Anneler Neden Ölüyor ? Obstetrik Anestezide Komplikasyonlar Tülay Özkan Seyhan İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji A.D.

Anne Ölümleri Çalışması 2005 Haziran 05-Mayıs 06 dönemi, 29 il Anne Ölüm Oranı Dünya: 430 [36-870] : 100.000 canlı doğum Türkiye: Anne ölüm oranı: 28.5 : 100.000 Gebeliğe bağlı ölüm oranı: 38.3 : 100.000 Ana saha çalışması ise Haziran 2005-Mayıs 2006 döneminde 29 ilde gerçekleştirilmiştir. Pregnancy related Türkiye Ulusal Anne Ölümleri Çalışması 2005 Haziran 05-Mayıs 06 dönemi, 29 il

2005-2006 arası gebeliğe bağlı 293 ölüm vakası Araştırma alanında anestezist olmaması, anestezi hizmeti verilememesi de söz konusu

UK istatistikleri Confidential Enquiries into Maternal Deaths Confidential Enquiry into Maternal and Child Health 1952-1954 ilk veriler Ngan Kee WG. Br J Anaesth 2005; 94: 413-6

Anesteziye bağlı ölümler Cooper GM. Br J Anaesth 2005; 94: 417–23

Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH) 2003-2005

1991-1993 1994-1996 1997-1999 2000-2002 2003-2005 Direkt * 8 7 havayolu 1 kardiyak 1 CSE 3 1 spinal 1 aspirasyon 1 transf/sıvı yönetimi 6 5 havayolu 1 anafilaksi 3 havayolu 1 kr böbrek 1 yanlış ilaç 1 subklavian kateter İndirekt** 12 16 20 31 * Direkt: anesteziye bağlı ** İndirekt: ölümde anestezinin katkısı var

1997-1999 İntratekal yerleşimli epidural kateter; 20 ml enjektör ile 2 ml %0.5 B isobarik ile yüksek seviyeli blok; ağır bradik+hipotans; entübasyon+ted; kanama+hipotans; 10 Ü oksitosin hızlı infüzyon; arrest Thomas TA. Br J Anaesth 2002; 89: 499-508

Oksitosin duyarlılığı  PGF2α, Ergometrin !!! Travay (-); SCA’da oksitosin ED 90 = 0.35 İÜ Travay (+); oksitosin ED 90 = 2.99 İÜ Tsen LC. Int J Obstet Anesth 2010; 19: 243–245 Carvalho JC. Obstet Gynecol 2004;104:1005–10 Balki M. Obstet Gynecol 2006;107:45–50

Obstetrik rejyonal blok komplikasyonları Akut Başarısız blok Yüksek seviyeli blok Damar ponksiyonu Solunum depresyonu, toksisite İdrar retansiyonu Travay veya fetusa etkileri Teknikle ilgili PDPB, bel ağrısı Nörolojik komplikasyonlar

Obstetrik rejyonal anestezide risk ? UK 2006-2007 –kesitsel çalışma Yılda  160.000 epidural, 133.000 spinal, 25.000 CSE 1 epidural apse, 1 menenjit, 2 santral nöral hasar, 6 iv LA uygulaması, 1 yüksek spinal, 1 bilat subdural hematom Major komplikasyon tahminen  1: 320.000 - 1: 80.000 Mhyre J. Anesth Analg 2010 UK 2006-2007 –kesitsel çalışma: 2 haftalık ayrıntılı bilgi x25

Başarısızlık Spinal: Araknoid kistler/trabeküller, geniş intratekal alan, dural ektazi; yetersiz ilaç; diabet Carvalho JCA. Anesthesiology Clin2000; 26: 145–158 Epidural: Epidural hava ! Epi: Beilin Y. Reg Anesth Pain Med 2000;25:596-9, Norman D. AANA J 2006;74:301-8 CSE pro/con: Leo S. Anaesth Intensive Care 2008;36:701-6, Grondin LS. Anesthesiology 2009; 111:165-72 Subdural alan Tren yolu görünümü; kontrast foraminalardan dışarı çıkmıyor Moore AR. Int J Obstet Anesth 2010;19: 111-4

Epidural kateter denenebilir; bölünmüş dozlar, opioide dikkat ! Başarısız spinal: Epidural kateter denenebilir; bölünmüş dozlar, opioide dikkat ! US başarıyı arttırabilir Vallejo MC. Int J Obstet Anesth 2010 Oct;19(4):373-8. Yarasa görünümü

İntra-dural Collier CB. Int J Obstet Anesth 2010; 19: 133–141

Yüksek seviyeli blok Küçük spinal anestezi dozu Epidural CSE Hiperbarik LA’de yer çekiminden yararlanmak Barbotaj Epidural Kateter migrasyonu Aksidental subaraknoid enjeksiyona dikkat Küçük, bölünmüş dozlar CSE İntratekal doz-epidural doz uyumuna dikkat İntratekal doz sonrası SF ile seviye yükseltme Küçük epidural doz

CSE’e bağlı ölüm (94-96 İngiltere) Spinal Bh 2.25 ml + alfentanil 125 µg + klonidin 150 µg + epidural 15 ml % B 0.375 Yüksek seviye; sıvı + efedrin  cevap  Pulmoner ödem: entübasyon + diüretik + nitrat ted + adrenalin + sedasyon için midazolam + ketamin Arrest: adrenalin + isoprenalin + pace; cevap  Yüksek doz spinal + yüksek volüm epidural !!! Klonidin hipotansiyonu ağırlaştırabilir Uygulamanın tümü standart dışı

Damar ponksiyonu Orta hat < paramedyan Sol lateral vs oturur pozisyon Damar kanülasyonu: %3.7 vs %15.7 Harney D. Eur J Anaesthesiol 2005 Feb;22:103-6 Obez: lat + baş aşağı vs lat vs oturur pozisyon Damar kanülasyonu: %1.3, %12.9, %12.0 Aksidental dura ponksiyonu %2, % 1.3,%2 Bahar M, Can J Anaesth. 2004;51(6):577-80 Aspirasyonla kan gelmeyen kateter 1 ml hava  prekordial Doppler (+) Doppler (-) +100 mg lidokain  ağızda metalik tat Leighton BL. Anesthesiology 2000;92:1617-20

Solunum depresyonu İntratekal sufentanil 10–15 g, fentanil 10 g, meperidin 50 mg ile solunum arresti bildirilmiş İntratekal dozdan 4–20 dak sonra Öncesinde sistemik opioid veya tekrarlayan nöroaksiyal dozlar !!!! İsobarik LA + opioid  hipobarik Gereksiz: SCA’da intratekal M > 100-200 g , epidural >2-4 mg Travayda intratekal sufentanil > 2.5–7.5 g, fentanil > 10–25 g Carvalho B. Anesth Analg 2008;107:956 –61

Lokal anestezik toksisitesi Levobupivakain Ropivakain Lipid resüsitasyonu !!!! Doz ABD’de anesteziye bağlı ölümler (1979-1980) %0.75 bupivakain Hawkins JL. Anesthesiology 1997; 86:277-284 Bupivakain > levobupivakain, ropivakain Gebe miyokardı bupivakaine daha duyarlı Int J Obstet Anesth 2006;15:38

İdrar retansiyonu Spinal lokal anestezik sonrası  (detrusor kontraksiyonları 7-8 saat sonra dönüyor) Mesane distansiyonu  mesane atonisi Doğuma bağlı olarak görülebilir Bupivakain>lidokain Hidrofilik > lipofilik opioidler Sonda Doğumdan önce mesane boşaltılmış olmalı

Tetanik kontraksiyonlar İyi analjezi Oksitosin kullanımı Fetal monitörizasyon

Fetal kalp hızı değişiklikleri İntratekal opioid (sufentanil) Van de Velde M; Anesth Analg. 2004;98:1153-9 CSE ile daha sık Uterin hipertoni Abrao KC. Obstet Gynecol 2009; 113: 41-7 İyi analjeziye bağlı katekolaminlerde ani düşme Uzamış travay veya çok ağrı çekmiş gebelerde hızlı başlayan analjezi ile 

Post dural baş ağrısı Epidural iğne ile insidans  Epidural kan yaması Prevantif önlemler için çalışılıyor; metaanaliz İntratekal kateter İntratekal/epidural SF Epidural morfin Apfel CC. Br J Anaesth 2010;105:255–63

Antiagregan, antikoagülan kullanımı Nöroaksiyal blok için kontrendikasyon yok: Aspirin < 60 mg/gün Heparin SC < 10.000 Ü/gün (2x1 SC) >4 gün heparin  HIT olasılığı (tromb sayısı !!!!) Kopp SL. Anesthesiology Clin 2008; 26:1–22

Nörolojik hasar Conus medullaris, kök hasarı Travmatik, kimyasal, iskemik, infektif Parestezi !! Transient nörolojik semptomlar (hiperbarik LA, litotomi, spinal lidokain ≥%3) 2-kloroprokain nörotoksisitesi: asidik+meta bisülfit Wlody D. Clin Obstet Gynecol 2003;46:667-78

Postnatal nörolojik problemler daha çok doğuma bağlı (1:100 doğum) Kompresyon nöropatisi (lat fem kutanöz sinir [Meralgia paresthetica], femoral, common peroneal, lumbosakral trunkus, obtrator) Russel R. Anesth Int Care Med 2007; 8: 323-5