HEPATİT A AŞILARI Dr. Sevtap Velipaşaoğlu GÜNEY Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sosyal Pediatri Bilim Dalı

Sunu planı Hepatit A hastalığı Epidemiyolojisi Hepatit A aşıları Sorular-yanıtlar

Etken Picornaviridae ailesinden Zor koşullara dirençli 40C  Haftalarca 600 C  1 saat 850 C  1 dakika UV  2-3 dakika 10-15 ppm klor  30 dakika 1:100 hipoklorid  30 dakika

Konakçı

Bulaş Fekal oral yolla Depolanmış su Su kaynağı Dışkı Eller Gereçler Ağız Besinler

Ateş, halsizlik, bulantı, kusma idrar renginde koyulaşma, sarılık 7 gün 14-21 gün 10-12 gün 28 (15-50) gün 6 yaş  : %10 6-15 yaş : %50 15 yaş  : %70 Ateş, halsizlik, bulantı, kusma idrar renginde koyulaşma, sarılık

Klinik belirtiler Bildirilen olguların hastaneye yatma oranı %45 5-14 yaş: %25 <5y: %12 CDC Surveillance Report 68;2007

Klinik belirtiler Vaka ölüm hızı < 15 yaş < 15 yaş 1/1000 3/1000 > 40 yaş 21/1000 < 15 yaş Fields Virology. 3rd Ed.

Epidemiyoloji

Epidemiyoloji Dünya Her yıl 1,4 milyon olgu1 < 15 yaş Gerçek insidans 3-10 kat daha yüksek. Ölüm ~35 000 (2005 yılı)2 < 15 yaş Van Damme P. Travel Medicine and Infectious Disease 2007;5:79 WHO Position Paper 2012. Weekly Epidemiol Rec 2012;87:261-276

Epidemiyoloji

HAV Endemisite özellikleri Endemisite Ülkeler Özellikler Yüksek Orta Gelişmekte olan, sağlık koşulları kötü İnfeksiyon erken çocukluk döneminde Salgın nadir Orta Gelişmekte olanlar, geçiş ekonomileri Erken çocukluktan sonra infeksiyon Klinik inf. sıklığı  Düşük Sanayileşmiş İnfeksiyon sıklığı düşük WHO. Hepatitis A, WHO/CDS/CSR/2000.7

Epidemiyoloji Türkiye, yıllara ve yaşlara göre olgu sayıları SB, 2010

Epidemiyoloji TANI KONUP BİLDİRİLENLER TANI KONUP BİLDİRİLMEYENLER DR.’A GİDİP TANI ALMAYANLAR ASEMPTOMATİKLER

Epidemiyoloji Okul öncesi çocuklarda seropozitiflik Araştırmacı Yıl Merkez Yaş Anti-HAV % Babacan 1990 İstanbul 0-5 39.7 Sönmez 1993 Malatya 0-6 35.0 Taşyaran 1994 Erzurum 3-6 33.3 Öztürk 1996 1-3 17.6 Aldeniz 1998 0-4 15.2 Sidal 6ay-4yaş 15.1 Yapıcıoğlu 1999 Adana 2-6 yaş 20.8 Erdoğan 2000 Edirne 2-5 yaş 4.4 Ungan Ankara 4-6 yaş 10.9 Hacımusta. Bursa 1-6 yaş 13.0

Epidemiyoloji Endemisite Seropozitiflik YÜKSEK 10 yaşta ≥ %90 ORTA Dünya Sağlık Örgütü Serolojik Endemisite Ölçütleri Endemisite Seropozitiflik YÜKSEK 10 yaşta ≥ %90 ORTA 15 yaşta ≥ %50 DÜŞÜK 30 yaşta ≥ %50 ÇOK DÜŞÜK 30 yaşta < %50

Epidemiyoloji Türkiye < %90 > %50 TBSA 2010

Epidemiyoloji Türkiye TBSA 2010

Epidemiyoloji İzmir 1998 2008 Kurugöl Z. Vaccine 2011;29:6259

DSÖ, AŞI ÖNERİLERİ YÜKSEK ENDEMİK ÜLKE: Pek çok kişi çocukluk çağında infeksiyonu belirtisiz geçirmiştir. HAV aşsı önerilmez. ORTA ENDEMİK ÜLKE: Bağışık erişkin oranı düşmüştür. Sanitasyon koşullarının geliştirilmesi ve HAV aşısı önerilir. DÜŞÜK ENDEMİK ÜLKE: Kitlesel aşılama önerilmez. Weekly Epid Rec 2000;75:38-44

DSÖ, AŞI ÖNERİLERİ AŞI Ø AŞI  Son 10 yılda insidans hızı 20/100 000 Weekly Epid Rec 2000;75:38-44

Türkiye Morbidite Hızı

Özet Türkiye orta endemik bir ülkedir. Erişkin nüfusta HAV’a duyarlı birey sayısı yüksektir. Orta endemik ülkelerde kitlesel bağışıklama önerilir

HAV AŞISI

HAV AŞISI

HAV AŞISI Canlı Aşı Çin Ölü Aşı Monovalan HAV Kombine HAV+HBV

HAV AŞISI Ölü virus suspansiyonu Uygulama : Yolu : IM En küçük yaş : 1 yaş Doz sayısı : 2 (6 ay ara ile) Saklama :+2 - +8

HAV AŞISI

HAV AŞISI

HAV AŞISI Ticari adı Virus suşu Adjuvan Antijen içeriği/doz Firma Çocuk Erişkin HAVRIX HM-5 Al(OH)3 720 EU 1440 EU GSK VAQTA CR-326 25 U 50 U MSD AVAXIM GBM 80 U 160 U Sanofi Pasteur EPAXAL RG-SB Virosome 12 U 24 U Crucell %95 homoloji

HAV AŞISI Aşıyla sağlanan antikor titreleri doğal infeksiyona göre x10-100  Koruyucu titre test yöntemine göre değişken; 10-33 mIU/ml ACIP. MMWR 2006;55(RR07):1-23

HAV AŞISI ERİŞKİNLER 14. gün 1. ay NÖTRALİZAN ANTİKOR %54-62 (+) Tek doz 14. gün 1. ay %54-62 (+) %94-100 (+) ACIP. MMWR 2006;55(RR07):1-23

HAV AŞISI ÇOCUKLAR NÖTRALİZAN ANTİKOR %97-100 (+) 100 (+) I. DOZ II. DOZ %97-100 (+) 100 (+) ACIP. MMWR 2006;55(RR07):1-23

HAV AŞISI ETKİNLİK ETKİLİLİK “efficacy” “effectiveness”

HAV AŞISI ÇOCUKLAR Klinik Hepatit A’ya karşı koruyuculuk %94 Çift kör, randomize, kontrollü çalışma 40 000 Taylandlı çocuk, şema 1 ay arayla 2 doz Klinik Hepatit A’ya karşı koruyuculuk %94 Innis BL. JAMA 1994;271:1328

HAV AŞISI Klinik Hepatit A’ya karşı koruyuculuk %100 ÇOCUKLAR Çift kör, randomize, kontrollü çalışma 1 000 New Yorklu çocuk, tek doz Klinik Hepatit A’ya karşı koruyuculuk %100 Werzberger A: N Engl J Med 1992;327:453.

HAV AŞISI Dünyada ilk rutine sokan ülke; İSRAİL. 1999 yılında 18. ay ve 24. ay şemasıyla. Aşılama öncesi ort. insidans yüzbinde 50.

Tüm popülasyonda hastalık sıklığında %95  HAV AŞISI Tüm popülasyonda hastalık sıklığında %95  Belmaker I. Pediatr Infect Dis J 2007;26:36-40

HAV AŞISI Hastalık sıklığında %90-97 azalma Amerika, Avustralya Arjantin Bahreyn Çin Katar Kolombiya Panama Suudi Arabistan Yunanistan Uruguay Tümünde ilk 2 yaşta aşılama Hastalık sıklığında %90-97 azalma

HAV AŞISI Hastalık sıklığında %90-97 azalma Amerika, Avustralya Arjantin Bahreyn Çin Katar Kolombiya Panama Suudi Arabistan Yunanistan Uruguay Tümünde ilk 2 yaşta aşılama Hastalık sıklığında %90-97 azalma

HAV AŞISI Arjantin Tek doz 12. ay Son 10 yıllık insidans 71-174/100 000 Aşı sonrası insidans1 10/100 000 10 yıllık izlemde koruyuculuk sürüyor. İkinci aşılamada anamnestik yanıt alınıyor2. Hendrickx G. Curr Opin Infect Dis 2012;25:578 WHO SAGE. Weekly Epidemiol Rec 2012;87:201

Aşı sonrası bağışıklığın süresi

HAV AŞISI Aşı sonrası bağışıklık kalıcı mı? 17 yıllık izlem çalışması 17-40 yaş arası bireyler 0,6 ay ya da 0,12 ay şeması Van Herck. Human Vaccines and Immunotherapy. 2012;8:323 Van Herck. J Medical Virol 2011;83:1185.

HAV AŞISI Aşı sonrası bağışıklık kalıcı mı? Seronegatifleşenler tekrar aşılandığında anamnestik yanıt veriyor Van Herck. J Medical Virol 2011;83:1185.

HAV AŞISI Aşı sonrası bağışıklık kalıcı mı? Seronegatif Seropozitif Tümünde anamnestik yanıt Tümünde korunma Purcell RH. Vaccine 1992;10:s148

25 yıl sonra bireylerin en az %95’i korunmaya devam ediyor. HAV AŞISI Aşı sonrası bağışıklık kalıcı mı? Matematiksel Model 25 yıl sonra bireylerin en az %95’i korunmaya devam ediyor. Bovier PA. J Med Virol 2002;68:489

HAV AŞISI Aşı sonrası bağışıklık kalıcı mı? EVET İnsanlardaki izlem çalışmaları Şempanzelerdeki sunuk bırakma çalışmaları Matematiksel modellerin özeti EVET “Pekiştirme dozlarına güvenmek yerine bağışıklık hafızasına güvenmek daha akılcı” (2002) HAV Bağışıklığı ile İlgili Uluslar arası Uzlaşı Grubu

Yan etkiler ve önlemler

HAV AŞISI YAN ETKİLER Yan etki Ateş (%1-6) Aşılama yerinde ağrı: Halsizlik (E:%7) Baş ağrısı (Ç:%4, E:%14) Beslenme sorunu (Ç:%8) Andre FE. Expert Rev Vaccine 2002:1

HAV AŞISI KONTRENDİKASYON Önceki dozda anaflaksi Aşının içeriğindeki maddelere karşı anaflaksi Orta şiddette-şiddetli hastalık

HAV AŞISI DİKKATLİ OLUNACAK DURUM Gebeler

Risk grupları

HAV AŞISI Kimlerde unutulmamalı Kronik karaciğer hastaları Pıhtılaşma bozukluğu olanlar Hepatit B veya C taşıyan bireyler Homoseksüel/biseksüel erkekler Madde bağımlılığı olan bireyler Mesleksel risk grupları Endemik bölgeye yolculuk

Karşılaşma sonrası proflaksi

HAV AŞISI Karşılaşma sonrası proflaksi Ev içinde temas eden bireyler Cinsel eşler Aynı bakımevine giden çocuklar Çocukların bakıcıları RİSK  Anti-HAV IgG 0.02 ml/kg  %80-90 

HAV AŞISI IG Aşı %90 %86 (CI%73-93) Karşılaşma sonrası proflaksi 2-40 yaş arası 1090 kişi 14 gün içinde IG Aşı veya %90 %86 (CI%73-93) Victor JC. N Eng J Med 2007;357:1685.

HAV AŞISI Karşılaşma sonrası proflaksi AŞININ AVANTAJLARI Kan ürününden bireyleri korur. Uzun erimli korunma sağlar.

HAV AŞISI Karşılaşma sonrası proflaksi 1-40 yaş arası bireylerde temas sonrası proflakside HAV aşısı önerilir. Bir yaş altındakilere önerilmez. Kırk yaş üzerindekilere, Bağışıklığı baskılanmış bireylere, Kronik karaciğer yetmezliği olanlara AŞI + ANTİ-HAV IG önerilir.

Özetle…

Özetle… Türkiye HAV açısından orta endemik bir ülkedir. DSÖ orta endemik ülkelerde HAV aşısının kullanılmasını önerir. HAV aşısı ölü bir aşıdır. Ülkemizdeki şeması 18. ay ve 24. aydır. HAV aşısının risk gruplarında ve karşılaşma sonrası proflakside kullanımı unutulmamalıdır.

TEŞEKKÜRLER