Dr. Nazire AFŞAR, Nöroloji Anabilim Dalı Koma ve Nöbet Hastasına Yaklaşım Dr. Nazire AFŞAR, Nöroloji Anabilim Dalı

Akış: Bilinç: mekanizmalar Bilinç değişiklikleri: Tanımlar Bilinç değişiklikleri: Koma Akut konfüzyonel durum Nöbet: Primer / epilepsi? Sekonder: altta yatan nedir? SE? İstanbul, Kasım 2011

Bilinç Değişikliği Bilinç değişiklikleri acil servis ve yoğun bakım ünitelerinde en sık nöroloji konsültasyonu nedenidir. % 85 metabolik ve sistemik neden % 15 SSS ait neden İstanbul, Kasım 2011

Bilinç Mekanizmaları ve Tanımlar

Bilinç Asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) Sentral tegmental fasikül Direkt afferent sistemler (raphe nucleus, locus ceruleus, parabrachialis) İstanbul, Kasım 2011

Uyanıklık ve Uyarılabilirlik Normal uyku-uyanıklık ve uyarılabilirlik; Rostral pons ve mezensefalondaki santral gri cevherden çıkan eksitatör aktivitenin (ARAS); Talamusun IL ve CM nükleusları Bazal ön beyin, Hipotalamus, Serebral korteksle bağlantı bütünlüğüne bağlıdır. Bilateral cerebral hemisphere - Diencephalon (hypothalamus, thalamus) - Paramedian tegmentum (pons-midbrain ARAS Cerebral hemispheres İstanbul, Kasım 2011

Bilinç Bozuklukları: Tanımlar Bitkisel yaşam Akinetik mutizm Hiperkinetik mutizm Beyin ölümü Demans Koma Stupor Letarji Konfüzyon Deliryum İstanbul, Kasım 2011

Bilinç Bozuklukları: Tanımlar Bitkisel yaşam Akinetik mutizm Hiperkinetik mutizm Beyin ölümü Demans Koma Stupor Letarji Konfüzyon Deliryum İstanbul, Kasım 2011

Bilinç Değişikliği Bilinç açık: uyanık ve farkında Somnolan: çabuk uyandırılabilir ve farkında Stupor: zorlukla uyandırılabiliyor ve farkındalık azalmış Koma: uyandırılamıyor ve farkında değil Vejetatif durum: uyandırılıyor ancak farkında değil İstanbul, Kasım 2011

Bilinç Kapalı: Yanlış Tanı Koma sanılan durumlar: “locked-in”, vejetatif durum ve afazi “Locked-in”: BA trombozu ve yaygın pons infarktı sonrası gelişir, günlerce koma olarak tanı alabilir, otonomik ve pupiller yanıt ve vertikal göz hareket varlığı önemli İstanbul, Kasım 2011

Bilinç Kapalı: Yanlış Tanı Vejetatif durum: nadiren karıştırılır, uyku – uyanıklık döngüsünün varlığı yeterli Afazi: motor tip daha çok karıştırılabilir, ancak hasta ile iletişim varlığı ayırt edicidir İstanbul, Kasım 2011

Etyolojide neler düşünmeliyiz?

İlk Aşamada: Primer Amaç: Fokal yapısal SSS lezyonlarının, global metabolik problemlerden ayrımını yapmak Muayene ile birlikte stabilizasyon, laboratuar, görüntüleme ve tedavi eş zamanlı planlanmalı O2, iki geniş IV yol, EKG, kardiak monitorizasyon İstanbul, Kasım 2011

İlk Aşamada: Fokal nöroloji defisit önemli Hızlı nörolojik değerlendirme Fokal nöroloji defisit önemli Stick Kan şekeri (hipoglisemi gerçek bir acildir) Opioid overdozu ? İstanbul, Kasım 2011

Etiyoloji: Sistemik Neden – SSS Difüz Etkilenimi Wernicke ensefalopatisi Üremik ensefalopati Sepsis Hepatik ensefalopati Hipertansif ensefalopati Hipoksi Hiperkapni Hipoglisemi Hiperglisemi Elektrolit anormallikleri Hiponatremi İstanbul, Kasım 2011

Etiyoloji: Sistemik Neden – SSS Difüz Etkilenimi Endokrin hipo/ hiperfonksiyonu Düşük kardiyak debi, Yaygın hipoperfüzyon Hipovolemi, Anemi, Toksik madde maruziyeti İlaç veya alkol geri çekilmesi İlaç etkileşimi Serotonin sendromu Nöroleptik malign sendromu İstanbul, Kasım 2011

Etiyoloji: SSS Ait Nedenler SSS travması İntrakranial kanama - SAK İskemik inme Yer-kaplayan oluşum SSS enfeksiyonu Nöbetler (status epileptikus / postiktal periyod) Demans İstanbul, Kasım 2011

Muayene

Fizik Muayene Vital bulgular: Solunum: hiper- veya hipoventilasyon KB: hiper- veya hipotansiton Kan gazı: hipoksi veya hiperkarbi Ateş – sistemik enfeksiyon Hipotermi? İstanbul, Kasım 2011

Fizik Muayene Hastanın bilinç düzeyi ? Pupilleri ? Uyaranlara cevabı ? Travma belirtileri var mı? Koma skalasının belirlenmesi (AVPU, glaskow koma skalası v.b.) İstanbul, Kasım 2011

Koma – Fizik Muayene Anahtar Noktalar Konfüze hastada postiktal durumdan şüpheleniliyorsa: Dilde ısırık ? NÖBET !!! Skalp ayrıntılı muayene edilmeli !!! Sıklıkla küçük-gizli travmalar atlanır (posttravma!) Koma nedeni alkol ? (altta başka etyoloji varmı ?) SAK – SUBDURAL ? İstanbul, Kasım 2011 21

Koma skorları Glasgow koma skoru Dörtlü test Hepatik koma skalası İstanbul, Kasım 2011

Lokalizan değeri olan klinik bulgular İskelet kası motor yanıtları Pupillerin çapı ve reaktivitesi Göz hareketleri ve okülovestibüler yanıtlar Solunum şekli İstanbul, Kasım 2011

Koma skorları Glasgow koma skoru Dörtlü test Hepatik koma skalası İstanbul, Kasım 2011

GLASGOW KOMA SKALASI Eye 4 İstanbul, Kasım 2011

Eye GLASGOW KOMA SKALASI 4 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011

Movement Eye GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011

Movement Eye GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 6-Emre uyma 4- Spontan açık 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011

Movement Eye GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 6-Emre uyma 4- Spontan açık 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011

Movement Eye GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 6-Emre uyma 4- Spontan açık 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011

Movement Eye GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 6-Emre uyma 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok İstanbul, Kasım 2011

Motor yanıtlar: Lezyon Lokalizasyonu Hemisferik Lezyon Üst Mezensefalon Hasarı Üst Pontin Hasar İstanbul, Kasım 2011

Eye Movement Verbal GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 5 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebre 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011

Eye Movement Verbal GLASGOW KOMA SKALASI 4 6 5 5-Oriente 6-Emre uyma 4-Dezoriente 3-Uygunsuz cevap 2-Homurtu 1-Yanıt yok 6-Emre uyma 5-Ağrıyı lokalize 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortike 2-Deserebe 1-Yanıt yok 4- Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor İstanbul, Kasım 2011

Komada Kullanılan Başlıca Beyin sapı Refleksleri İstanbul, Kasım 2011

metabolik ansefalopati: Pupiller metabolik ansefalopati: küçük, reaktif diensefalik: pretektal: büyük, fikse,hippus III KS(unkal): dilate, fikse, mezansefalik: orta büyüklük, fikse pons: pinpoint İstanbul, Kasım 2011

Pupiller Midriyatik, ışığa yanıtsız pupil Atropin, skopolamin, glutetimid, barbiturat Hipoksi Hipotermi İleri miyotik pupil Opiate intoksikasyonu İstanbul, Kasım 2011

Göz hareketleri Hemisferik; Horizontal konjuge bakış bozuklukları Gezici göz hareketleri – “rowing” İstanbul, Kasım 2011

Göz hareketleri Üst beyin sapı; Vertikal konjüge bakış parezileri Konverjans retraksiyon nistagmus 3.KS nükleer, fasiküler tutuluşu İNO, disosiye vertikal nistagmus Superior oblique myokimi İstanbul, Kasım 2011

Göz hareketleri Pons; Horizontal konjüge bakış bozuklukları İNO, BİNO Oküler bobbing Skew deviyasyon (lokalizan değeri yok) 6.KS tutuluşu İstanbul, Kasım 2011

Göz hareketleri Meduller; Pozisyonel/horizontal/rotatuvar/upbeat nistagmus Torsiyonel/seesaw nistagmus Sakkadik dismetri Okuler lateropulsiyon İstanbul, Kasım 2011

Göz Hareketleri: Okülosefalik R Baş 30 derecede: her iki tarafa çevrilir ve göz hareketleri gözlenir Bilinç kapalı Beyin sapı sağlam İstanbul, Kasım 2011

Göz Hareketleri: Okülosefalik R Baş 30 derecede: her iki tarafa çevrilir ve göz hareketleri gözlenir Bilinç kapalı Beyin sapı HASARLI İstanbul, Kasım 2011

Kalorik testler İstanbul, Kasım 2011

Vestibülo-oküler refleksler Soğuk Su Soğuk Su Bilinç kapalı Beyin sapı sağlam İstanbul, Kasım 2011

Vestibülo-oküler refleksler Soğuk Su Soğuk Su Bilinç kapalı Beyin sapı HASARLI İstanbul, Kasım 2011

Komada solunum İstanbul, Kasım 2011

Beyin Sapı Bulgularının Özeti İstanbul, Kasım 2011

Kardiyak Arrest Sonrası Komada Prognoz Beyin sapı refleksleri yok 1. gün: status myoklonikus 1-3. gün: SEP elde edilemiyor 1-3.gün: Serum NSE>33µg/l 3. gün: Pupil ve kornea refleksi yok Beyin ölümü testleri Kötü prognoz İstanbul, Kasım 2011 Wijdicks EFM, Neurology 2006;67:203-210

Koma – Psödokoma Ayrımı Pupiller cevap, ekstraokuler hareketler, kas tonusu ve refleksler Stick Kan şekeri bakılırken ekstremitelerde sıçrama? Manuel göz açma: gerçek komada direnç yok! Direk bakışta pupillerin tam görülememesi, İstanbul, Kasım 2011 50

Koma – Psödokoma Ayrımı Gözlerin yukarı deviye olması ve sadece skleraların görülmesi Gerçek koma: Göz kapakları açıldığında, kendiliğinden yavaşça kapanır ve tam kapanmaz Sol eli yüze düşürme testi ? Psödokomada: Soğuk kalorik vestibuler testte karşı tarafa nistagmus İstanbul, Kasım 2011 51

Koma - Tanı Laboratuvar testleri : Kan Şekeri (Hipoglisemiyi atlama) Özellikle DM ve Kr. Alkolizmde etiyoloji hipoglisemi Elektrolitler (en sık Na) Hiponatremi sık neden, tümör olanlarda kalsiyum metabolizma bozukluğu sık İstanbul, Kasım 2011 52

Koma - Tanı Laboratuvar testleri : Arteryal Kan Gazı (asidoz önemli) pH: (salisilat zehirlenmesi, methanol) COHbg: (CO, Duman zehirlenmesi) Tam Kan Sayımı (uzamış kanama zamanı önemli) Trombositopeni; Kanama, sepsis Kanama profili İstanbul, Kasım 2011 53

Algoritma

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon İstanbul, Kasım 2011

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Bilinç kapalı İstanbul, Kasım 2011

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon hayır Bilinç kapalı İstanbul, Kasım 2011

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rijidite hayır Bilinç kapalı İstanbul, Kasım 2011

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Bilinç kapalı İstanbul, Kasım 2011

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Bilinç kapalı evet İstanbul, Kasım 2011

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet İstanbul, Kasım 2011

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet Beyinsapı bulguları? İstanbul, Kasım 2011

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? İstanbul, Kasım 2011

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? İstanbul, Kasım 2011

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler İstanbul, Kasım 2011

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz İstanbul, Kasım 2011

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler evet BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz İstanbul, Kasım 2011

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler evet Posterior fossada yapısal lezyon, transtentional herniasyon, toksik ve metabolik nedenler BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz İstanbul, Kasım 2011

Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım Yanıt alınamayan hasta ABC ve oksijenasyon Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite hayır Uygun yaklaşım Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Beyinsapı bulguları? Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Acil incelemeler evet Posterior fossada yapısal lezyon, transtentional herniasyon, toksik ve metabolik nedenler BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz BBT/MRI, glu, tiamin, metobolik ve toksik tarama İstanbul, Kasım 2011

Akut Konfüzyonel Durum

Akut Konfüzyonel Durum Hastanın uyanıklık durumundaki, zihinsel içeriğindeki veya dikkatindeki herhangi bir akut veya kronik değişiklik İstanbul, Kasım 2011

Akut Konfüzyonel Durum YBU’nde en nöroloji konsültasyon istem nedeni bilinç durum değişikliği veya konfüzyon / ajitasyon İstanbul, Kasım 2011 72

Konfüzyon mu, Demans mı? Akut konfüzyonel durum: Bilinç ve dikkatin genel bozukluğu ile karakterli, akut, geçici, dalgalanan, geri dönme potansiyeline sahip organik beyin bozukluğudur. Uyku-uyanıklık döngüsü bozulmuştur. İstanbul, Kasım 2011

Konfüzyon mu, Demans mı? Demans Bilinç ve dikkatin sağlam kaldığı, hafıza ve kortikal fonksiyonlarda bozukluğa neden olan ilerleyici organik beyin bozukluğudur. İstanbul, Kasım 2011

Akut Konfüzyonal Durum Psikiyatrik olmayan etiyoloji ile akut genel düşünce ve algılama bozukluğu Fiziksel (organik) beyin sendromu (OBS)sekonder gelişim Bilinç düzeyinin bozulması ve dikkatsizlik Hızlı dalgalanan seyir Hiperaktif (ajite), hipoaktif ve karma formlarda bulunur İstanbul, Kasım 2011

Hazırlayıcı Faktörler İleri yaş Altta yatan erken evre deamnsdemans Duyusal bozukluk (görme azlığı, işitme azlığı) Hastanede bulunma nedeni medikal durum Yüksek kan üre nitrojeni/ kreatinin oranı (dehidratasyon) Uykusuzluk Çevresel faktörler (YBÜ – akut hastalık) Geçirilmiş cerrahi…. İstanbul, Kasım 2011 76

Deliryum ile İlişkili İlaçlar Sedatifler- hipnotikler; Benzodiazepinler – toksiste /geri çekilme Narkotikler - özellikle Demerol Antikolinerjikler Antihistaminikler Trisiklik antidepresanlar Antiparkinson ajanlar Kardiyak ilaçlar örneğin Digital Diğerleri H2 blokerler – Lityum Steroidler – Antikonvülzanlar Metoklopramid İstanbul, Kasım 2011

Tedavi Hızla geri dönen problemlerin tanınması ve tedavisi (hipoksi, hipoglisemi, narkotik doz aşımı) Oksijen tedavisi (hipoksi/CO zehirlenmesi), İlaçlar Ajitasyonda Geriyatrik hastalarda daha düşük dozlar kullanın Haloperidol: (1-5 mg PO); 0.5-5 mg IV infüzyon Atipik antipsikotikler: ketiapin po Uzun etkili benzodiazepinden kaçının İstanbul, Kasım 2011

YBÜ’nde Nöbet

Sorular Tek nöbet? Tekrarlayıcı nöbet? SE? Altta yatan nörolojik sorun var mı? Sistemik nedenler nedir? Enfeksiyon / sepsis Antibiyotikler – karbapenemler ve kinolonlar… Arrest / CPR Metabolik imbalanslar (hiponatremi, üremi, hepatik ytm…) İstanbul, Kasım 2011

Sorular: Ne yapılmalı – yapılmamalı? Tek nöbet sonlanmış ise diazepam VERME En önemli nöbet tetikleyicisi: metabolik sorunlar / sepsis Kullanılan ilaçları gözden geçir (antibiyotik) İstanbul, Kasım 2011

Sorular Arrest / CPR sonrasında en sık myoklonik nöbetler – oldukça dirençli Fokal nöbet: altta yatan ve yeni gelişen nörolojik sorun? Nöbet sonrasında bilinç etkilenimi var veya artmış ise: dikkat SE!! İstanbul, Kasım 2011

Status Epileptikus

Status Epileptikus “20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi” İstanbul, Kasım 2011

Status Epileptikus “20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi” Konvulsif status epileptikus Jeneralize Basit parsiyel Epilepsia parsiyalis kontinua İstanbul, Kasım 2011

Status Epileptikus “20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi” Konvulsif status epileptikus Jeneralize Basit parsiyel Epilepsia parsiyalis kontinua Nonkonvulsif status epileptikus Jeneralize (absans) Kompleks parsiyel İstanbul, Kasım 2011

NKSE SE yalnızca bilinen epileptik hastada OLMAZ – şüphe gerekir… Hafif bilinç etkilenimi SE tek belirtisi olabilir YBÜ / acilde mutlaka EEG! YBÜ %8 – 50 SE veya sık nöbet – sürekli EEG ile tanı AAN 2010, Neurology 2000; 54: 340-345; Clin EEG Neurosci 2004; 35: 173-180; Crit Care Med 2007; 35:2830-2836 Neurology 2000; 54: 340-345; Pandian et al., 2004; Clin EEG Neurosci 2004; 35: 173-180; Crit Care Med 2007; 35:2830-2836; AAN 2010, İstanbul, Kasım 2011

Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) NYBÜ’de %18 NKSE görülüyor Pandian et al., 2004 Komalı hastaların %8’inde NKSE görülüyor Towne et al., 2000 NKSE olan komadaki hastaların %70’inde “subtle” hareketler; %10 hastada klinik bulgu yok İstanbul, Kasım 2011

Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) %90 üzerinde sürekli EEG çekimi ile gösteriliyor Claaseen et al., 2004 Jeneralize konvülzif nöbet %14-20 oranında NKSE ile devam ediyor İstanbul, Kasım 2011

Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) Koma ve NKSE mortalite yüksek Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite ve mortalite yüksek değil İstanbul, Kasım 2011

Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) Koma ve NKSE mortalite yüksek Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite ve mortalite yüksek değil Tanı ve tedavisi tartışmalı Tanı koymak zor Sürekli EEG izlemi gerekir Tedavisi iyi ya da kötü gidişli olmasına göre değişiyor İstanbul, Kasım 2011

Nonkonvulsif Status Epileptikus “Klinik Bulgular” Ajitasyon/agresyon Anoreksi Afazi/mutizm Otomatizmalar Göz kırpma Katatoni Koma Konfüzyon Delirium Bulantı-kusma Ağlama Nistagmus İstanbul, Kasım 2011

Nonkonvulsif Status Epileptikus “Klinik Bulgular” Perseverasyon Delüzyon Ekolali Kişilik değişikliği Şarkı söyleme Psikoz Göz deviasyonu Yüz atmalar Bakakalma Gülme Genel titremeler Letarji İstanbul, Kasım 2011

Nonkonvulsif Status Epileptikus “Tanı” Belirtiler: EEG: Benzodiazepinlere yanıt: İstanbul, Kasım 2011

Nonkonvulsif Status Epileptikus “Tanı” Belirtiler: Konvülzif hareketler EEG: Ritmik epileptiform anomali Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG ve klinik iyileşme  İstanbul, Kasım 2011

Nonkonvulsif Status Epileptikus “Tanı” Belirtiler: Koma EEG: Ritmik epileptiform anomali Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme  İstanbul, Kasım 2011

Nonkonvulsif Status Epileptikus “Tanı” Belirtiler: Koma EEG: PLED, PED Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme  İstanbul, Kasım 2011

SE Tedavisi Diazepam 20 mg PR/IV – Midazolam 10 mg intranazal/bukkal/IM Fenitoin 20 mg/kg, 150 mg/dk- glukoz ile karşılaşmayacak İstanbul, Kasım 2011

SE Tedavisi Diazepam 20 mg PR/IV – Midazolam 10 mg intranazal/bukkal/IM Fenitoin 20 mg/kg, 150 mg/dk- glukoz ile karşılaşmayacak!!! Valproat 40 mg/kg IV + 20 mg/kg ek doz Levetirasetam IV / po: 2000mg/gün Fenobarbital 20 mg/kg IV 50-100 mg/dak İstanbul, Kasım 2011

SE Tedavisi Midazolam 0.2 mg/kg yükleme (max 2 mg/kg) - 0.05-2 mg/kg/saat cIV Propofol 1-2 mg/kg yükleme (max 10 mg/kg) – 1-15 mg/kg/saat İstanbul, Kasım 2011

Nonkonvulsif Status Epileptikus “Komplikasyon” Hastane komplikasyonları %39 enfeksiyonlar, solunum sistemi, nörolojik, dermatolojik Akut medikal hastalıkta %55 Epilepsili hastada %22 İstanbul, Kasım 2011

Nonkonvulsif Status Epileptikus “Mortalite” Akut medikal probleme bağlı NKSE: %27 Kriptojenik NKSE: %17 Epileptik hastada NKSE: %6 İstanbul, Kasım 2011

Nonkonvulsif Status Epileptikus “Mortalite” Varolan sistemik hastalık önemli Hastanede akut komplikasyonlar önemli Mental durum değişikliğinin derecesi önemli EEG bulguları ile bir ilişki yok İstanbul, Kasım 2011

Nonkonvulsif Status Epileptikus “Epilepsi sekeli” Tekrarlayan NKSE %29 EEG’de lateralizasyon gösterenlerde daha sık İstanbul, Kasım 2011

Status Epileptikus “Kötü prognoz” İleri yaş Hipoksi, akut semptomatik SE süresi EEG’de burst supresyonların olması EEG’de periyodik lateralize edici deşarjların olması (PLED) İstanbul, Kasım 2011

Sonuç: Bilinç bozukluğunda ayırıcı tanısı önemli Hızlı ve ekip yaklaşımı önemli Etiyolojiye yönelik tetkik ve erken tedavi prognozu iyi yönde etkiler İstanbul, Kasım 2011

Teşekkürler... İstanbul, Kasım 2011