Nozokomiyal Santral Sinir Sistemi Enfeksiyonları T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi Nozokomiyal Santral Sinir Sistemi Enfeksiyonları Sunumu hazırlayan Sayın Dr. Nefise Öztoprak’a teşekkür ederiz. Zonguldak Karaelmas ÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Kli. Mikrobiyoloji

Nozokomiyal SSSİ En ciddi nozokomiyal enfeksiyonlardan biridir (morbidite ve mortalite ) Tüm nozokomiyal enfeksiyonların %0.4’ünden sorumludur Bakteriyel menenjit ve şant enfeksiyonu en sık görülen formlardır En sık yenidoğan ve beyin cerrahisi servislerinde görülür

Nozokomiyal SSSİ Risk Faktörleri Beyin cerrahi operasyonu geçiren tüm hastalar Paranazal sinüs cerrahisi Akustik nörinom rezeksiyonu Ventriküler drenaj Kafa içi basıncını ölçen alet yerleştirilmesi Sinir stimülatörü yerleştirilmesi Lomber ponksiyon Spinal anestezi Kafatası/spinal fiksatör uygulaması Kraniotomi Spinal füzyon Laminektomi ‘’Burr hole’’ uygulamaları Ventriküler şant yerleştirilmesi Rezervuar yerleştirilmesi Stereotaktik beyin biyopsisi Hipofizektomi Miyelografi Kafa travması Ventriküler şant

Nozokomiyal SSSİ Risk Faktörleri Cerrahi Faktörler Acil/elektif Kıl temizleme tekniği Cerrah Perioperatif antibiyotik kullanımı (%20 ) Cerrahi süresi Operasyon tipi Operasyon bölgesi Eldiven yırtılması Konak Faktörleri Yaş Cinsiyet ASA skoru Altta yatan hastalıklar (DM) Beslenme durumu Uzak enfeksiyonların varlığı (6 kat ) Preoperatif yatış süresi

Nozokomiyal SSSİ Düşük Risk Faktörleri Obesite Cerrahi operasyonun tekrarlanması Operatif mikroskop kullanımı Steroid uygulaması Akut nöbet tedavisi uygulanması Cerrahi süresi (4 saatten uzun ise enfeksiyon oranı %13.4)

Postnöroşirürjikal Menenjit: Risk ve Prognostik Faktörler 3580 hasta, 52 menenjit atağı(%1.4) Kraniyotomi % 0.8 Şant veya EVDS %2.6 Bağımsız risk faktörleri -EVD süresi -APACHE III skoru Mortalite %8 Prognostik faktörler -Düşük BOS glukozu, APACHE III skoru, Gram negatif etyoloji Federico G, Scand Infect Dis 2001

NNIS 1992-2004 Nozokomiyal santral sinir sistemi enfeksiyonları: Kraniyotomi % 0.91-2.40 Diğer girişimler % 1.53 Ventriküler şant % 4.42-5.36 NNIS, Am J Infect Control 2004

Cerrahi Yara Sınıflamasına Göre SSSE Oranları Kontamine (%9.7) Kirli (%9.1) Temiz kontamine (%6.8) Temiz+ geçici/kalıcı yabancı cisim (%6) Temiz (risk faktörü yok %2.6)

Postnöroşirürjikal Menenjit Temiz cerrahi girişim sonrası % 0.5-0.7 Temiz-kontamine girişim sonrası % 0.4-2 Kraniyotomi sonrası % 0.3 Greenberg SB, Neurotravma 1996 Kaufman BA, Infect Dis Clin North Am 1990

Alet İlişkili SSSE Kafa içi basınç monitörizasyonunda enf. hızı: Aletin aseptik yerleştirilmesi Aletin en kısa sürede (tercihen 5 gün) çıkarılması Kapalı sistem Epidural tünelli monitör Profilaktik kateter değişimi

Alet İlişkili SSSİ Enfeksiyon Oranları Subaraknoid vida (%7.5) Subdural cup kateter (%14.9) Ventrikülostomi kateteri (%21.9) (tünelli kateterlerde enfeksiyon oranı daha ) Risk Faktörleri Açık travma/ kanama İrrigasyon solüsyonu kullanılması İntrakranial basınç monitörizasyonunun 4 günden uzun olması

Patogenez Operasyon alanının doğrudan kontaminasyonu Sinüslerden Nazal mukozadan Saçlı deriden Duranın tam olarak kapatılamaması ve BOS sızıntısı – Giriş yolu Hematojen yol oldukça nadir Kaufman BA, Infect Dis Clin North Am 1990 Greenberg SB, Neurotravma 1996

Nozokomiyal SSSE Yaygın enfeksiyonlar Cerrahi yara enfeksiyonları Menenjit Ventrikülit Meningoensefalit Komşuluk yoluyla veya hematojen Epidural apse Subdural ampiyem Beyin apsesi Cerrahi yara enfeksiyonları Yüzeyel Derin Lokal süpüratif enfeksiyonlar Osteomiyelit Diskit Subgaleal koleksiyon Epidural apse Subdural ampiyem Beyin apsesi

Nozokomiyal SSSE Nozokomiyal SSSE tanımlanması, sürveyans ve tedavi açısından çok önemlidir Bu enfeksiyonlar: yüksek mortalite yüksek maliyet (uzamış hospitalizasyon, İV antibiyotikler, ileri görüntüleme teknikleri ve cerrahi uygulamalar) nedeniyle önemlidir

Nozokomiyal SSSİ Cerrahi Alan İnfeksiyonları Yüzeyel CAE: Kranial veya lumbodorsal fasya ile sınırlıdır Derin CAE: Fasya altındaki yumuşak doku enfeksiyonlarını, diskit, osteomiyelit ve kemik flep enfeksiyonlarını içerir Yüzeyel CAE sadece hastanede yatış süresini uzatır, mortalite nedeni değildir Kemik flep enfeksiyonlarının pek çoğu antibiyotik tedavisi ve/veya debridman ile iyileşir, çok nadir olarak kronik persistan drenaj olabilir Bu enfeksiyonların intradural yayılımı tehlikelidir, komplikasyonları ve ölüm oranını artırır

Nozokomiyal Menenjit Beyin cerrahisi (ve kafatasını kapsayan diğer op.lar) SSS’nin defansında hasar yapar ve konak duyarlı hale gelir Nozokomiyal menenjit olgularının hemen hepsi beyin cerrahisi sonrasında gelişmektedir, SSS’yi çevreleyen yapının bütünlüğünün bozulmasına bağlıdır Tanısında görüntüleme oldukça önemlidir Akut bakteriyel menenjitten farklı olarak sinsi seyir olur

Nozokomiyal Menenjit Çoğu erken postoperatif dönemde (10-28 gün içinde) ortaya çıkar Postop ateş ve bilinç seviyesinde beklenen düzelmede gecikme olması, CRP yüksekliği nozokomiyal menenjitten şüphelendirir Menenjitten şüphelenilen her hastada BOS incelemesi yapılmalıdır BOS’un Gram yaymasında etkeni görme olasılığı toplum kökenli menenjitlere oranla daha azdır (%50)

Nozokomiyal menenjit (CDC kriterleri) Kriter 1: BOS’tan bakteri izolasyonu Kriter 2: Aşağıdaki belirti ve bulgulardan birinin olması; -Ateş>38 0C -Baş ağrısı -Ense sertliği -Meninks irritasyon bulguları -Kraniyal sinir tutulumu -İrritabilite ve aşağıdakilerden birinin olması; -Pleositoz, BOS’ta protein artışı ve/veya glukoz azalması -BOS Gram boyamada mikroorganizma(+) -Kan kültürü(+)

BOS Şant Enfeksiyonları Beyin cerrahi uygulamalarında en sık rastlanan enfeksiyöz komplikasyon şant enfeksiyonları Ventriküler bir kateter varlığı SSS enfeksiyonuna karşı var olan normal bariyerleri zayıflatır Normal BOS akımı bağışıklık sisteminin önemli bir komponentidir Hidrosefali ve şant blokajı anormal BOS akımı artmış enfeksiyon riski

BOS Şant Enfeksiyonları Geçici ve kalıcı protez aletler: Kafa içi basıncını monitörize etmek BOS akımının yolunu değiştirmek (hidrosefali) BOS’un drenajını sağlamak ve BOS’a ulaşmak için kullanılmaktadır

BOS Şant Enfeksiyonları Bu enfeksiyonlar şantın herhangi bir yerinde oluşabilir Proksimal enfeksiyon: Menenjit, ventrikülit, ampiyem, apse, osteomiyelit, selülit, yara enfeksiyonu Distal Enfeksiyon: Kateter tünel enfeksiyonu, bakteriyemi, plörit, peritonit, intraabdominal enfeksiyonlar

BOS Şant İnfeksiyonları Bunlar iki şekilde yerleştirilir: İnternal: Ventriküloperitoneal, ventriküloatrial, lumboperitoneal şantlar; lomber ya da ventriküler rezervuarlar Eksternal: Ventrikülostomi kateteri, lomber drenaj sistemleri veya kafa içi basınç ölçümü için kullanılan sistemler

BOS Şant Enfeksiyonları Şant enfeksiyonlarında kür oranları: Sadece antibiyotik %36 Antibiyotik+ acilen şantın yerini değiştirme %65 Antibiyotik+ şantın çıkarılması ve eksternal drenaj/ tekrarlayan ventriküler aspirasyon %96

Klinik Genellikle cerrahi sonrası ilk hafta içinde gelişir Olguların yarısı cerrahi sonrası ilk 2 gün içinde gelişir Başlangıç sinsi olabilir Olguların çoğunda ateş mevcut Altta yatan nörolojik hastalığa ait belirti ve bulgulardan ayırmak zor Greenberg SB, Neurotravma 1996 Infection in Neurosurgery Working Party, B J Neurosurg 2000

Nozokomiyal SSSE Etyolojisi NNIS 1986-1992

Nozokomiyal SSSE Etyolojisi NNIS 1986-1992

İmmun Yetmezlikli Hastalarda Nozokomiyal SSSE Patojen Klinik Tablo Hücresel Kronik Steroid Listeria Menenjit, ensefalit Lenfoma Aspergillus Beyin apsesi Hodgkin Hastalığı Mucorales Solid organ tx ve AİDS Mycobacteria Nötrofil ilişkili Aplastik anemi Pseudomonas Menenjit Akut lösemi Enterobacteriacea * Menenjit, beyin apsesi Kemoterapi Candida Radyasyon terapisi Aspergillus,Mucoralles, Pseudallescheria boydii Mikst Kemik iliği tx Enterobacteriacea * Tx sonrası erken dönemde nötropeni süresince

Vetriküler Şant Enfeksiyonlarında Etyoloji Gram pozitif koklar % 70-75 * Koagülaz negatif Staf. %40-45 * S. aureus %25- 30 Gram negatif basiller Streptokoklar Hastane florasındaki tüm bakteriler

SSSE Korunma SSS postoperatif yara enfeksiyonunun önlenmesinde dikkat edilmesi gerekenler; Konak direnci Mikroorganizma virulansı Cerrahi girişim süresi Cerrahi işlemin yapıldığı yerdeki şartlar Cerrahi teknik

SSSİ Korunma Beyin cerrahi operasyonlarında antibiyotik profilaksisi önerilmektedir (temiz, implant uygulanmayan hastalara bile!!) Antibiyotik profilaksisi yara enfeksiyonu gelişimini 4 kat Her hastane kendi olası nozokomiyal etkenlerinin duyarlılığına göre antibiyotik seçimini planlamalıdır Antibiyotik profilaksisi genellikle 24 saat sürelidir

Beyin Cerrahi İşlemlerinde Antibiyotik Profilaksisi Yazar Yıl Antibiyotik Enfeksiyon Oranları (%) Profilaksi Var Profilaksi Yok Savitz 1976 Klindamisin 1.2 10.9 Shapiro 1986 Vanko/Genta 2.8 11.7 Young 1987 Sefazol/Genta 1 3.8 Blomstedt 1988 Vankomisin 1.8 7.3 Bullock Piperasilin 2.1 5.9 Van Ek Kloksasilin 3.3 10.3 Djindjian 1990 Oksasilin 0.6 4.9

Şant Enfeksiyonlarında Korunma Şant enfeksiyonlarının büyük çoğunluğu operasyon sırasında ve perioperatif dönemde bakterilerin direk inokülasyonu ile ve postop ilk 2 ay içinde olmaktadır Bu enfeksiyonların önlenmesi için: Temiz bir operasyon ortamı Operasyon bölgesinin yeterli hazırlanması Uygun cerrahi teknik gerekir

Şant Enfeksiyonlarında Korunma Şant enfeksiyonlarının en sık nedeni: Koagülaz (-) Stafilokoklar Antibiyotik profilaksisi buna göre yapılır Profilaksi süresi hastaneye göre değişmektedir (24 saatten daha azdan- 48 saate kadar) Antimikrobiyalli ve antiadherens özelliği olan şantların kullanımı enfeksiyon oranlarını azaltabilir

Spinal Cerrahi Sonrası Gelişen Enfeksiyonlarda Korunma Lumbar diskektomi operasyonlarında genellikle antibiyotik profilaksi verilmez Spinal uygulamalarda füzyon girişimi varsa, operasyon süresi uzamışsa antibiyotik verilir İmmunsupresif olgularda da antibiyotik profilaksisi uygulanır Genellikle I. veya II kuşak sefalosporinler tercih edilir

BOS Kaçağına Bağlı Oluşan Enfeksiyonlarda Korunma BOS kaçağı olan olgularda antibiyotik profilaksisinin anlamı ve değeri henüz aydınlatılamamıştır Günümüzde bu olgularda antibiyotik profilaksisi önerilmemektedir

Teşekkürler