Derin Ven Trombozu (DVT)‏ Araş. Gör. Dr. Ahmet İ. TURAN Moderator: Doç. Dr. Suat CANBAZ

Sunum Planı: 1.Tanım 2.Epidemiyoloji 3.Etyoloji 4.Klinik 5.Tanı 6.Tedavi ve Profilaksi

TANIM: Derin alt ekstremite venlerinin trombozudur. Akciğer embolisi ve postrombotik kronik venöz yetmezlik komplikasyonlarına neden olabilir.

Epidemiyoloji 􀂔Genel popülasyonda DVT insidansı 0,5/1000 􀂔65-69 yaş 1,8/1000 􀂔85-89 yaş 3,1/1000 􀂔Erkeklerde risk biraz daha fazla (1,2:1)‏ Fowkes FJ, Price JF, Fowkes FG. Incidence of diagnosed deep vein thrombosis in the general population: systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003;25:1‐5. Kniffin WD Jr, Baron JA, Barrett J, Birkmeyer JD, Anderson FA Jr. The epidemiology of diagnosed pulmonary embolism and deep venous thrombosis in the elderly. Arch Intern Med. 1994 25;154:861‐6.

Etyoloji 1856 yılında Rudolph Virchow DVT etiyolojisini açıklayan staz ,endotel hasarı ve aşırı pıhtılaşma durumundan oluşan klasik triadını tarif etmiştir.

STAZ: Staz tek başına olmamakla beraber DVT gelişiminde en önemli faktördür. Venöz trombüs oluşumunda esas olay staz bölgelerinde trombüs oluşmasıdır.

Trombüs genelde kapakçık uçlarının arka kısımlarında oluşur. Bu bölgede oluşan birincil ve ikincil girdaplar, eritrositleri kendine çekerek trombüsün ilk nüvesini oluşturur. Trombüs genelde dolaşımı engellemeden ve ön belirti vermeden büyür. Ancak zaman içinde buradan kolayca koparak akciğer embolisine yol açabilir.

Staz nedenleri: 􀀻İmmobilizasyon 􀀻Yaşlılık 􀀻Gebelik 􀀻Postoperatif periyod 􀀻Konjestif kalp yetmezliği

ENDOTEL HASARI: Ven duvarının künt veya penetran travma ile yada ameliyat sırasında direkt olarak hasar görmesi trombüs oluşumuna neden olur.Ameliyat sonrası gelişen DVT inin araştırılmasında en sık hasar gören venlerin operasyon alanından uzakta olan venler olduğu gözlenmiştir

Endotel hasarı total kalça protezi girişimlerinde karın ameliyatlarına göre daha fazla olduğu saptanmıştır. Hasarın sebebi ise venöz genişleme olarak saptanmıştır.DVT proflaksisinde heparin ile bir venotonik madde olan dihidroergotaminin beraberinde verilmesi ameliyat sırasında oluşan ven genişlemesini azaltarak DVT sıklığını azaltığı gösterilmiştir. Yaşlı kişiler bu genişlemeye daha duyarlı olup özellikle femoral venler juguler venlere göre daha duyarlıdır.

Endotel hasarı nedenleri: 􀀻Travmalar 􀀻Yanıklar 􀀻Alt ekstremite ortopedik cerrahileri 􀀻Septisemi 􀀻inflamatuar ve dejeneratif hastalıklar

HİPERKOAGULABİLİTE:

Plazmada varolan pıhtılaşma inibitörleri; Antitrombin III A FVIII hariç diğerlerini Protein C FV ve VII’ yi inaktive eder. Protein S Protein C’yi güçlendirir Doku faktörü inhibitörü (TFPI) Aktive olmuş FVII’yi antogonize eder.

A) ANTİTROMBİN III BOZUKLUGU: Kalıtsal bir hastalıktır.Edinilmiş form ise DIC, karaciğer hastalığı, nefrotik sendrom, oral kontraseptif kullanımı ve nadirende heparin tedavisi sonrasında ortaya çıkar. En sık sebeb DIC gelişimidir.

B.) PROTEİN C EKSİKLİĞİ: Otozomal dominanttır.Olguların %75 inde geçirilmiş bir trombotik olay öyküsü mevcuttur.Bu trombotik olayların %70 i kendiliğinden iyileşir.Protein C eksikliği olan olgularda en sık DVT 2. sıklıkla ise Akciğer embolisi görülmektedir.Genellikle tesadüfen saptanırlar.Ayrıca Warfarin tedavisi başlanan olgularda cilt nekrozu gelişirse protein C yetersizliği akla gelmelidir.

C.) PROTEİN S EKSİKLİĞİ: Faktör 5 ve 8 in inaktivasyonunda etkindir. 45 yaş altında gelişen DVT olgularının %10 undan sorumludur. Warfarin kullanımna bağlı cilt nekrozu durumunda akla gelmelidir.

D.) FAKTOR 5 LEİDEN MUTASYONU DVT için en önemli risk faktörüdür.Faktör 5 gen mutasyonuna bağlıdır. Beyaz ırkta %15 civarında oldukça yüksek bir oranda görülmektedir. Hamilelik, oral kontraseptif ve ameliyat tablonun ortaya çıkmasını provake eder.

Hiperkoagulasyon nedenleri: � Konjenital hiperkoagulasyon 􀂪Antitrombin III eksikliği 􀂪Faktör V Leiden mutasyonu 􀂪Protein C ve S eksikliği 􀀻Akkiz hiperkoagulasyon 􀂪OKS, gebelik 􀂪Maligniteler 􀂪Nefrotik sendrom 􀂪SLE

KLİNİK: Akut DVT predispozan faktörleri �Hospitalizasyon 􀀻Cerrahi 􀀻Pelvis ya da alt ekstremite travma ve fraktürleri 􀀻İmmobilizasyon 􀀻Uzun mesafe yolculuklar 􀀻Son 1 hafta içerisinde östrojen tedavisi 􀀻İntravasküler girişimler (Venöz kataterizasyonlar)‏ Ho WK, Hankey GJ, Lee CH, Eikelboom JW. Venous thromboembolism: diagnosis and management of deep venous thrombosis. Med J Aust. 2005;182:476‐81

DVT %85 bacak ve pelvik venlerden, %5-6 üst extremitelerden kaynaklanır. �Distal DVT pulmoner emboli açısından proksimal DVT kadar önemli bir risk yaratmamaktadır.

�Çoğu DVT’ler baldırda başlar. DVT’lerin en sık görüldüğü bölgelerdir. Distal DVT: �Çoğu DVT’ler baldırda başlar. DVT’lerin en sık görüldüğü bölgelerdir. �Hastaların yaklaşık yarısında 72 saat içerisinde spontan geriler. Altıda birinde proksimal venlere ilerler. �İzole distal DVT genellikle asemptomatiktir. PE’ye pek yol açmazlar. Ho WK, Hankey GJ, Lee CH, Eikelboom JW. Venous thromboembolism: diagnosis and management of deep venous thrombosis. Med J Aust. 2005;182:476‐81

Sunum Planı: Proksimal DVT: DVT semptomları (Ağrı, şişme, hassasiyet, renk değişikliği) daha belirgindir. �Proksimal DVT tanısı konduğu anda hastaların yaklaşık yarısında sessiz PE mevcuttur, %10 olgu ise semptomatik PE’dir. Ho WK, Hankey GJ, Lee CH, Eikelboom JW. Venous thromboembolism: diagnosis and management of deep venous thrombosis. Med J Aust. 2005;182:476‐81

�Venöz trombozların en çok görülen semptomu addüktör loj ve baldırdaki basınç hassasiyetidir. Ağrı ,ödem , siyanoz DVT için ilk bulgulardır. Bacaktaki tek taraflı şişme en iyi bulgulardan biridir. Ayak bileğinde gode bırakan ödem gözlenir. Bacak eleve edildiğinde sıklıkla ödem azalır. Ödem ile trombozun boyutu birbirine paralel seyreder.

DVT de 3 ayrı birbirini takip eden klinik tablo olabilir. 1)Phlegmasia alba dolens: (şiş beyaz ağrılı bacak)‏ Tüm ekstremitelerde yaygın şişme soğukluk ve ağrı vardır. 18 yy.da hekimler tarafından yanlışlıkla laktasyon baskılanmasına ve damarlarda süt birikimine bağlı olduğu düşünülmüş ve süt bacak ismi verilmiştir.

2)Phlegmasia cerulea dolens (şiş mavi ağrılı bacak) Ekstremite şiş ağrılı ve siyoneze görünümlüdür. Venöz trombozun ilerlemesine bağlı olarak bacak siyoneze bir görünüm almıştır. Etkilenen ekstremitede 3-5 litre sıvı toplanmasna bağlı olarak hipovolemik şok tablosu görülebilir. Periferik nabızlar alınmayabilir.

3)Gangren: İskemik bulguların gelişiminden 4-8 gün sonra görülür.Lezyonlar genelde ayak parmaklarınada sınırlıdır. Akciğer embolisi gelişme riski oldukça yüksektir. Olguların %25 inde malignensi sorumludur.

Posttrombotik sendrom Akut DVT’li hastaların 25-65%’ında gelişir (ortalama 2 yıl sonra). Derin ven valvüler bozukluk ve hasarı ile ilişkilidir, valvüler hasar venöz yetmezliğe yol açar Kronik bacak ağrısı, şişme, venöz staz, pigmentasyon, endurasyon ve bacak ülserleri gözlemlenir. � Hastalarda rekürren akut DVT gelişebilir (US ile tanımak çok zordur). •Strandness DE Jr, Langlois Y, Cramer M et al.Long‐term sequelae of acute venous thrombosis. JAMA. 1983;250:1289‐92. •Prandoni P, Lensing AW, Cogo A et al. The long‐term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann InternMed. 1996;125:1‐7

TANI: Ayırıcı Tanı �Adele rüptürleri �Baldır apse ve hematomları �Diz içi patolojiler �Baker kisti ve rüptürü �Lenfanjit �Lenfödem �Selülit

�En önemli basamak risk faktörlerinin sorgulandığı anamnezle DVT’den şüphelenilmesiyle başlar. �Fizik muayeneyle (ağrı, şişme, hassasiyet, renk değişikliği) klinik şüphe araştırılır. �Halen şüphe mevcutsa tanının doğrulanması amacıyla ilave tetkik ve değerlendirmeler yapılır.

WELLS PUANLAMA

DVT tanı yöntemlerini 3 gruba ayırabiliriz. 1. Girişimsel (invaziv)‏ 2. Girişimsel olmayan (non-invaziv)‏ 3. Biyokimyasal testler.

Girişimsel testler, (venografi) altın standart kabul edilmesine ve en sensitif ve spesifik sonuç veren yöntem olmasına karşın uygulayan için deneyim gerektirmesi, yöntemin bizzat tromboza neden olması, alerjik reaksiyonlara yol açması dezavantajlarını oluşturur.

Ultrasonografi (B mode venöz kompresyon ultrasonografisi) ise kolay uygulanabilir olması, tekrarlanabilmesi,hasta başına ulaşabilmesi, ekonomik olması avantajlarını oluşturur. Proksimal venlerde tromboz saptanması açısından %97 sensitivite ve %94 spesifiteye sahipitir. Baldır venlerinin trombozunda ise sensitivitesi %73 düzeyindedir. Proksimal venlerin basınçla komprese edilebilmesi esasına dayanır. Diğer noninvasiv yöntemlere (venöz doppler ultrasonografi, impedans pletismografi, I-125 ile işaretli fibrinojen ile tarama)‏ tercih edilir.

Biyokimyasal testlerin başında D-Dimer tayini gelir Biyokimyasal testlerin başında D-Dimer tayini gelir. D-Dimer çapraz bağları (trombin etkisi ile) oluşmuş fibrinin plasmin ile parçalanma ürünüdür. �Negatif olması DVT’nun ekarte edilmesinde yardımcı olur. �Testler: �ELISA �Latex

Ayrıca venöz basıya neden olabilecek sebepler açısından TUM BATIN ULTRASON/BT da tanıda yardımcı olabilir.

PROFLAKSİ YÖNTEMLERİ: MEKANİK DVT proflaksinin mekanik yöntemleriyle hasta genel aneztezi altındayken yada ameliyat sonrası hareketsizlik durumunda alt ekstremitelerden venöz dönüşün artırılması amaçlanır. Bu amaç için basınçlı çoraplar kullanılmaktadır.

Heparin antitrombini aktive ederk fXa ve Trombin inhibe olur. Düşük doz heparin Ameliyattan 2 saat önce cilt altı olarak 5000Ü verilir. Ameliyattan sonraki ilk hafta boyunca her 8 veya 12 saatte bir tekrarlanır. Yapılan çalışmalarda düşük doz heparinin DVT, akciğer embolisi ve ölümcül akciğer embolisi sıklığını belirgin azalttığı belirtilmektedir. DDH cerrahi planlanan olgularda DVT sıklığını %25 den %8’lere indirdiği gözlenmiştir.

Düşük molekül ağırlıklı heparin Düşük molekül ağırlıklı heparin , pıhtılaşma zamanını etkilemeden faktör Xa aktivitesini engelleyerek etkisini gösterir. Hastadaki risk faktörlerine ve yapılacak cerrahi girişimin türüne göre ameliyattan 2- 12 saat önce tek doz uygulanır. Proflaksiye hasta mobilize olana dek devam edilir.

DEKSTRAN Etki ve kanama komplikasyonları açısından heparine benzerlik gösterir. Dekstran ile uygulanan proflakside trombositopeni görülmez. Başlıca yan etkisi sıvı yüklenmesive aşırı duyarlılık reaksiyonlarıdır.DMHA kadar etkin değildir.

VitK redüktazı inhibe eder.fII ,fVII, fIX, fX inhibe olur WARFARİN Uygulanmasından 4 gün sonra antikoagulasyon başlar. Bu nedenle tam bir proflaksi sağlamak için ve protrombin zamanını 2-3 saniye uzatmak için ameliyattan yaklaşık 2 hafta önceden proflaksi başlamalıdır.

TEDAVİ Tedavi Hedefleri �Akciğer embolisinin önlenmesi �Tromboz ilerlemesinin durdurulması �Tromboze olan damarların reperfüzyonu ve rekanalizasyonu �Posttrombotik sendrom, tromboz nüksleri ve pulmoner hipertansiyon oluşumunun engellenmesi

�Oral Antikoagulanlar �Trombolitik �Vena Kava Filtreleri Düsük doz heparin/ DMAH heparin �Oral Antikoagulanlar �Trombolitik �Vena Kava Filtreleri

HEPARİN Heparin derin ven trombozunun başlangıç tedavisinde genelde ilk kullanılan antikoagulandır. Heparin etkisini antitrombin 3 ile kan pıhtılaşma faktörlerin engellenmesini hızlandırarak ve damar duvarından doku engelleyici faktörünün serbestleşmesini gösterir.

Heparin tedavisine başlanmadan önce PTT ve trombositler çalışılmalıdır Heparin tedavisine başlanmadan önce PTT ve trombositler çalışılmalıdır.IV tedavi planlanmışsa 5000U ile başlanır. Sorun saptanmaz ise 4 saatte 5000U devam edilir. Sürekli infüzyon şeklinde devam edilmesi planlanır ise 5000-10000U bolus yükleme sonrası olguya saatte 1000U heparin infüzyonu uygulanır. Kiloya bağlı doz ayarlaması yapılacaksa olguya 80U /kg ile infüzyona başlanıp 18U /kg saat ile idame tedaviye devam edilir.

�DMAH’ın avantajları; Daha uzun yarı ömrü var Daha kullanışlıdır (laboratuvar monitorizasyon gerekliliği yok, hastanede yatış gerekliliği daha az)‏ Daha uzun yarı ömrü var Trombositopeni riski daha düşük Osteoporoz riski daha düşüktür. Antitrombotik etkileri (anti-faktör Xa), antikoagulan etkilerinden (anti-faktör IIa, APTT, TT) daha güçlüdür. Bu nedenle kanama komplikasyonu daha azdır Evde takip edilecek olan hastalarda daha güvenli, kullanışlı ve etkilidir. Kyrle PA, Eichinger S. Deep vein thrombosis. Lancet 2005;365:1163‐74

Akut DVT Tedavisinde DMAH’ler

WARFARİN: Warfarin K vitaminine bağımlı faktör 2,7,9,10 koagulasyon faktörleri ile protein C ve S üzerinden antikoagulasyon yapar.Kullanımına heparin ile başlanır. İlk 2 gün 10 mg /gün verilir. Takibi INR ile yapılır.

INR’yi 2-3 civarında tutulacak şekilde doz ayarlanması benimsenmiştir INR’yi 2-3 civarında tutulacak şekilde doz ayarlanması benimsenmiştir. Warfarine bağlı kanama geliştiğinde kontrol altına almak zordur. Kanama olduğu taktirde TDP ve K vitamini yapılmalıdır. İlk kez DVT geçiren olguda tedavi 1-3 ay tedaviye devam edilmelidir. Ömür boyu warfarın tedavisi gereken hastalar ise 2 kereden fazla DVT atağı geçiren gruptur.

Trombolitik ajanlar plazminojeni plazmine aktive edrek trombüsü çözer Trombolitik ajanlar plazminojeni plazmine aktive edrek trombüsü çözer. Kullanımda 3 trombolitik ajan vardır. Streptokinaz, urokinaz, doku plazminojen aktivatörü. Streptokinaz ve urokinaz trombus için spesifik olmayıp DPA trombus için spesifiktir. Tedavi 5 gün sürdürülür. Trombolitik tedavi sonrası heparin tedavisine devam edilmesi başarıyı artırır.

Dinlediğiniz için teşekkür ederim...