YENİDOĞANDA PARENTERAL BESLENME Prof. Dr. Mehmet Satar Çukurova Üniversitesi, Neonatoloji BD Adana http://hastaneciyiz.blogspot.com

Parenteral beslenme Amaç: Pozitif nitrojen balansını sağlamak için yeterli enerji ve nitrojenin sağlanmasıdır

Kalori öncelikle karbonhidrat ve yağlardan sağlanır Doku büyümesi ve protein döngüsü için protein de verilmelidir

Prematürelerde enerji tüketimi ~50-60 kcal/kg/gün’dür Ancak ventilatörde olan bir bebek gibi stresli bir durumda olan bir bebekte gerçek gereksinim tam bilinmiyor

Termal stres gereksinimi ~ %3 Termal stres gereksinimi ~ %3.5 arttırırken, ventilatördeki bebeğin gereksinimi %100 artmış olabilir Prematürelerde büyümenin maliyeti 5 kkal/kg’dır

3.TM’deki günlük 14 gr/kg kilo artışını sağlamak için ek 70 kkal/kg verilmesi gerektiği söylense de yeterli nitrojen sağlandığında 80 kkal/kg/gün enerjinin benzer büyümeyi sağladığı gösterilmiştir

Sonuç olarak: tüketilen enerji için 50-60 kkal/kg/gün büyüme için 90-100 kkal/kg/gün yeterlidir

Enteral beslenme sırasında gayta ile enerji kaybı vardır Parenteral verilmesi gereken enerji miktarı enteral verilmesi gerekenden düşüktür, çünkü Enteral beslenme sırasında gayta ile enerji kaybı vardır Ancak eldeki veriler sağlıklı ELBW bebeklerden elde edilen veriler olup, hasta ELBW bebeklerin gereksinim duyduğu enerjinin daha fazla olabileceği unutulmamalıdır

İntravenöz karbonhidrat gereksinimi Fetüste glikoneogenez ve glikojenolizin önemi çok azdır İnsulin sekresyonunun az olması, insulin reseptör yoğunluğunun az olması ve rölatif glukagon direnci nedeni ile inutero glikojen birikimi olur

İntravenöz karbonhidrat gereksinimi Gestasyonun sonuna doğru kahverengi yağ dokusu ve glikojen depoları artar Doğumdan sonra glukagon, epinefrin ve NE artar; insulin azalır; hepatik glikoz salınımı artar Glikojen depoları ancak birkaç saat etkili oldukları için glikoneogenezin başlaması çok önemlidir

İntravenöz karbonhidrat gereksinimi Prematür ve matür bebeklerin glikoz yıkım oranları hesaplandığında prematürelerin dakikada 7.7-7.9 mg/kg matür bebeklerin ise 3-5 mg/kg glikoz yıkabildiği gösterilmiştir. PM’lerdeki bu fazla yıkımın vücud ağırlıklarına göre nöral dokularının ve beyinlerinin daha fazla oluşu ve yağ dokusunun azlığı nedeni ile olduğu düşünülmektedir

İntravenöz karbonhidrat gereksinimi Prematürelerde glikoz yıkımı fazla, stres (RDS, hipotermi, hipoksi vb.) fazla olduğu için glikoz bir an önce başlanmalıdır ELBW’ler ilk günlerde hiperglisemiye daha duyarlı olmalarına karşın glikoz verildiğinde glikoz üretimlerinin azaldığı gösterilmiştir.

İntravenöz karbonhidrat gereksinimi 9 mg/kg/dk glikoz verilen ELBW bebeklerde glikoz üretiminin 0’a düştüğü gösterilmiştir Hertz De et al. J Clin Invest 1993; 92: 1752 Prematürede 6 mg/kg/dk’dan başlayıp 10-12 mg/kg/dk’a dek çıkmak enerji verilmesi açısından mantıklı görünmektedir

İntravenöz karbonhidrat gereksinimi Hipoglisemi:  40 mg/kg Hiperglisemi: >150 mg/kg kabul edilebilir Her 18 mg/dl glc artışı osmolaritede 1 mmol/L artış yaratmaktadır Hiperglisemiden (ve > 300 mmol/L osmolariteden) kaçınılmalıdır Lipidler yüksek konsantrasyonda verilirlerse plazma glc’u artar (ancak yüksek lipid kullanılmıyor) Plazma glc  200 mg/dl ise tedavi gerekmez

Hiperglisemide 0.05-0.1 U/kg/st insulin verilebilir Bazı yazarlar büyümeyi sağlamak için insulin verilmesini önermişlerdir İnsulin hiperglisemiyi tedavi ediyor, kalori alımının artışını sağlıyor (Binder ND et al. J Pediatr 1989; 114: 273) Bu bebekler daha iyi büyüyor (Collins JW et al. J Pediatr 1991; 118: 921) Ancak hiperinsulinemik öglisemik bebeklerde laktik asidoz ve metabolik asidoz görülebilmektedir (Poindexter BB et al. J Pediatr 1998; 132: 984)

İntravenöz aminoasid gereksinimi Büyümede protein çok önemlidir 26 haftalık prematürede 1.8-2.2 g/kg/gün protein yıkımı var Aynı haftada bir fetüse plasentadan 3.5 g/kg/gün aa geçişi var Bebeğe sadece glikoz sağlanıp protein verilmiyorsa günde 1.2 g protein kaybeder (endojen proteinin %1-2’si) İlk günlerde az kalori verilse bile protein veriliyorsa bu kayıp önlenebiliyor

Postnatal dönemde protein gereksinimi Fetüs 28. haftada ~350 mg/kg/gün nitrojen biriktirebilir (term bebekte 150 mg/kg/gün) Postnatal dönemde 27-28 hf.lık bebekte 180 mg/kg/gün iken term bebekte 120 mg/kg/gün’dür Postnatal dönemde protein gereksinimi prematürede : 2.5-3.5 g/kg/gün matür bebekte: 1.9-2.5 g/kg/gün gereksinim GY azaldıkça artar

Parenteral aa ne zaman başlanmalıdır? 1.5 g/kg/gün aa ilk gün başlandığında protein sentezi artar Rivera A et al. Pediatr Res 1993; 106: 33 Sadece %10 glc verilenlerde 1.5 g/kg/gün protein kaybı varken; 2.5 g/kg/gün protein verilenlerde 0.5 g/kg/gün pozitif balans olduğu görülmüştür Denne SC et al. J Clin Invest 1996; 97: 746

Doğumda 3 g/kg/gün protein verilen grup 1g/kg/gün protein alan grup ile karşılaştırıldığında yüksek protein alan grupta daha fazla protein birikimi gösterilmiştir Thureen PJ et al. Pediatr Res 2003; 53: 24

Aminoasid ne zaman başlanmalı? İlk gün aa başlanan grupta amonyak, kan aa ve BUN düzeyleri farklı bulunmamıştır Rivera A et al. Pediatr Res 1993; 33: 106

Aminoasid ne miktarda başlanmalı? İlk gün 3 g/kg/gün protein başlanan grup ile 1 g/kg/gün başlanan grup arasında BUN, plazma a düzeyleri arasında bir farklılık bulunmamıştır Paisley JE et al. Pediatr Res 2000; 47: 293A Thureen PJ et al. Pediatr Res 2003; 53: 24 Prematürelerde aa döngüsü (turnover) ve oksidasyonu daha fazla olduğu için üre oluşumu daha fazladır (etkili yıkım)

İnsulin arjinin ve lösin aa ile daha fazla uyarılır hiperglisemi önlenmiş olur Yeterli enerjinin verilmesi çok önemlidir 80-90 kkal/kg/gün enerji verildiğinde nitrojen birikimi artmaktadır

50 kkal/kg/gün enerji alan bebeklerde 3 gr/kg/gün aa 4 gr/kg/gün aa alan grup karşılaştırıldı Pozitif nitrojen balansı gözlenmedi Enerji 80 kkal/kg/gün’e çıkıldığında; aa verilmesi de 2’den 3 gr/kg/gün’e arttırıldığında pozitif balans sağlandı Ayrıca aa miktarının 4 gr/kg/gün’e çıkılması sonucu değiştirmedi Zilotkin SH et al. J Pediatr 1981; 99: 115

Sonuç olarak Prematürelerde 2.5-3 gr/kg/gün (ELBW’de daha yüksek) protein verilmesi uygundur Protein ilk gün yüksek düzeyde başlanmalıdır Sepsis, hipoksi, cerrahi, deksametazon kullanımı…gibi durumlarda protein gereksinimi artmaktadır

Parenteral kullanılan aa solusyonları uygun mu? 3.jenerasyon aa solusyonları: Aminosyn-PF Premasol Primene TrophAmine

İdeali nedir? Kord kanı düzeyleri mi? Sağlıklı, AS ile beslenen term bebeklerin kan aa düzeyleri? Prematüreler için uygun mudur?

Sistein, tirozin, arjinin, glisin ve histidin Prematüreler için esansiyel kabul edilir Solusyonlarda stabil olmadığı için sistein tümünde yetersiz TrophAmine’de N-asetil sistein var ancak biyoyararlanımı düşük Taurin bir çok aa sol.da anne sütündekinden birkaç kat fazla. Kolestaza neden olabilir

Glutamin aa sol.da henüz yok, solusyonlarda stabil değil Glutaminin hayvanlarda ince barsak mukozası ve düz kaslarda atrofiyi önlediği gösterilmiştir

Çok merkezli, randomize bir çalışmada p. e Çok merkezli, randomize bir çalışmada p.e.glutaminin ELBW bebeklerde geç başlangıçlı sepsisi, NEK’i ve mortaliteyi azaltmadığı gösterilmiştir Poindexter BB. Pediatrics 2004; 113: 1209.

Intravenöz lipid gereksinimi ve lipid solusyonları IV lipid, hem esansiyel yağ asidi kaybı hem de non-protein enerji kaynağının azalmaması için eklenmelidir Lipid solusyonları nötral TG, yumurta sarısı fosfolipidleri, gliserol içerir; bazısı soya yağı (intralipid); bazısı soya yağı ve ayçiçek (Liposyn II), bazısı soya ve zeytin yağı (Clinoleic) içerir Hepsi Anne sütü lipid profilinden farklıdır

Lipid partikülleri endojen üretilen şilomikronlara benzer yapıdadır ve lipoprotein lipaz (LP) ile temizlenir LP aktivitesi 28 hf.dan küçük bebeklerde daha az Heparin LP aktivitesini arttırıyor ancak rutinde kullanımı önerilmiyor

Linoleik ve linolenik asitler esansiyeldir ve ilk 3 gün içinde lipid başlanmazsa esansiyel yağ asitleri azalır İlk günden 0.5-1 g/kg/gün lipid başlanırsa bu eksiklik olmaz, 3 gün içinde 3.5 g/kg/gün’e arttırılır

%10, 20 ve 30’luk solusyonlar var %20’lik olanda fosfolipid/TG oranı ve lipozomal içerik daha az; bu nedenle plazma TG, kolesterol ve fosfolipd konsantrasyonu daha az %20’lik tercih edilmelidir Takipte TG düzeyi 150-200 mg/dl arasında tutulmalı

Karnitin eklenmeli mi? Karnitin LCFA’nın miyokard membranından geçişini sağlar PEN ile beslenen prematürelerde karnitin düzeyi düşüktür, ancak klinik önemi belirsiz Metaanaliz çalışmalarında ketogenez, lipid yıkımı ve kilo alımı üzerine etkisi gösterilememiş

Hiperbilirubinemide lipid kesilmeli midir? Kesilmemesi önerilmekte

Lipid ne kadar sürede verilmelidir? Eğer 24 saatte verilirse klirens daha iyidir Saatte 0.25 g/kg’dan fazla verilirse pO2 düşüklüğüne neden olabilir Işık/FT lipid peroksidasyonuna neden olabilir (ancak multivitamin daha fazla LP’e neden oluyor)

Elektrolitler, eser elementler, vitaminler İlk 3 gün Na desteği gerekmeyebilir 2-4 mEq/kg Na yeterli (ELBW’de daha fazla gerekebilir) Cl en az 1 mEq/dl verilmelidir Asidoz için NaHCO3 ve sodyum asetat verilecekse Cl desteği unutulmamalı K değerine bakıldıktan sonra eklenmeli

Elektrolitler, eser elementler, vitaminler Ca-P eklenmesi çözünürlükleri iyi olmadığı için sorunlu Isı, aa tipi, konsantrasyon, glc konsantrasyonu, pH, Ca/P oranı, lipid varlığına bağlı olarak çözünürlükleri değişir 50-60 mg/dl Ca, 40-47 mg/dl P eklenmesi yeterli Ca/P 1.7 olması kemik mineralizasyonu için uygun

Elektrolitler, eser elementler, vitaminler Mg 3-7.2 mg/kg/gün eklenmesi önemlidir Çinko term bebeklere 250 g/kg; prematürelere 400 g/kg mutlaka verilmelidir 2 haftadan sonra selenyum eklenmelidir Kolestaz varsa bakır ve manganez çıkarılmalıdır Böbrek yetersizliği varsa krom ve selenyum dozu azaltılmalıdır

Türkiye’deki eser element preperatı

Elektrolitler, eser elementler, vitaminler Multivitamin prematürelere 2 ml/kg (en fazla 5 ml); matür bebeklere 5 ml verilmeli Bu dozlarda önerilenden fazla B vitamini ve daha az A vitamini içermekte Bizim servisteki vitamin yazılacak

Komplikasyonlar Elektrolit dengesizliği Hipo/hiperglisemi Hipo/hiperkalsemi Hipofosfatemi Kolestazı Damar yoluna ait problemler Enfeksiyon