıtsız V5 oryante V4 konfüse V3 anlamsız kelimeler V2 anlamsız sesler V1 yanıtsız

İKİNCİ BAKI Gözler: Yüz: Ağız içi Görme keskinliği ve ön kamara kanaması, Yüz: Le Fort I-II-III, Zigoma, nasal kemik kırığı önemli değil septal hematom ara Epistaksis fazlaysa geçici foley Ağız içi

İKİNCİ BAKI Boyun: Venöz dolgunluk, kesi, iz, trakeal deviasyon, spinoz proses hassasiyeti ve deformite ara; Boyunluğu yeniden tak. Herhangi bir hasta boyun ağrısı, güçsüzlük, parestezi veya paraliziden yakınıyorsa spinal kord yaralanması düşünülmelidir. Travma, bilinç değişiklikleri varsa spinal kord yaralanması varmış gibi tedavi edilmelidir.

RESUSİTASYON Sekonder yaralanmanın önlenmesi… Efektif spinal immobilizasyon ? Travma tahtası Semirijid servical collar “Sandbags” vb. Servikal spin collar tek başına boyun hareketlerini sınırlamada inefektiftir. Bu işlemler kütük çevirme öncesinde yapılmış olmalıdır.

İKİNCİ BAKI Toraks: Solunum sayısı, iz, krepitasyon, amfizem

İKİNCİ BAKI Toraksa ait altı büyük durum: Toraksa ait üç küçük durum: Pulmoner kontüzyon Kardiyak kontüzyon Diyafram yırtığı Torasik aort yırtığı Özefagus yırtığı Solunum yolu yırtığı Toraksa ait üç küçük durum: Basit pnömotoraks, Hemotoraks, Kot kırığı

İKİNCİ BAKI Batın: Sık FM tekrarı Dış ortamda barsak vb.. Batın USG

İKİNCİ BAKI Pelvis ve Genital: İnstabilite?… Rektal tuşe Vajinal tuşe Kırık varsa 6 ünite kan Rektal tuşe Vajinal tuşe Bimanuel Foley (mutlaka rektal tuşe'den sonra)

İKİNCİ BAKI Rektal Tuşe: sfinkter tonusu yüksek prostat bütünlüğü bozulmuş barsak duvarı dışkıya bulaşık kan

İKİNCİ BAKI Foley kontrendikasyonları (Uretra yaralanması riski) uretra ucunda kan, skrotal hematom, yüksek prostat bütünlüğü bozulmuş barsak duvarı dışkıya bulaşık kan

İKİNCİ BAKI Ekstremite: ‘Bak, Dokun, Hareket ettir’ Periferik nabızlar Uzun kemiklerde kırık varsa 4 ünite kan Acil durumlar: (ameliyathaneye gider…) Dirsek veya diz proksimalinde damar yaralanması Büyük eklem çıkığı Sinir yaralanması ile kırık Açık kırık Kompartman sendromu. Ampütasyon

İKİNCİ BAKI Sırt: Kütük yuvarlaması

İKİNCİ BAKI Laboratuar İdrar İlk kan kan grubu, cross-match, hemogram Glu, BUN, Kreatinin, CPK, Amilaz, AST, ALT, PT, aPTT, Arter Kan Gazı Kan alkol, ilaç düzeyi Ek bilgi: Elektrolitlerin, beyazküre sayımının travma hastalarında tanı ve tedaviye katkısı sınırlıdır İdrar mikroskopi (Hematüri ?) -HCG

Travma-Takım Çalışması Travma resusitasyonu yüksek riskleri olan bir takım sporudur! Maçı kaybetmek = Hastayı kaybetmek

YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR SON SÖZ Hasta dosyalarındaki kayıtlar YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR TEŞEKKÜR EDERİM

Colloids versus crystalloids ? Sıvı Resusitasyonu Yıllardır süren tartışma Hangi sıvı üstün Kolloidler kristaloidlere karşı !!! Colloids versus crystalloids ?

Review “Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients” The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 Issue 4 Kolloidler ile Kristaloidlerin kritik hastaların sıvı resüssitasyonlarında karşılaştırılması.

Reviewers' conclusions The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 Issue 4 “Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients” Reviewers' conclusions There is no evidence from randomised controlled trials that resuscitation with colloids reduces the risk of death, compared to resuscitation with crystalloids, in patients with trauma, burns or following surgery. As colloids are not associated with an improvement in survival, and as they are more expensive than crystalloids, it is hard to see how their continued use in these patients can be justified outside the context of randomised controlled trials.

Sıvı Resüsitasyonun Hızı Hangi Hızda, Ne kadar Sıvı ? Bickell ve arkadaşları 1994’de yapılan bir çalışmada, “kanama kontrol altına alınmadan sıvı verilirse kanamanın artmasına bağlı survey azalır.’noktasından hareket edilmiş. Gövdede penetran travması Hastane öncesi sistolik tansiyonu 90 mmHg altında 598 hasta çalışmaya alınmış. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med. 1994 Oct 27;331(17):1105-9.

BİCKELL ÇALIŞMASI Hastalar 2 gruba ayrılmış: 1.grup:Hastaneye ulaşmadan önce ve travma merkezinde sıvı verilen acil resusitasyon grubu 2.grup:IV damar yolu açılan ama operasyona girene kadar sıvı verilmeyen gecikmiş resusitasyon grubu Sonuçta volüm replasmanının engellenmesi,düşük mortalite, postop komplikasyonlarda azalma ve hastanede kısa kalış süresi ile bağlantılı bulunmuş.

TEDAVİ Hemen; 30 mg/kg IV bolus, 15 dakika Akut Spinal Kord Yaralanmasında Methylprednisolone doz Hemen; 30 mg/kg IV bolus, 15 dakika Yaralanmadan 3 saat sonra tedaviye başlanan hastalara her saat 5.4 mg/kg, 23 saat (ilk bolusdan 45 dakika sonra) Yaralanmadan 3 – 8 saat sonra tedaviye başlanan hastalara her saat 5.4 mg/kg, 47 saat (ilk bolusdan 45 dakika sonra)  

Nörojenik Şok Tanı Tedavi Omurilik zedelenmesi en sık neden Bası varsa Steroid Sıvı dengesi Kesin yaklaşım

Kafatası Tabanı Kırığı: Tanı: Hemotimpanum, mastoid çıkıntıda (Battle sign) orbitada morarma (Racoon eyes) otore, rinore için çift-halka testi (Ring sign).