VAKA SUNUMU 13 Eylül 2013 İnt. Dr. Hatun Gür

6 ay 15 günlük erkek hasta Şikayeti: öksürük, tıkanma, solunum durması

Öyküsü: Yaklaşık 3 aydır öksürük ve sonrasında soluk alamama şeklinde tıkanmaları olan hasta bu şikayetleri sebebiyle dış merkeze ve çocuk hastalıkları polikliniğimize başvurmuş.

Hastanın 4 Eylül’de tekrar öksürük ve tıkanması olması üzerine acil servisimize başvurdu. Acilde yapılan muayenesinde hastada boğulur tarzda öksürük saptandı.

Çekilen PA AC de sağ parakardiyak alanda infiltrasyon saptanması üzerine ileri tetkik ve tedavi amaçlı servisimize yatırıldı.

Özgeçmiş: Prenatal: Annenin 2. gebeliği. USG ve doktor kontrolü yok Natal: Hastanede, miadında, C/S ile, 3200 g olarak doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. İkter, siyanoz öyküsü yok. Küvez bakımı almamış. Beslenme: Hala sadece anne sütüyle besleniyor. Büyüme-Gelişme: Nörofizyolojik gelişmesi normal. Aşıları: Tam. Herhangi bir hastalık geçirme öyküsü yok.

Soygeçmiş: Anne: 34 yaşında, LM, ev hanımı, sağ/sağlıklı Baba: 36 yaşında, LM, işçi, sağ/sağlıklı Anne-Baba arasında akrabalık yok. 1. çocuk: Hastamız

FM Ateş: 36°C Nabız: 132/dk TA: 90/60 mmHg SS: 36/dk SpO2: %100 AFN: +/+ Boy: 65.3 cm (10-25p) Ağırlık: 9.2 kg (>90p)

FM GD: orta Cilt: Turgor, tonus doğal, ödem / ikter / siyanoz yok. Her iki göz çevresinde öksürük sonrası olan peteşileri mevcut. Baş-Boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Boyunda kitle ve LAP yok Gözler: IR +/+ pupiller izokorik. Konjuktiva ve skleralar doğal. KBB: Orofarinks ve tonsiller doğal.. KVS: S1 ve S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok SS: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Ral, ronküs yok. GİS: Batın rahat. Defans / rebound / organomegali yok GÜS: Haricen erkek. Anomali yok NMS: Bilinç açık, çevreyle ilgili,

LAB Glu: 97 mg/dL AST: 87 U/L ALT: 47 U/L T.pr: 7.1 g/dL Alb: 4.44 g/dL Na: 136 mEq/L K: 4.36 mEq/L CRP: 0.16 WBC: 17500/uL Neu: 1650/uL Plt: 633000/uL Lym:14000/uL Hgb: 11.4 g/dL Hct: 34 %

Patolojik Bulgular Acilde yapılan muayenesinde hastada boğulur tarzda öksürük saptandı. Çekilen PA AC de sağ parakardiyak alanda infiltrasyon saptandı. Her iki göz çevresinde öksürük sonrası olan peteşileri mevcut. WBC: 17.500/uL Neu: 1650/uL Lym:14000/uL Plt: 633000/uL

ÖN TANILAR?

Daha önce çocuk hastalıkları polikliniğimize başvuran hastaya gasroözefageal reflü düşünülüp antireflü tedavi başlanmış. (zantac ve gaviscon) Özefagus mide duodenum floroskopisi çekilmiş. ÖMD sonucu normal çıkmış. Alerji testi yapılmış. Negatif çıkmış.

Servise yattıktan sonra hastanın ÖMD sonucu kontrol edildi Servise yattıktan sonra hastanın ÖMD sonucu kontrol edildi. Normal çıktığı görüldü. Çocuk gastroenterolojiye konsülte edilen hastaya pHmetre takılması önerildi fakat yaşından dolayı uygun görülmedi. Nazofarengeal aspirattan adeno, influenza ve parainfluenza PCR gönderildi. Sonuç negatif geldi.

Hastaya boğmaca ve GÖR öntanılarıyla Ampisilin 4*460 mg (iv) Klaritromisin 2*70 mg (iv) Ventolin 4*0.5 nebül Gaviscon 4*2 poşet Zantac 2*1cc başlandı. Hastanın klaritromisin tedavisini tolere edememesi sebebiyle 3. gününde klaritromisin kesilip azitromisin 1*120 mg ‘a geçildi.

Hastanın yatışının 6. gününde genel durumunun iyi, vitallerinin stabil olması, herhangi bir şikayetinin olmaması, yapılan genel fizik muayenesinde patoloji saptanmaması, çekilen kontrol AC grafisinde infiltrasyonunun gerilediğinin görülmesi üzerine oral AB tedavisine geçilerek hasta taburcu edildi

Hastanın tedavisi amoksisilin-klavulanat 10 güne; azitromisin 5 güne tamamlanacak şekilde planlandı.

BOĞMACA (PERTUSSİS-WHOOPING COUGH) Pertussis=yoğun öksürük

EPİDEMİYOLOJİ En sık temmuz-ekim ayları arasında görülür İnsanlar Bordotella Pertussis için bilinen tek konaktır Çok bulaşıcıdır. Duyarlı kişilerde % 80-100 oranında hastalık oluşturur. Ev içinde temas edenlerde % 90 bulaşma oluşur. Bulaşma yolu Direk temas veya damlacık yolu ile olur. Etken dış ortamda yaşayamaz. Bulaşma bu nedenle özellikle öksürük sırasında yayılan damlacıklarla olur.

ETKEN Etken Bordotella pertussis Gr negatif, küçük, hareketsiz kokobasil Bordotella parapertussis (daha nadir ve hafif hastalık yapar) Bordotella bronchioseptika (hayvan patojeni olup insanlarda immün yetersizlik durumlarında veya hayvanlarla yoğun temas eden ufak çocuklarda etken olarak görülmektedir)

PATOGENEZ Bordotella pertussis solunum sisteminin siliyer epitel hücrelerine bağlanır. Toksin aracılı siliyer paralizi ve lokal enflamasyona neden olur ve sekresyonların temizlenmesini azaltır.

BULAŞTIRICILIK Ergenler ve erişkinler önemli bir bulaşma kaynağıdır. Bebekler ve küçük çocuklar hastalığı çoğu zaman asemptomatik olan büyük kardeşleri veya yetişkinlerden alır. En bulaştırıcı dönem hastalığın öksürük nöbetleri öncesinde olan kataral dönemdir. Bulaştırıcılık öksürük başladıktan sonraki 3 hafta veya daha fazla devam eder.

Kuluçka süresi 6-21 gün (ortalama 7-10 gün) Maternal antikorların transplasental yolla geçisi yenidoğanı korumaz. Bu nedenle hafif semptomatik bir annenin çocuğunda ciddi neonatal pertussis gelişebilir.

KLİNİK Hastalık 2 klinik tablo ile ortaya çıkabilir. Asemptomatik taşıyıcılık Semptomatik hastalık

Semptomatik Hastalık (genellikle 6-8 hafta sürer) Kataral Dönem (1-2 hafta) Paroksismal Dönem (Spazmotik Dönem) (2-4 hafta) Konvelesan Dönem (Nekahat Dönemi) (1-2 hafta)

Semptomatik hastalıkta oluşan klinik bulgular, hastanın yaşı, bağışıklık durumu ve etkene bağlı olarak değişiklik gösterir. 2 yaşın altındaki çocuklarda Paroksismal öksürük (%100) Boğulma (%60-70) Kusma (%60-80) Dispne (%70-80 Konvülsiyonlar (%70-80)

2 yaşından büyük çocuklarda klinik bulguların sıklığında azalma ve süresinde kısalma olur. Konvülsiyonlar da oldukça nadirdir. Yenidoğanlar ve 3 aydan küçük çocuklarda hastalık sadece apne atakları şeklinde ortaya çıkabilir. Bütün yaş gruplarında ateş genellikle 38,4 oC’yi geçmez.

Komplike olmayan boğmaca afebril bir hastalıktır Komplike olmayan boğmaca afebril bir hastalıktır. Bu nedenle ateş bulunması durumunda ikinci bir bakteriyel enfeksiyon için değerlendirme yapılmalıdır. Otitis media ve pnömoni en yaygın ikincil komplikasyonlardır.

DİĞER KOMPLİKASYONLAR: Öksürük ve kusma sonucu oluşan özafegeal yırtıklara bağlı hematemez ve melena Nörolojik komplikasyonlar: hipoksik ensefalopati, nöbet, kafa içi kanama Özellikle küçük bebeklerde beslenme yetersizliği ve kilo alamama

Üst solunum enfeksiyon bulguları şeklindedir. Kataral Dönem Üst solunum enfeksiyon bulguları şeklindedir. Rinore, hapşırma Hafif öksürük Konjonktivit Göz yaşarması Hafif ateş Bu dönemde boğmacadan şüphelenilmez.

Paroksismal Dönem Öksürüğün sıklığında ve şiddetinde artma olur. Tipik öksürük nöbeti; Tek bir ekspiriyumda 5-10 kez kuvvetli öksürük ve bunu takip eden ani yoğun inspiriyum gelişir. Bu sırada, yüzde kızarıklık, siyanoz oluşur, gözler dışarı fırlar, dil ileriye doğru çıkar, tükrük salgısında artış olur, boyun venleri belirginleşir. Öksürük sonrasında kusma olur.

Paroksismal Dönem Bu öksürük nöbetleri hava yolunu tıkayan mukus plakları nedeniyle oluşur. Öksürük nöbetleri, ses, ışık, yeme, içme, fiziksel egersiz gibi uyarılar ile başlar. Daha çok geceleri ortaya çıkar. Öksürük nöbetleri hafif vakalarda 5-10 kez, ağır vakalarda 40 veya daha fazla olur. Bu dönemde hasta öksürük nöbetleri arasında hafif hasta görünümündedir.

Konvelesan Dönem( nekahat- iyileşme) Öksürük nöbetleri ve kusmada dereceli olarak azalma olur. Öksürük aylarca devam edebilir. Aylar ve yıllar içerisinde üst solunum yolu enfeksiyonları ile öksürük nöbetleri tekrarlayabilir.

FİZİK MUAYENE Genellikle bilgi verici değildir. Paroksismal dönemde peteşiyal veya konjonktival hemorajiler baş ve boyun bölgesinde görülebilir. Bazı hastalarda difüz ronküs veya raller duyulabilir.

TANI Tanı özellikle paroksismal dönemde tipik öksürük nöbetlerinin görülmesi ile konulur. Ancak çok küçük çocuklarda veya adolesan ve yetişkinlerde atipik klinik bulgular görülebilir. Tanı konmuş bir hasta ile temas hikayesi yol gösterici olabilir. 2 haftadan uzun süren öksürük ve öksürük sonrası kusma önemli bir tanısal ipucudur.

Lökositoz 20 000-50 000/ mm3-çoğunluğu lenfosit (kataral dönem sonu ve paroksismal dönemde karakteristik bir bulgudur) Eritrosit sedimentasyon hızı düşüktür. Spesifik tanı nazofaringeal sürüntünün hasta başında Bordet-Gengau besiyerine ekilmesi ve etkenin üretilmesi ile konulur. PCR boğmaca tanısı için hassas ve özgüldür. Kültüre alternatiftir.

Boğmaca aşısıyla immünizasyonu takip eden serolojik yanıt en az 6 ile 12 yıl sürer. İmmünizasyon boğmacanın serolojik tanısıını koymayı zorlaştırır. Tanı için en genel kabul gören kriter enzyme-linked immünosorbent ile serum IgG antikor konsantrasyonundaki anlamlı artışın gösterilmesidir.

AC grafisi sıklıkla normal olmakla birlikte kardiyak sınır boyunca düzensizlik, peribronşiyal konsolidasyon ve atelektazi görülebilir.

Dünya Sağlık Örgütü (2000) tarafından yapılan boğmaca olgu tanımlamaları DSÖ Klinik tanımlama: Bir hekim tarafından boğmaca tanısı konulan olgular ya da en az iki hafta süren öksürüğe aşağıdaki semptomlardan en az birinin eşlik etmesi: 1) Paroksismal öksürük 2) İnspiratuar stridor 3) Öksürük sonrası kusma Laboratuvar tanımlama: Kültür ya da PCR ya da seroloji pozitifliği Klinik olgu: Klinik tanımlamaya uyan fakat laboratuvar testleri negatif olgular Laboratuvar ile kanıtlanmış olgu: Klinik tanımlamaya uyan ve laboratuvar testlerinden birisi pozitif saptanan olgular

TEDAVİ Klinik boğmacanın primer tedavisi destekleyicidir. 6 ayın altındaki çocuklarda ve şiddetli vakalarda hospitalize edilmelidir. Ataklara acil müdahale edilebilecek bir ortamda yatışı sağlanmalıdır.

Destekleyici tedavi: Öksürük nöbetleri sırasında oluşan siyanoz için oksijen tedavisi verilebilir. Öksürük nöbetlerinin ortaya çıkmasına yol açan faktörlerin uzaklaştırılması ( ses, ışık gibi). Yoğun koyu sekresyonlar aspire edilebilir. Dehidratasyon varsa sıvı replasmanı yapılabilir. Beslenme güçlüğü varsa beslenme desteği yapılabilir.

İlaç Tedavisi; Seçilecek ilk antibiyotik ERİTROMİSİN dir Diğer kullanılabilecek antibiyotikler; Azitromisin ve Klaritromisin dir. Beta laktam antibiyotikler B. Pertussise karşı etkili değildir.

TABURCULUK Küçük bebekler, beslenme yeterli hale gelene kadar, atak sırasında destekleyici müdahale gerekmeyene kadar, hastalık en az 48 saat değişiklik göstermeyene ya da iyileşene kadar ve bebeğin bakımının evde güvenli bir şekilde yapılabilecek hale gelene kadar hastanede kalmalıdır.

KORUNMA Anneden bebeğe geçen pasif immunizasyonla koruyuculuk sağlanmaz. Başlıca yol aktif bağışıklamalar ile sağlanır. Selüler veya aselüler aşılar ile yapılabilir. Difteri ve tetanoz ile kombine olarak yapılır. 2, 4, 6 aylarda ve rapel olarak 18 ay ve 4-6. yaşlarda yapılır. Aşılamadan sonra hayat boyu bağışıklık olmamakla beraber en azından hastalığın şiddetini azaltmak bakımından önemlidir.

Tanısı kesinleşen boğmacalı hastalarla ev ya da bakımevi teması bulunanlar, son temastan 14 gün boyunca antibiyotik profilaksisi almalıdır.