Adezyon Rİsklerİ ve Önlemİnİn Güncel MetodlarI Prof.Dr. Mehmet Bilge Çetinkaya Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

TanIm Normalde birbirinden ayrı, travmatize olduktan sonra bozulan yüzeylerde veya organlarda yüzeylerin anormal fibroz dokuyla birbirine yapışmasına adezyon adı verilir.

İnce film şeklinde veya dens, vasküler vasküler olmayan farklı şekillerde görülebilir.

ETİYOLOJİ En sık cerrahiye sekonder gelişmekte Bunun dışında Enfeksiyon (Appendiks rüptürü, PID) Endometriozis varlığı Radyasyon tedavisi Risk faktörlerine dikkat gösterilmesi adezyon oluşumunun ve önlenmesi önemlidir.

Adezyon oluşturabilecek cerrahi işlemler Adezyon oluşumuna katkıda olabilecek intraoperatif nedenler İşlem1-2 Adezyolizis Over cerrahisi Tubal cerrahi Myomektomi Endometriozis Histerektomi Sezaryen Laparoskopi Mekanik travma Desikkasyon Işık kaynağı Gaz akış hızı Yetersiz hemostaz İskemik hasar Yabancı cisim Lint Pudra Sütür Koagülasyon C section is one procedure that may lead to adhesions Angioli et al. Contemporary OB/GYN 1998; 43: 96. Silverberg .OBG Management 2008 ; No. 08(Suppl). 3. Pathogenesis, consequences and control of peritoneal adhesions in gyn surgery. Fert Stert. Vol 90 Suppl3. Nov 2008; S144-148 5

ÖNEMİ En iyi cerrahi tekniklere rağmen pelvik veya batın cerrahisi sonrasında adezyon oluşabilmektedir.

Abdomino-pelvik cerrahi sonrası yaklaşık %60–90 hastada görülür ve kronik pelvik ağrı, infertilite ve ince barsak obstrüksiyonu için ömür boyu artmış risk oluşturur. Adezyonlar kronik pelvik ağrının primer nedeni olarak %13-26 oranında saptanmış Periton adezyonları, indirekt olarak organ hareketinin bloke ederek, bağlı olduğu organların düz kasları veya karın duvarını gererek pelvik ağrıya neden olabilir. Brochhausen C, Schmitt VH, Planck CN, et al. Current strategies and future 328 perspectives for intraperitoneal adhesion prevention. J Gastrointest Surg 329 2012;16:1256–74. Ceana H. Adhesion prevention. 2013

Cerrahi sonrası adezyon sıklığı Farklı disiplilere göre adezyon görülme sıklığı Gastrointestinal cerrahide 288 / 451(%64) Obstetrik ve jinekolojik cerrahide (Endometriozis hariç), 747/2,347 (%32) Ürolojik cerrahide 6/ 27 (%22) Düzeltilmiş ortalama adezyon oranı; Gastrointestinal cerrahide %66 (% 95 CI, %38–94) Obstetrik ve jinekolojik cerrahide, %51 (%95 CI %40–63) Ürolojik cerrahi için %22 (%95 CI %7–38).

Obstetrİk ve jİnekolojİk cerrahİde Adezyon sIklIğI 1st C-section1 217 46% 2nd C-section1 64 76% 3rd C-section1 6 83% Adhesiolysis2 134 76% Ovarian surgery3 55 75% Tubal surgery4 66 76% Myomectomy5 26 68% Endometriosis6 28 82% Ameliyat Postoperatif adhezyon Oranı Morales, KJ et al. Am J Obstet Gynecol. 2007;196:461.e1-461.e6 Azziz R et al. Surg Gynecol Obstet. 1993;177:135-139. Franklin RR et al. Obstet Gynecol. 1995;86:335-340. Nordic Adhesion Prevention Study Group. Fertil Steril. 1995 Apr;63(4):709-14. Gehlbach DL et al. Int J Gynaecol Obstet. 1993;40:45-50. Sekiba K et al. Obstet Gynecol.1992;79:518-522

İnsİzyon şeklİne göre sIklIk değİşken Midline abdominal insizyonlar , Pfannenstiel insizyona göre daha çok adezyon oluşturma eğilimindedir(%59 vs %27) Midline jinekolojik insizyonlar obstetrik nedenli insizyonlardan daha fazla adezyon oluşturma eğilimindedir (%42 vs %22).

Postoperatİf adezyon prevalansI İnsizyon şekli Adezyon sıklığı (%) Pfannesnstiel %27 Omentum %87 Barsak % 13 göbekaltı median %67 Omentum %83 Bowel % 17 Göbeküstü median %55 Omentum %60 Barsak %40 Brill AI, Nezhat F, Nezhat CH, Nezhat C. The incidence of adhesions after prior laparotomy: a laparoscopic appraisal. Obstet Gynecol 1995;85:269.

Adezyon Oluşumu Yüzey iyileşmesi farklılık gösterir... Cilt Dıştan içe (Kenardan merkeze doğru iyileşme sağlanır) Yaranın büyüklüğü önemlidir. İyileşme süresi buna bağlıdır. Vücut içi Aşağıdan yukarıya (Hücre adacıkları yükselerek iyileşmeyi sağlar) Yaranın büyüklüğü önemsizdir. Küçük yada büyük yara, hepsi 5-7 gün içerisinde iyileşir.

Periton iyileşmesi sırasında fibrin birikiminin plazminojen ile fibrinolize uğraması gereklidir İyileşme bölgesinde önceden skar ve bağ doku hakimiyeti varsa, iskemi ve nekroz bu fibrinolizisi bozabilir Cerrahi sonrası 3-5 gün içerisinde kalıcı adezyonlar oluşabilir.

Tam iyileşme Adezyon ! Peritoneal travma Periton iyileşmesinin ilk basamağı Tamamen iyileşmiş periton Fibrin bantları oluşumu Adezyon oluşumu Adezyon ! Tam iyileşme Mekanik Travma Termal, elektriksel yada kimyasal travma Yabancı Madde Enfeksiyon Enflamasyon Endometriozis Kanser Koagülasyon Pıhtı oluşumu Yeni periton hücrelerinin oluşumu Fibrin oluşumu Enflamasyon Fibrinolitik aktivite Fibrin bantlarının oluşumu Fibroblast çoğalması Mezotelin fazla büyümesi vaskülarizasyon Normal Fibrinolitik aktivite Fibrinoliz 5-7 günde tamamen iyileşme

Artmış vasküler Permeabilite Normal Peritoneal iyileşme Adezyon oluşumu Periton hasarı Adezyon oluşumu Artmış vasküler Permeabilite Enflamatuvar Eksüda Fibrin birikimi İskemi / Hipoksi Koagülasyon Sütür, Klamp Fibrin Fiksasyonu Fibrinoliz Normal Peritoneal iyileşme Adhesion formation process Süreç 5-7 gün alır ASRM Fertil Steril. 2007; 88: 21; Data on file: Ethicon, Inc.; Lyell et al. Obstet Gynecol 2005;106: 275. 19

Postoperatİf adezyon sInIflamasI Tip 1 De novo adezyon; A Adezyonun oluştuğu bölgeye ait operasyon öyküsü yok B Adezyon oluşumunun oluştuğu bölgeye ait geçirilmiş operasyon Tip 2 Adezyolizis yapılan bölgede yeniden adezyon oluşumu A Adezyonun tekrarladığı bölgeye ait operasyon varlığı (adezyolizis hariç) B Adezyon tekrarladığı bölgeye ait geçirilmiş operasyon (adezyolizise ilave) Diamond MP, Nezhat F. Adhesions after resection of ovarian endometriomas. Fertil Steril 1993;59:934-935.

Pelvİk adezyonlarIn sInIflandIrILmasI Adezyonlar adneksiel alanda American Fertility Society AFS) skorlarına göre değerlendirilir) Abdomino-pelvik kavite için modifiye “American Fertility Society” (mAFS) skoru; 0, adezyon yok, 1, film şeklinde avasküler, 2, dens veya vasküler veya koheziv şeklinde Adezyon yaygınlığı; adezyon yoksa “0”, alanın <1/3 kadarını kaplıyorsa “1”, organın 1/ 3–2/ 3 kadarını içine alıyorsa “2” ve >2/3 üzerinde yaygınlığı varsa “3” olarak skorlama yapılmakta

Myomektomİ sonrasI adezyon Laparotomi ile myomektomi sonrası, second-look laparoskopi, %55.5-93.7 adezyon geliştiğini göstermektedir (histerotomi lokalizasyonuna bağlı olarak). Laparoskopik myomektomi: laparotomiye göre daha düşük insidansa sahip (%29.4 - %35.6) 1. Tulandi T, Murray C, Guralnick M. Adhesion formation and reproductive outcome after myomectomy and second-look laparoscopy. Obstet Gynecol. 1993;82:213–215 2. Takeuchi H, Kinoshita K. Evaluation of adhesion formation after laparoscopic myomectomy by systematic second-look microlaparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9:442–446.

Hİsterektomİ sonrasI adezyon Omentum and Barsak vajinal cuff yapışıklığı TAH + BSO sonrası kronik pelvik ağrı nedeniyle laparoskopi yapılan 124 hastanın değerlendirmesi %94 adezyon görülme sıklığı Cesarean delivery rates have increased steadily since 1996 Nezhat CH, Nezhat A, Borhan S J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996 Aug;3(4, Supplement):S34.Laparoscopic Removal of the Cervical Stump after Supracervical Hysterectomy for Persistent Pelvic Pain and Endometriosis 23

Laparoskopİ ve adezyon Laparatomiye göre az olsa da laparoskopinin adezyon yapıcı etkisi bulunmaktadır. Etkileyen faktörler: Laparoskopi sayısı İlgilendiren periton yüzey alanı Laparoskopiye neden olan endikasyon Kanama ve giden gaz miktarı Berker B, Hsu S, Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat C. Laparoscopic adhesiolysis and adhesion prevention. In: Nezhat C, Nezhat F, Nezhat CH, eds. Nezhat’s Operative Gynecologic Laparoscopy and Hysteroscopy. 3rd edition. New York: Cambridge University Press, 2008: 304-315.

Laparoskopİ ve Adezyon Laparoskopi sonrası scond-look yapıldığında adezyon: 1. Fimbrioplasti sonrası %67 2. Over kist cerrahisi sonrası %80 3. Laparoskopik ektopik sonrası %40-60 4. %97.1’i operatif adezyolizis sonrası. De- novo adezyon oluşumu %12 Postoperative adhesion development after operative laparoscopy: evaluation at early second-look procedures. Operative Laparoscopy Study Group. Fertil Steril. 1991 Apr;55(4):700-4.

Sezaryen sonrasI adezyon A high percentage of cesarean deliveries result in adhesive disease and increased adhesion development were found with each subsequent CS 1. Morales et al. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196: 461.e1. 2. Tulandi et al. AJOG 2009; 201 56.e1 26

C/S İÇİN AdezyonlarIn gelİşİm yerlerİ İki bölge Uterin insizyonla anterior periton arası Mesane flap ile anterior periton ve/veya uterin insizyon ile mesane flap arasında Bölge Anterior Uterin/Abd duvar (fasya) Mesane flap/ Anterior Uterin Morales %77 %7 Tulandi %48- 53 %26-35 Lyell %27* %12* Morales, KJ. Am J Obstet Gynecol. 2007. Tulandi, T. Adhesion development and morbidity after repeat cesarean delivery. AJOG:2009. Lyell DJ, . Peritoneal closure at primary cesarean deliver and adhesions. Obstet Gynecol 2005; 106: 275-80 27

Mali yük S.C.A.R. Data Scottish National Health Service 8849 kadın jinekolojik cerrahi sonrası 10 yıl takipte %16 ilk 1 yılda abdomino-pelvik adezyon oluşumu sekeli nedeniyle tekrar başvuru 10 yıl takipte adezyonla direkt ilişkili başvuru her 100 ilk operasyon için 3 Toplam tekrar başvuru her 100 operasyon için 64 olarak tahmin edilmekte Lower AM et al. The impact of adhesions on hospital admissions over ten years after 8849 open gynecological operations: Surgical and Clinical Adhesion Research study. BJOG.2000;107:855-862 Chapa,HO. J Gyn Surgery. Printed May 2012 28

Cerrahi sonrası adezyonla ilişkili tekrar hastane başvurusunun 2 ve 5 yıldaki sürede maliyeti İngiltere'de £24.2 milyon ve £95.2 milyon olarak tahmin edilmektedir. Wilson MS, 2002.

“Adezyolizisin tekrarlayan sezaryen için ekstra maliyeti” Retrospektif çalışma (Amerika'da 60 merkez) 167,000 hastada tekrarlayan sezaryen CS 10 dk daha uzun Ekstra maliyet hasta başı 300 $ fazla Hastane kalışı uzun Postoperatif komplikasyon fazla (hemoraji [%1.7 vs %1.2], yara yeri komplikasyonu [%1.4 vs %0.7], pelvik organ yaralanması [%1.0 vs %0.1], ve histerektomi [0.3% vs 0.1%]). Adezyolizis nedenli , C/S’ye bağlı adezyonların tedavi komplikasyonlarına Amerika'da harcanan miktar yılda 25 – 30 milyon dolar olarak tahmin edilmekte. Clinical and economic impact of adhesiolysis during repeat cesarean delivery. ACTA Obstet Gynecol VANJA SIKIRICA, 2012

TÜRKİYE İÇİN MALİYET ?

Adezyon sekelİ Barsak adezyonu İnce barsak obstrüksiyonlarının %50-75’i post-op adezyonla ilişkili Benign jinekolojik cerrahi sonrası oran: 8/1000 TAH+ BSO sonrası: 13.6/1000 (ort.) Laparotomi ile TAH sonrası oran %15.6 Sezaryen sonrası ince barsak obstrüksiyonu: 7/6500 1.Ray, NF. J Am Coll Surg. 1998 2.Nobie, eMedicine.com, 2007 3.Bjørg-Tilde Svanes Fevang, Ann Surg. 2004 4.Al-Sunaidi M, Tulandi. Obstet Gynecol. 2006 5. Los Angeles County Medical Center-University of Southern California, J Gastrointest Surg. 2010 32

Reproductive Sciences, 2011

C/S sonrasI jİnekolojİk CERRAHİ Uzun operasyon süresi1,2 Uzamış hastane kalışı1,2 Laparoskopiden laparotomiye geçme1,2 Barsak/Mesane yaralanması1,3,4 Önceden sezaryen varlığında 141 olguda laparoskopik histerektomi J Minim Invasive Gynecol. 2010 . CS Sistostomi (%) 1.2 1 veya 2 2.5 3+ 21 (18X ) Dec 2012 Obstet Gynecol “Adezyon varlığı histerektomi sırasında mesane yaralanması ile anlamı olarak ilişkili (p=0.006)” 1. Van Goor H. Colorectal Dis. 2007 2. Sokol AI, J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003. 3.van der Krabben AA, B J Surg. 2000;87:467-471 4.Rahman MS, Arch Gynecol Obstet. 2008; Epub ahead of print. 34

Sezaryene bağlI adezyonun sonuçlarI Bebek doğumunda uzama1 önceden 1 C/S varsa %52 ,5.6 dk gecikme önceden 3 C/S varsa %169 18 dk gecikme Mesane yaralanma potansiyeli2-4 İntra operatif komplikasyon artışı6-9 İnce barsak yaralanması Artmış kan kaybı Uzamış operasyon zamanı Morales. Am J Obstet Gynecol 2007. Phipps. Obstet Gynecol. 2005. Mahoka. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2006. Rahman. Arch Gynecol Obstet 2009. ACOG Practice Bulletin, No.51, Chronic Pelvic Pain; Nisenblat et al. Obstet Gynecol 2006; 108: 21; Tulandi. AJOG 2009. Szomstein S. World J Surg. 2006. van Goor H. Colorectal Dis. 2007. Sobande A. J Obstet Gynaecol Can.2006. 35

Adezyonu önlemede anahtar İşlemler Doku nekrozunu minimize etmek Abdominopelvik kavitenin irrigasyonu Nonreaktif sütür materyalleri Pudrasız eldiven Peritoneal kapama* Adezyon bariyerlerinin kullanımı Keys to Adhesion Prevention Tulandi T, Curr Opin Obstet Gynecol. 2005;17 ;395-398. Tulandi T, OBG Management. 2007:86-92 *Peritonal Closure: Lyell DJ, Obstet Gynecol 2005; 106: 275-80 Hamel, Am J obstet Gynecol. 2006; 09-011 Pathogenesis of postoperative adhesion formation. Br J Surg 2011 (11):1503-16 36

Adezyon önlenebİlİr mİ? Primer koruma Mekanik Bariyer (intraperitoneal kumaş, jel solüsyon veya membran formunda) Fibrinolitik ajanlar Fibrin glue  Anti-enflamatuvar ajanlar Sekonder koruma Laparoskopik adezyolizis

Antİ-adezyon barİyerler Postoperatif adezyonu önlemek için uzun yıllardır mekanik bariyer yöntemler, cerrahi tekniği geliştirmede kanıtlanmış bir yöntemdir. Bu bariyerler enflamatuvar kaskadı ya da fibrin oluşumunu engeller ve adezyon oluşumuna neden olan etkilenmiş dokular arasında yaklaşma ve teması engelleyip mekanik bariyer oluşturur.

FDA ONAYLI ADEZYON BARİYERLERİ Interceed (ORC) Seprafilm (HA-CMC) Adept (Icodextran)

Dİğer adezyon önleyİcİ barİyerler Hyalobarrier Prevadh SprayGel (Polyethylene Glycol Polymer (PEG) Oxiplex-AP gel (FzioMed, San Luis Obispo, CA) Sepracoat (HAL-C; Genzyme Corp.),

Adezyonu önlemede dİğer tedavİler Anti östrojenik ortam (GnRHa, aromataz inhibitörleri) NO donörleri Metilen mavisi Opioidler NSAI

Oksidize Rejenere Sellüloz (ORC): Absorbe olabilen Bariyer Interceed kullanımı ile ilgili ilk Meta-analiz (1999) : Laparotomi olguları Toplam 560 olgu Yeni adezyon ve adezyolizis sonrası tekrar adezyon gelişimi sonuç: “Bariyer uygulaması adezyon gelişimini tek başına iyi cerrahi teknikten anlamlı olarak azaltmakta Wiseman DM, Trout JR, Franklin RR, Diamond MP. Meta-analysis of the safety and efficacy of an adhesion barrier (INTERCEED) in Laparotomy. J Repro Med. 1999;44: 325-331 42

Cochrane review: Absorbable Barriers Cochrane Database Systematic Review, 2008 16 RCTs çalışma: Sonuç: “Absorbe olabilen adezyon bariyerlerinden ORC , laparotomi ve laparoskopi sonrası adezyon oluşum sıklığını azaltmakta. HA-CMC ve fibrin sheet’in adezyon oluşumunu önlemedeki etkinliği için yeterli kanıt bulunamamıştır Ahmad G; Duffy JM; Farquhar C; Vail A; Vandekerckhove P; Watson A; Wiseman D. Barrier agents for adhesion prevention after gynecological surgery; 2008; (2): CD000475 43

Oksİdİze Rejenere Sellüloz : etkİ mekanizmasI Çıplak doku yüzeylerinde devamlı kaplayıcı koruma1 Bakteri gelişimine izin vermez1 Postoperatif adezyon riskini azaltmak için uygun hemostaz sonrası kullanılır Dokuda 4 hafta içinde absorbe olur1 Bariz enfeksiyon varlığında kontrendike Data on file: Ethicon, Inc. Chapa et al. J Reprod Med. 2011; 56: 103. 44

Sezaryende barİyer kullanIMI (ORC) Obstetrik ve jinekolojik cerrahilerde klinik çalışması en fazla olan bariyer yöntemi Sezaryende adezyon önlenmesine yönelik en geniş çalışma, 3 yıl üzerinde yürütülmüş . 100 üzerinde tekrarlayan sezaryen için retrospektif ve istatistiksel analizler standardize edilmiş bir çalışma Sonuçlar Primer sezaryende bariyer kullanılan olguların %74 ‘ü adezyonsuz, kullanılmayanların ,%22’si adezyonsuz Chapa et al. J Reprod. Med 2011; 56: 103. 45

DİĞER CERRAHİLERDE ETKİSİ

Adezyon önleyici bariyer yöntemler Avantaj/Dezavantaj Adept Baxter Hydroflotation + Kullanımı kolay + Yaygın yüzey yayılımı - Göllenme oluşturması Seprafilm Genzyme Kumaş Daha çok klinik çalışma GI cerrahi ile Laparoskopiye uygun değil Hyalobarrier Fidia Jel + Güvenli ve efektif + Histeroskopide kullanılabilir Saklama koşullarIları özellikli SprayGel Covidien + Renkli ve görünür Prevadh + Spesifik kitleri mevcut - Sınırlı klinik çalışma Saklama koşulları zor Hazırlaması özellikli Interceed Ethicon + Klinik çalışması fazla + Laparoskopi için uygun + Obstetri ve jinekolojide kullanım Intercoat + Efektif + laparotomi, laparoskopi + histeroskopi kullanımına uygun

Bİz ne kadar farkIndayIz? 414 katılımcı, %70’i major morbidite olduğunu kabul ediyor 2/3’ü hastalarını adezyon gelişimi için uyarıyor Sıklıkla enfeksiyon, yaygın doku travması, endometriozis ve myomektomi ile ilişkili olduğunu belirtilmiş. Laparoskopide %18, laparotomide %40 olarak beklenti

Adezyon bariyerleri ile ilgili düşünceleri %44’ü düzenli adezyon bariyerini kullanılmakta

Histeroskopide yeri var mı? Doz ? İnfertiliteye katkısı?

Jinekolojik ve obstetrik cerrahide adezyon için en çok klinik çalışma oksidize rejenere sellüloz ile mevcut

sonuçlar Büyük cerrahi geçiren 3 kadından 1’i 10 yıl içinde adezyon komplikasyonu nedeniyle başvurmakta Adezyonlar sekonder infertilitenin %20-40 kadarından sorumlu

sonuçlar Mikrocerrahi prensiplere uygun olmak, ve titiz davranmak önemli Verilen rakamlar merkezlere göre değişmekte önemli olan kendi pratiğimizde gördüklerimiz, Adezyon bariyerleri etkin yöntemler olarak görünmekte ve kullanımları morbiditeyi ve adezyon sekellerini anlamlı olarak azaltmaktadır.

Teşekkür ederim