Doç. Dr. Devrim Ertunç Tok Menopoz ve Yönetimi Doç. Dr. Devrim Ertunç Tok

Menopoz, overian aktivitelerin kaybını takip eden dönemde menstruasyonun tamamen kesildiği noktadır. Perimenopoz; menopoz öncesi ve sonrası dönemdir. Kimakterium; perimanopozal ve postmenopozal dönemide içerisine alır.

WHO klasifikasyonu; Premenopoz;İlk semptomların görüldüğü klimakteriumun başlangıcından menopoza kadar geçen süre. Menopoz; en son adet kanaması Postmenopoz; menopozdan yaşlılık dönemine kadar geçen süre.

Menopoz yaşı ort. 50-52 olarak kabul edilmektedir.(48-55 yaş) Türk kadınının ort. Menopoz yaşı 46-50 dir. Türkiye’ de = 48 A.B.D ‘ de = 51.3 45 yaşından önce: Erken Menopoz 40 yaşından önce: Prematur Menopoz

Menopoz Yaşına Etki Eden Etkenler Sigara Genetik Beslenme Alkol Irk, etnik, çok doğurganlık ???

Yakın Zamanda Yaşlı İnsanlar Genç İnsanların Yerini Alacaktır. BEKLENEN YAŞAM M.Ö 100 YILLARINDA 25 1900’ LÜ YILLARDA 49 2000’ Lİ YILLARDA Kadınlarda 79.7 Erkeklerde 72.9 Yakın Zamanda Yaşlı İnsanlar Genç İnsanların Yerini Alacaktır.

Menopoz sonrası hormon üretimi Kırk yaşlarda anovulatuar sikluslar artmakta ve siklus süresi uzamaktadır. Bu dönem 2-8 yıl sürmektedir. Menstrüel siklus süresini folüküler faz süresi ayarlar. Menstrüel siklustaki değişiklikler, FSH seviyesinde artma, inhibin seviyesinde azalma, E2 ve LH seviyesindeki değişiklikler ile karakterizedir.

Postmenopozal 1-3. Yıllarda FSH ve LH’da yaklaşık 3 kat artış olmaktadır. FSH ve LH seviyeleri postmenopozal dönemde 40IU/L dir. Daha sonra FSH ve LH seviyeleri yavaşça düşer. Menopoz sonrası estrodiol seviyesi 10-20 pg/ml.dir. Bunun çoğu periferik dönüşümden kaynaklanmaktadır. Androstenedionun östrojene dönüşüm yüzdesi vücut ağırlığı ile ilgilidir. Overlerdeki östrojen üretimi menopoz sonrası devam etmez. Serum estron seviyesi ise postmenopozal 30-70 pg/ml.dir.

Postmen. Andrestenedion %50 azalır. Kaynak daha çok adrenal kaynaklıdır. Testesteron seviyesi değişmez. Overler salgılar. FSH ve LH stromayı uyarır. Menopozal dönemde androstenedion etkinliği hafif arttığı için hafif hirsutizm görülmektedir.

KLİMAKTERİUM’ DA VÜCUTTAKİ DEĞİŞİMLER Yaşlanmaya Bağlı Ani östrojen Eksikliğine Bağlı Pelvik Organ Ekstra pelvik Organ

Klimakteriumda organ ve sistem değişiklikleri Yaşlanmaya bağlı morfolojik değişiklikler: Bazı dokularda yenilenme kapasitesi azalır,epidermisin germinal hücre tabakası atrofiye uğrar. SSS, damarlar, kalp, immun sistem, endokrin sistem, kemik ve eklemler, akciğerler, cildde morfolojik değişmeler görülür.

Ani östrojen eksikliğine bağlı değişiklikler Pelvik organ; vulva ve vajende atrofi, kasıntı ve yanma hissi Mesane ve ürethrada; disuri, urgency pollaküri, ektropion Uterovajinal prolapsus, mukoza atrofisi. Ekstrapelvik organ ve sistem vazomotor semptomlar (terleme, ates basması) KVS’e ait değişiklikler, lipid ve lipoprotein metabolizmasındaki değişiklikler, kemiklerde osteporotik değişiklikler.

Östrojen Eksikliğine Bağlı İskelet Sistemi Değişiklikleri OSTEOPOROZ

PATOFİZYOLOJİ Yaş Irk Östrojen Eksikliği Kilo Hastalıklar Diet (Düşük Ca, Eksik vit D, Kafeinden fazla diet, alkol) Yaşam Stili (sigara, sedanter yaşam)

OSTEOPOROZ BELİRTİ VE BULGULARI Spinal kompresyon kırıkları Collles kırıkları Femur başı kırıkları Diş kayıpları

Sonuçları Boy kısalması Kifoz Kifoskolyoz Karında öne doğru distansiyon

KLİMAKTERİUMDAKİ BİR KADIN DOKTORA BAŞVURDUĞUNDA Hormonal G.U.S Değerlendirilmesi smear pelvik muayene endometrium Kemik Dokularının Değerlendirilmesi Memenin Değerlendirilmesi Biyokimyasal Değerlendirilme

Neden Onemli !!!! POSTMENOPOZAL KANAMA: Son Menstrasyondan 12 sonra görülen vajinal Kanama Neden Onemli !!!! Peri ve post menopozal kadınların yaklasık % 70’inde doktora basvuru post menopozal kanama ile ilişkilidir. Endometrial Kanser olgularının % 80’inde ilk ve en onemli bulgu Post men kanamadır.

Değerlendirme Vaginal Muayene TV USG Sonohisterografi Pipelle (malignite tanısında guvenli ancak benign lezyonların tanısında yeterli değil) Fraksiyone Kuretaj (gold standart) Histeroskopi

Postmenopozal Kanama Sebepleri Endometrial atrofi 60-80 % Endometrial polip 2-12 % Endometrial Ca 10-15 % HRT 15-20 % Diğer 2-3%

Klimakterium ve menopoz tedavisi Hormon replasman tedavisi; Estrojen replasmanı yapılır. Uterusu olanlarda endometriumu korumak için progesteron ilave edilir. Doğal östrojenler;17-beta östrodiol,mikronize östradiol, östradiol valerat, östriol, konjuge östrojenler Sentetik östrojen; etinil östradiol

Veriliş yolları Oral östrojenler Parenteral östrojenler; transdermal, tranvajinal, implantlar, injektabl, intranazal spreyler

Verilis yolu Oral Estrojenler barsaklardan emildikten sonra, önce portal yolla karaciğere gelirler Bu etkiye ilk geçiş etkisi denir. Dezavantajı: faktör VII, TG. Renin substratını arttırır. Avantajlar; HDL-kolesterolde artış, LDL kolesterol ve total kolesterolde azalma yapar. Transdermal östrojenlerin ilk geçiş etkileri olmadığı için,karaciğerde pıhtılaşma faktörlerini,renin substratını etkilemez. TG düzeylerini azaltır

Progesteronlar Ösrojenin endometriuma olan etkisini karşılamak için verilir. Pregnan grubu; MPA, megesterol asetat, sproteron asetat Estran grubu; noretindron, noretindronasetat. Gonan grubu; levonorgestrel, desogestrel

Hormon replasman tedavi şekilleri Kesintili (siklik-ardışık): 25 gün östrojen, son 10 gün progesteron ilave edilir ve 5 gün ara verilir. Kesintisiz(devamlı); östrojen+ progesteron devamlı verilir.

HRT’de verilen dozlar PROGESTERONLAR Konjuge östrojen; 0.625mg/gün Östrodiol valerat ; 1-2mg/gün Mikronize östrodiol; 1-2mg/gün Transdermal östrodiol; 0.05-0.1mg/gün PROGESTERONLAR MPA 2.5-10mg/gün Desogestrel 0.15mg/gün

Östrojen ve CVS Lipid ve Lipoproteinler üzerine olumlu etkiler Direk antiatherosklerotik Direk vazodilatasyon (NO, PI) Kalp ve büyük damarlara direk inotropik Glukoz metabolizması üzerine etkileri Antioksidan P-selektin düzeylerini azaltması Homosistein düzeylerini azaltması

Women’s Health Initiative (WHI) Klinik Çalışma Tasarımı Geniş ölçekli, NIH sponsorlu, randomize, multisenter, östrojen(ET) ve östrojen-progestin (EPT) kombinasyonu çalışması Amaç: Hastalık önlenmesinde, ET ve kombine HT’nin uzun dönem risk/fayda oranının belirlenmesi Primer endpoints: Kardiovasküler hastalıkların önlenmesi ve meme Ca insidansı 1993-1998 arasında 50-79 yaşlarında(ortalama ~63 yaş) 27.000 olgu çalışmaya dahil edildi. 2005 yılında tamamlanması planlandı.

WHI Bulgular Çalışmanın HT komponenti sağlık riskinin faydalardan daha fazla olması nedeniyle takiplerin 5.2 yılında erken olarak durdurulmuştur. Çalışma istatiksel olarak KVH, inme ve venöz tromboembolilerin(VTEs)/PEs riskinin arttığını göstermiştir. Terapinin 4. yılında invazif meme Ca olgularında artış tespit edilmiştir.

Kardiovaskuler Hastalıklar ve HRT HRT venöz tromboembolizmlerin oluşumunda, derin ven thrombozları ve pulmoner emboliler için bir risk faktörüdür. HRT ile deneysel ve biokimyasal çalışmalarda görülen CVS için olumlu etkiler, klinik ileriye donuk sonuçlarda net degildir. (Stroke, MI, venoz tromboemboli) Bugün için HRTnin KVH için koruyucu oldugu SÖYLENEMEZ!!!!!

Kemik metabolizması ve Ostrojen Östrojen, böbreklerde 1-alfa hidroksilasyon aşamasında etki ederek vitamin D sentezini hızlandırarak barsaktan Ca emilimini arttırır. Kemik üzerine direk etki ile kemik rezorbsiyonunu azaltır. HRT verilen kadında postmenopozal vertebra fraktür insidansı %60, femur başı fraktürleri % 40 azalır.

Kanserler ve HRT Meme Endometrium Over Kolon

Meme Kanseri ve HRT HRT meme kanser riskini arttırır. * Östrojen (tek veya kombine) meme kanser riskini arttırdığı, 51 epidemiyolojik çalışmanın reanalizi ile konfirme edildi. Herhangi zamanda HRT Kullananlarda meme kanser riski artar. RR:1.14 5 yıldır kullanıyor halen devam edenlerde RR:1.35 (CI:1.21-1.49) HRT genelde lokalize hastalık veya daha az metastaz ile birlikte.

Endometrium Kanseri ve HRT Karşılanmamış E, endometrium kanseri ile ilişkilidir. * 5 yıl HRT endometrium kanser RR’i arttırır 10 yıl E kullanımı ile 42/10000 yeni vaka iken E+P ile bu oran 20’e düşüyor. * * 36 aylık siklik HRT kullanımı ile endometrial hiperplazi riski surekli kullanıma göre daha yüksek. Kullanılacak ise devamlı rejim tercih edilmelidir.

Over Kanseri ve HRT Sadece ERT’si over kanser riskini arttırır. 200000 kadın 14 yıl boyunca izlendi. Östrojen replasman tedavisi kadınlar hiç kullanmayana göre RR1.51, (CI:1.16-1.96). 10 yıl kullanım ile RR:1.59 (CI:1.13-2.25). E+P Tedavisinin etkisi bilinmiyor.

Kolon Kanseri ve HRT Kolon kanserini %20 azaltır. Kolorektal kanser oranı E+P ile %37 azalır. (6/10000)

Temel Öneriler NAMS-2003 EPT/ ET için primer endikasyon menopozal (vazomotor, ürogenital) semptomlar. Menopoz ile ilgili tek progesteron verme endikasyonu endometriumu korumaktır. EPT KKH’ dan korunma için kullanılmamalıdır. WHI, HERS prematür menopoz, erken menopoz, geçiş dönemleri için verilen tedavi için sonuç getirmemiştir.

Temel Öneriler NAMS, 2003 Primer osteoporoz endikasyonu için HRT kullanılabilir. Ama herzaman Yarar/Zarar oranı hasta ile paylaşılmalıdır. HRT kullanımı kısa süreli tutulmalıdır. Standart doz değil düşük doz tercih edilmelidir. (HOPE) Hastalar bilinen riskler konusunda muhakkak bilgilendirilmelidir.