ANNE SÜTÜ SARILIĞINI ANLAMAK VE YAKLAŞIM Genevieve L Preer and Barbara L Philipp Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011; 96:F461–F466. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Dr. Funda TÜZÜN

AMAÇ Yaşamın ilk 7 günündeki sarılık konusundaki yaklaşımlar nettir Erken neonatal period sonrasında anne sütüyle beslenen infantların sarılığına yaklaşım konusunda belirsizlikler vardır.

Anne sütü sarılığı nedir ? Uzamış sarılığın en sık nedenidir. Hayatın ilk 1-2. haftasında başlayıp, 12 hafta sürebilir. %40’a varan sıklıkta gözlenir.

Anne sütü sarılığı özellikleri Normal kilo alımı Normal gayta ve idrar çıkışı Normal fizik muayne bulguları ve anamnez Total serum bilirubin <12 mg/dl G6PD eksikliği veya kalıtsal bilirubin konjugasyon bozukluklarında yüksek düzeylere ulaşabilir

Neonatal Bilirubin metabolizması

Anne sütü sarılığı fizyolojisi Anne sütünün içeriğine bağlı pregnan-3-alfa,20-beta-diol lipaz ve serbest yağ asitleri β glukuronidaz Absorbsiyonu Arttıran faktörler (EGF) Genetik faktörler (UGPT, HOX… enzim mutasyon-pol) Sonradan doğrulanmamış

Kesin mekanizma bilinmese de Anne sütü kaynaklı serum EGF yüksekliği bilirubin düzeyi ile korelasyon göstermektedir Kesin mekanizma bilinmese de Gastrik motiliteyi azaltmak İntestinal absorbsiyonu arttırmak ve Bilirubin transportunu arttırmak Kumral A, et all. Ped Res, 2009

Uzamış sarılığın patolojik nedenleri Yetersiz anne sütü sarılığı Anne sütü sarılığı Çıkış zamanı İlk hafta İlk haftanın sonları-ikinci hafta Emme Zayıf İyi Vücut ağırlığı Fazla kilo kaybı Normal kilo alımı İdrar Seyrek Sık Gayta Seyrek mekonyum, koyu renk Sık-sarı gayta çıkışı Önem düzeyi Potansiyel sorun Benign Tedavi Fototerapi (gerekirse) ve laktasyon desteği Algoritme göre Düzelme Artmış anne sütü alımı ve gaytada bilirubin atılımıyla Spontan, 12 hafta içinde Anne sütü Laktasyon desteği Anne sütüne devam İnfant yeterli anne sütü alıyor mu? Hemoliz var mı ? Hemogram Periferik yayma, retikülosit Kan grubu D.Coombs

HEMOLİZ BULGULARI VAR HEMOLİZ BULGULARI YOK Neonatal durumlar Yaygın ekimoz, sefal hematom Polisitemi ABO ve Rh uyumsuzluğu Eritrosit enzim anomalileri G6PD eksikliği Piruvat kinaz eksikliği Eritrosit membran defektleri Herediter sferositoz Diğer membran defektleri Anne sütü sarılığı Konjugasyon bozuklukları UGT 1A1 promoter defektleri Crigler Najjar Tip 1 ve Tip 2 Diğer Hipotiroidizm Galaktozemi Pilor stenozu İntestinal obstrüksiyon İlaç tedavileri

G6PD düzeyi bakılması gereken durumlar Etnik köken Asya Afrika Latin Akdeniz Orta Doğu Aile öyküsü Hemoliz bulgularının olması Uzamış sarılık ve TB> 12 mg/dl

Serum Total ve direkt bilirubin evet Emmesi ve kilo alımı iyi? İyi görünümlü, ateşi yok? İdrar ve gayta miktarı yeterli? İdrar ve gayta rengi normal? Aile öyküsü yok? Tarama testleri normal? hayır Başka bir etiyoloji düşün Serum Total ve direkt bilirubin evet TSB <12 mg/dl TSB >20 mg/dl Anne sütü sarılığı dışında bir etiyoloji düşün Fototerapi ver TSB >12 mg/dl anne sütü sarılığı ile uyumlu İleri araştırma gerekmez Üç aya dek uzayabilir Anne sütüne devam Hemoliz araştır Hemoglobin, Retik Direkt Coombs PY G6PD aktivitesi Tarama testleri Hemoliz yoksa Hemoliz varsa

Tedavi Anne sütüne devam Fototerapi (SB > 20 mg/dl) Son maddeyi tamamiyle kaldırıp anne sütüne devamı da tablo şeklinde burada verip, sözel olarak “makalede anne sütünün tanı ve tedavi amaçlı kesilmemesine sürekli vurgu yapıldığını ama nadiren 20 nin üzerindeki değerlerde tüm tetkikler de normalse kısa süreli anne sütü kesilmesinin gündeme gelebileceği” belirtilmiş diyebilirsin. Anne sütünün kesilmemesinin istenmesinin en önemli nedenlerinden birinin de tetkik edilmeden kesilen durumlarda altta yatan hastalığın maskelenmesi olduğuna da vurgu yapabilirsin

Özet Genetik yatkınlık + Anne sütü içeriği Erken (yetersiz)-anne sütü sarılığından ayırım >12 ise diğer nedenleri düşün Anne sütüne devam Gerekirse (> 20mg/dl) Fototerapi -

TEŞEKKÜRLER