Pelvik Ağrı: Kontraseptif yönetmler açısından bir bakış Erkut Attar, M.D, PhD. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite Bilim Dalı

Korunma Yöntemleri Etkinlik Yan etkiler Geri Dönüşme Güvenilirlik Kontrasepsiyon Dışı Yararlar Etkinlik Yan etkiler İdeal korunma yöntemi Geri Dönüşme Güvenilirlik

OKS-Ek Yararlanım Dismenore Endometriozis PMS PMDD (Premenstrual Dysphoric Disorder) Adet düzensizlikleri Over kistleri PCOS (Antiandrojenik) Fibrokistik Hastalık Endometrium CA Over CA PID

Adet gören tüm kadınlar PMS/PMDD % 4 PMDD %20 - 50 PMS % 75 premenstruel semptomlar Adet gören tüm kadınlar PMS, premenstrual syndrome; PMDD, premenstrual dysphoric disorder.

PMS Anksiyete Gerginlik Vücutta şişkinlik hissi İştah değişiklikleri gibi tekrarlayıcı özellik gösteren semptomları içerir. Östrojene bağlı sıvı tutulumunun, premenstruel sendroma yolaçan faktörlerden biri olduğu düşünülmektedir

Premenstruel Semptomların Şiddeti Adet Gören Kadınlarda Premenstruel Semptomların Şiddeti Semptom yok Tolere edilebilen semptomlar PMDD Medikal tedavi gerektiren semptomlar 10 20 30 40 50 Kadın yüzdesi (%) 6

PMS & PMDD Araştırma Sonuçları - Türkiye 79% Toplam PMS & PMDD Araştırma Sonuçları - Türkiye PMS %32, PMDD %9 oranında gözlenmiştir %100 %3 %97 %32 %9 Tüm kadınlar n: 3314 Hiç Premenstruel semptomu olmayanlar n: 97 Premenstruel semptomu olanlar n:3217 Premenstruel sendromu olanlar (PMS) n:1068 PMDD’si olanlar n:299

Yeni Düşük Doz Östrojen: 20 mcg Etinil Östradiol +Drospirenon (Yazz®) 2 RCT (Çok Merkezli, Çift Kör, Plasebo Kontrollü) Fizik ve ruhsal semptomlarda düzelme FDA tarafından PMDD için kullanılmak üzere onaylanmıştır (etkileri klinik olarak kanıtlanan tek oral kontraseptiftir)

20 mcg Etinil Östradiol +Drospirenon (Yazz®)

PMS/PMDD Fizik semptomplar azalır Emosyonel semptomlar azalır Meme hassasiyeti Baş ağrısı Dolgunluk Kramplar Emosyonel semptomlar azalır PMS, premenstrual syndrome; PMDD, premenstrual dysphoric disorder. 1Sulak P, et al. Headache. 2007;47:27-37. 2Coffee AL, et al. Contraception. 2007;75:444-449. 3Coffee AL, et al. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:1311-1319.

Sonuç PMS ve PMDD yüksek sıklıkta karşımıza çıkan sorunlardır Etiyopatogenez tam olarak aydınlatılmış değil Tanıda güçlükler vardır Tedavide kar ve zarar dengesi esas alınmalıdır

Sonuç OKS kullanımında değişik rejimler uygulanabilir Uzun rejimlerin koruyuculuğu daha yüksek olabilir Uzun rejimler veya 24/4 (20 mcg E2) kullanım endometriozis, PKOS, PMS, PMDD gibi hastalıklarda tercih edilebilir Yeni preparatların anti-andojen ve antimineralokortikoid etkisinden yaralanılabilir

Mirena Kullanım Alanları Gebelikten Korunmak İdiopatik Menoraji HRT tedavisinde progesteron desteği… Pelvik Ağrı ve ENDOMETRİOZİS??? There are 3 indications for Mirena®: contraception, treatment of idiopathic menorrhagia, and endometrial protection during oestrogen replacement therapy. Contraception is the main indication for Mirena®. This presentation focuses on the use of Mirena® for contraception.

LNG-RIA: Etki Meknaizması? Endometrial hücre proliferasyonunu azaltır, apoptotik aktiviteyi artırır, glandüler atrofiye neden olur Antienflamatuar ve Immunomodlatuar etkisi vardır Östrojen ve progesteron reseptörlerinde azalma Östrojenle indüklenen growth faktörlerin inhibisyonu Peritoneal sıvıda LNG artışı peritoneal implantlara lokal etki oluşturur Ektopik endometriumda hücre proliferasyonunda azalma, gland epitelinde ER-a ve PR-A ekspresyonunda azalma, Fas ekspresyonunda artma Effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system on cell proliferation, Fas expression and steroid receptors in endometriosis lesions and normal endometrium. Gomes et al. Human Reproduction, Vol.00, No.0 pp. 1–10, 2009 Serum and peritoneal fluid levels of levonorgestrel in women with endometriosis who were treated with an intrauterine contraceptive device containing levonorgestrel. Fertil Steril. Lockhat et al. 2005 Feb;83(2):398-404.

Endometrial concentration LNG-IUS 30 µg/24 h (n = 9) Oral LNG 2 mg E2/250 µg LNG (n = 4) Endometrium 808 ± 511 3.5 Myometrium 2.43 ± 1.86 1.42 ± 0.46 Fallopian tube 1.8 1.7 Nilsson et al., Fertil Steril., 1982

Serum CA-125 seviyeleri CA-125 serum levels in patients with endometriosis. Fertil Steril 2006;86:742– 4. This study compared the long-term effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine device with those of GnRH agonist administration on serum levels of CA-125 in patients with endometriosis. The levonorgestrelreleasing intrauterine device was found to be as efficient as GnRH agonist in reducing CA-125 serum levels.

Endometriozise Bağlı Ağrı Tedavisi Sürekli düşük doz monofazik OKS (+gerektikçe NSAID) Progestinler (oral veya yerel-levonorgestrel RIA) GnRH agonistleri Düşük doz Danazol (100–200 mg/gün)

Ağrı –Tıbbi Tedavi (Karşılaştırmalı Çalışmalar) GnRHa vs. Danazol 15 Çalışma-Fark Yok GnRHa vs. Progestinler 2 Çalışma-Fark Yok GnRHa vs. OKS 1 Çalışma-Fark Yok, GnRH dismenore veya disparonide daha etkin

GnRH vs. Mirena Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis. Petta AC. et al. Human Reproduction Vol.20, No.7 pp. 1993–1998, 2005 Effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system on cardiovascular risk markers in patients with endometriosis: a comparative study with the GnRH analogue.Ferreira RA, et al. Contraception. 2010 Feb;81(2):117-22.

Changes in the visual analogue score pain scores between the two treatment groups

Bleeding pattern in the first 5-year period Amenorrhea 26% Regular 70.3% Infrequent 3.7% Rönnerdag M, Odlind V. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:716–21

Bleeding pattern in the second 5-year period Regular 28.2% Amenorrhea 60% Infrequent 11.8% Rönnerdag M, Odlind V. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:716–21

Kanama Günleri Luukkainen & Lähteenmäki, 1991

Menstrual blood loss (MBL) P.C.Sholten.The Levonorgestrel IUD; Clinical performance and impact on menstruation, Thesis University Utrecht, 1987

Changes in the bleeding scores between the two treatment groups

Ağrı: Tıbbi Tedavi Klasik tıbbi tedavilerin hepsi eşit derecede etkindir Başlangıç Tedavisi yan etkiler ve maliyete göre saptanmalıdır Mirena: Ağrı tedavisinde yeni bir seçenek (Etki, Maliyet ve Yan etkiler açısından) The efficacy, side-effects and continuation rates in women with symptomatic endometriosis undergoing treatment with an intra-uterine administered progestogen (levonorgestrel): a 3 year follow-up. Farhana B et al. Human Reproduction Vol.20, No.3 pp. 789–793, 2005 The evaluation of the effectiveness of an intrauterine-administered progestogen (levonorgestrel) in the symptomatic treatment of endometriosis and in the staging of the disease. Lochat FB. et al.Hum Reprod. 2004 Jan;19(1):179-84.

Adenomyozis Tedavisi Effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of adenomyosis diagnosed and monitored by magnetic resonance imaging. Aristides M. Contraception 76 (2007) 195–199 Clinical effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine device in patients with adenomyosis. SiHyun Cho et al. Am J Obstet Gynecol. 2008 Apr;198(4):373.e1-7. The LNG-IUS study on adenomyosis: a 3-year follow-up study on the efficacy and side effects of the use of levonorgestrel intrauterine system forthe treatment of dysmenorrhea associated with adenomyosis. Sheng J. Contraception 79 (2009) 189–193

Cerrahi Sonrası Kullanım Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for symptomatic endometriosis following surgery (Review) Abou-Setta AM, Al-Inany HG, Farquhar C. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD005072. DOI: 10.1002/ 14651858. CD005072. pub2. Limited evidence from one study has shown that postoperative use of the LNG-IUD reduces the recurrence of painful periods in women who have had surgery for endometriosis. There is a need for further, well-designed RCTs of this approach.

ESHRE Kılavuzu: Kanıt 1a: LNG-IUD endometriozise bağlı ağrıyı azaltır. Medical treatment for rectovaginal endometriosis: what is the evidence? Vercellini P. Hum Reprod. 2009 Oct;24(10):2504-14. Epub 2009 Jul 2.

Endometriozis Tedavisi: Maliyet Medikal Tedavi Aylık Maliyet (TL) OKS 10 Progestinler MPA 12 NETA 16 GnRHa Depo Leuprolide 300 Goserelin 250 Depot Triptoreline 430 Add-back 18 Danazol 110 Mirena OKS

Sonuçlar Deneysel çalışmalar Levonorgestrel RIA’nın endometriotik lezyonlar üzerinde etkili olduğunu göstermektedir Adenomyozis tedavisinde ağrı ve kan kaybını azaltmaktadır Levonorgestrel RIA pelvik ve rektovaginal endometriozis olgularında ağrıyı azaltır Konzervatif cerrahiden sonra dismenore tekrarlama riskini azaltır Levonorgestrel RIA maliyet olarak avantajlıdır