SOLUNUM SIKINTILI HASTAYA YAKLAŞIM ASTIM--KOAH

AMAÇLAR; 1- Solunumun temel fizyolojisini öğrenme 2- Solunum seslerini ve bununla ilgili terimleri öğrenme 3- Solunum sıkıntılı hastaya yaklaşım prensiplerini öğrenme 4- Solunum sıkıntılı hasta tedavi akış şemasını öğrenme

SOLUNUM FİZYOLOJİSİ Egzersiz sırasında çalışan kaslar, ihtiyaç duydukları enerji için oksijen (O2) kullanır ve karbondioksit (CO2) üretir. Akciğerler, hava ile kanın karşılaştığı organlardır. O2’nin atmosferdeki hava ile kan arasındaki transferini ve büyük bir kısmı metabolik olarak üretilen CO2’in vücuttan atılmasını sağlar. Akciğerler ve kan arasındaki O2 ve CO2 değişimi ventilasyon ve difüzyon sonucu oluşur.

Havanın akciğerlere mekanik olarak girip çıkması işlemine ventilasyon denir. Difüzyon ise, moleküllerin yüksek konsantrasyondan düşük oldukları konsantrasyona doğru yaptık ları rastgele hareketlerdir. İstirahattan şiddetli bir egzersize geçilmesi, akciğerlere giren ve dışarı solunan hava hacminde değişikliğe neden olur. Bu miktar, dakikada 6 litreden 160 litreye kadar çıkabilir.

Hava; burun veya ağız yolu ile boğaz olarak da bilinen farinks’e (hava ve yiyeceklerin ulaştığı yere) ulaşır. Farinksten geçen hava ses tellerini içeren larinks’e (ses ve solunum organı) ve oradan da soluk borusu denilen trakea’ya ulaşır.

Trakeadaki hava vücut ısısına göre ayarlanır, filtre edilir, nemlenir ve akciğerlere ulaşır. Trakea akciğerlerde bronş’lara, ve daha sonrada bronşiol’lere ayrılır. Bronşioller, gaz değişiminin meydana geldiği (O2’nin kana verilip CO2’nin alındığı) hava kesecikleri denilen alveol’lerde sonlanır.

NORMAL(VEZİKÜLER) SOLUNUM SESLERİ Göğüs steteskopla dinlenirken duyulan; havanın normal akciğer dokusundan geçerken oluşturduğu sese, veziküler (normal) akciğer sesleri denilmektedir. Normal sesin  yoğunluğu, inspirasyon esnasında düzenli artar, ekspirasyon esnasında üçte bire azalarak hemen biter.  

ANORMAL SOLUNUM SESLERİ ÇITIRTI SESİ Sınırlı, süreksiz çıtırtılar veya sürekli oluşan küçük patlamalardır(gazoz içine pipetle hava üflendiğinde benzer ses) Genellikle inspirasyonda(veya bazı durumlarda soluk verirken) duyulan sestir.

RALLER Akciğerlere (alveollere, bronşiollere) havanın girişi ve çıkışı sırasında spazm nedeniyle sekresyonların yer değiştirmesinde veya birikmiş sıvıdan hava geçerken oluşan seslere RAL denilmektedir. Konjestif kalp yetmezliği, bronşit, pnömoni ve pulmoner fibroziste duyulabilir. Akciğerde sıvı olduğunun ifade ettiği için Acil Bakımda tanıya götüren  önemli bir bulgudur.

ANORMAL AKCİĞER SESLERİ Krepitan Ral:  Çoğunlukla akciğer tabanında duyulan, eksüda(sıvı) ile dolu, kollaps halindeki veziküllere hava girişi esnasında (inspirasyondada - hava çıkışı esnasında) duyulur. Kuru Ral: Genellikle bronş lümeninde, spazm nedeniyle oluşan daralma sonucu duyulan sestir. Yaş Ral: Bronşlarda sıvı toplanması sonucu duyulan sestir. Sibilan Ral: Sekresyonla dolu bronşlara hava girişi sırasında duyulan sestir. 

WHEEZİNG/RONKÜS Solunum esnasında duyulan ıslık şeklindeki sestirler. Bronş ve bronşioller üzerinde duyulur; tıkanan veya daralan soluk yollarından geçen havanın, inspiryum sonu ekspiryum başında neden olduğu seslerdir. Yüksek ve düşük frekanslı müzikal sesler olarak tanımlanan wheezing  ve ronküs arasındaki farklar şunlardır:

WHEEZİNG(ISLIK) Havanın iyice daralmış soluk yollarından geçerken oluşturduğu yüksek frekanslı sestir (dudaklarımızı büzerek ıslık çaldığımızda çıkan ses gibi). Ekspirasyon süresi uzamıştır. Astım krizi, anaflaktik şok vb. gibi bronkospazma neden olan durumlarda yüksek frekanslı ses (wheezing) oluşur.

RONKÜS (RHONCUS,HIRILTI) Bronş ve bronşiollerdeki sekresyonlar düşük frekanslı sese (hırıltıya) neden olurlar. Süreklidir. Soluk alışta, soluk verişte veya her ikisinde birden duyulabilir. Öksürme sonucu sekresyon atıldığında ses  düzelir, örneğin kronik bronşit. Daralma nedeniyle de duyulan bu ses wheezinge göre daha geniş bir alandan geçtiği için ona göre daha kalın bir sestir

SOLUNUM YETMEZLİĞİ PULMONER HASTALIKLAR Hava yolu hastalıkları Yabancı cisim aspirasyonu Epiglottitis Tümörler Travma Akut laringotrakeitis Obstrüktif akciğer hastalıkları Astım KOAH Restriktif akciğer hastalıkları Pulmoner fibrozis Pnömokoniyozis Karsinoma İnfeksiyon Pnömoni Bronşit Bronşiyolit İnflamatuvar ALI / ARDS Plevral Plevral efüzyon Ampiyem Hemotoraks Pnömotoraks Malinite Tromboembolik Travmatik Pulmoner kontüzyon Flail chest

KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR Koroner iskemi Konjestif kalp yetmezliği Perikardiyal hastalıklar Valvüler hastalıklar Konjenital kalp hastalıkları Aritmiler Aort diseksiyonu

SİSTEMİK HASTALIKLAR Sepsis Hipovolemi Şok Nöromusküler hastalıklar İntoksikasyonlar Metabolik hastalıklar

SOLUNUM MUAYENESİ A : Astım S : Staz T : Toksinler H : Heart (KKY) M : Mekanik (Yabancı cisim) A : Alerji, aspirasyon: Anaflaksi, larinksödemi,.. T : Travma, tümör: ÜSY trv, pnx I : Infection(Enfeksiyon)Pnömoni, bronşit,krup C : Chronic/ congenital: AC hst, KOAH,Kistik fibroz

En Sık Akut Dispne Nedenleri Astım Pulmoner emboli Akciğer ödemi Pnömoni Spontan Pnömotoraks ARDS Toraks travması Plevral efüzyon Atelektazi Pulmoner hemoraji Üst hava yolu obstrüksiyonu

Takipne: solunum hızının artması Hiperpine : Solunum derinliğinin artması. Göğüs kafesinin genişlemesinden anlaşılır. Siyanoz : Cildin mavi-mor renk almasıdır. Arteriol kanda yeterli oksijen yoktur. Bunun sonucunda siyanoz, tırnak yataklarında ve mukozal bölgelerde belirir. Redükte Hb > 5 mg/dl Clubing : Çomak parmak. Parmak uçlarında gittikçe artan şişme ve buna bağlı olarak tırnak yataklarının normal açısının kaybolmasıdır. Nedenleri: AC hastalıları ve diğer sistemik hastalıklar (KC ve siroz vb).

DİĞER ANORMAL BULGULAR Dudak solunumu Hipotansiyon zorlanma Taşikardi Huzursuzluk Endişe Terleme Disoryantasyon Merkezi siyanoz

ÖYKÜ Nefes darlığı ne zamandan beri var? Ani başlangıçlı mı? Daha önce benzeri ataklar oldu mu? (Astım, KOAH, KKY)Kötüleştiren etmenler? Soğuk, nem, sıcak, hava kirliliği, efor, enfeksiyon vs..Eşlik eden semptomlar? Göğüs ağrısı, wheezing, stridor, öksürük, balgam, ateş, ortopne, hemoptizi, PND?

AYRINTILI FİZİKSEL MUAYENE İnspeksiyon Deri rengi Terleme Solunum kaslarında çekilmeler Aksesuar kas kullanımı Nazal kanat solunumu Dehidratasyon bulguları Palpasyon: Deri turgoru Deri sıcaklığı Nabız hızı ve derinliği Göğüs duvarı ağrısı Nefes alıp verirken asimetri Trakea deviasyonu

ASTIM Dekompanse astım hafifi solunum sıkıntısından solunum yetmezliğine kadar değişen bir kliniğe sebep olabilir. Bronkospazm sıklıkla çevresel maruziyet (duman, toz, sıcak ve soğuk gibi), Enfeksiyon (bronşit, üst solunum yolu enfeksiyonu veya pnömoni), İlacı düzgün kullanmama sebebi ile kötüleşir.

ASTIMDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR Astım öyküsü olmayan ve hışıltısı olan özellikle genç hastalarda her zaman yabancı cisim olabileceği akla gelmelidir.Tam bir hikaye ve fizik muayene uygun acil bakım kararları için gereklidir. Konjestif kalp yetmezliği öyküsü olan hasta akciğer seslerinin dinlendiğinde hışıltı duyulursa otomatik olarak Astım şeklinde sınıflandırılmamalıdır.KKY olan hastanın astım veya allerjik reaksiyon öyküsü yoksa en muhtemel değerlendirme KKY olmalıdır.

FİZİK MUAYENE NEDEN ÖNEMLİ…

AMFİZEM/KOAH Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) akciğerlerin inspirasyon ve ekspirasyon kapasitelerinin azaldığı progresif ve geri dönüşümsüz bir hastalıktır. Kronik bronşit (fazla mukus üretimi) veya amfizem (akciğerlerin elastikiyetinin kaybı ile giden doku hasarı) sonucunda ortaya çıkabilir.

AMFİZEM/KOAH KOAH hastalarında genellikle kronik bronşit ve amfizem birlikte görülür. Dekompanze KOAH hafif solunum sıkıntısından solunum yetmezliğine kadar değişen bir klinik gösterebilir. Hastane öncesi amaç, vital bulguları stabil tutmak, solunumu desteklemek, hikaye almak, bronkospazmı azaltmak ve oksijenizasyonu düzeltmektir.

Özet olarak; Hastanın bilinç ve CAB değerlendirilmesi yapılmalı Fiziksel muayene yapılmalı ve ayrıntılı anamnez alınmalı Hastanın akciğer sesleri dinlenmeli, satürasyonu takip edilmeli Hasta rahat ettiği pozisyonda bırakılmalı Protokol tedavi akış şeması izlenmeli

KAYNAKLAR http://www.tkd.org.tr/ http://www.tkd-online.org/dergi/TKDA_39_70_1_34.pdf http://www.atuder.org.tr/News.aspx?newsId=2584 http://www.tard.org.tr/tr-tr/?uID=8a37b7bc003f453f9206ca5657aff5671268&id=1268 www.hasanyurtseven.com