Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliğinde Konsültasyon ve Sevk Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi 29.09.2010, Dönem 2 Zekeriya Aktürk, Prof. Dr. zekeriya.akturk@gmail.com http://aile.atauni.edu.tr / 31

Amaç - Hedefler Amaç: Bu sunum sonunda katılımcıların aile hekimlerinin sağlığı koordine edici rollerinin farkına varmaları ve sevk ve konsültasyon prensipleri hakkında bilgi sahibi olmaları amaçlanmıştır. Hedefler: “Sevk” i açıklayabilmelidir. “Konsültasyon” u açıklayabilmelidir. Sağlık sunumunda ekip çalışmasını savunmalıdır. Aşırı ve yetersiz sevk etmenin sonuçlarını tartışabilmelidir En sık sevk nedenlerini sayabilmelidir Sevk sürecini açıklayabilmelidir Sevk ve konsültasyonda iletişimin öneminin farkına varmalıdır / 31

Aile Hekimliğinin Tanımı Aile hekimi görevini ya direkt olarak, ya da sağlık ihtiyacı ve kaynakların durumuna göre başkalarının hizmetlerinden yararlandırarak sunar. Toplumun kaynaklarını gerektiğinde hastaların kullanabilmesi için destek olur. The professional role is applied either directly or through the services of others according to health needs and the resources available within the community they serve, assisting patients where necessary in accessing these services. Wonca Europe 2002 / 31

Tanımlar Konsültasyon Sevk, Bireyin sağlık bakımı sorumluluğunu devretmeden sadece belli bir tanı veya tedavi açısından görüş almak amacıyla hastanın başka bir hekime danışılmasına konsültasyon denir. Konsültasyon sırasında hastanın sorumluluğu esas hekimindedir. Sevk, Sevkte ise hasta söz konusu sağlık probleminin bakımı için tamamen yeni bir hekime devredilir. Esas hekimin sorumluluğu sadece bakımın koordinasyonu düzeyinde kalır. Paul A. Nutting, Peter Franks, Carolyn M. Clancy. Referral and consultation in primary care: do we understand what we're doing? – Editorial. Journal of Family Practice, July, 1992 / 31

Önemli midir? Aile hekiminde oluşan her bir Dolar masraf için konsültasyonda yaklaşık 2, hastaneye sevkte ise 4 dolarlık bir masraf olur. Konsültasyon bakımın kalitesini artırırken masrafları da artırır. Consultation and referral decisions by primary care physicians have an enormous impact on the cost and quality of care that patients receive. Studies suggest that for each dollar generated by a family physician, $2 are generated by the consultant physician, and $4 by the associated hospital Glenn JK, Lawler FH, Hoerl MS. Physician referrals in a competitive environment. , An estimate of the economic impact of a referral. JAMA 1987; 258:1920-3. / 31

Hasta açısından Uygun bir konsültasyon ve sevk esas doktorun alanı dışında olan konularda hızlı bir şekilde tanı ve tedavi sağlanmasına yardım eder. Diğer taraftan uygunsuz sevk ise gereksiz testlerin yapılmasına ve hastanın risk almasına, stres altına girmesine, zarar görmesine neden olabilir. Mold JW, Stein HF. The cascade effect in the clinical care of patients. N Engl J Med 1986; 314:512-4 / 31

Tecrübeli hekimlerde sevk daha fazla! Bir araştırmada tecrübeli hekimlerin daha fazla sevk yaptıkları bulunmuş Neden? Öğrenme isteği? Belirsizliğe toleransın olmaması? Does increased knowledge result in increased referrals because of a better assessment of patient need? Or, does the higher referral rate simply reflect the greater interest or curiosity that a physician has as manifested by his or her increased knowledge? Reynolds GA, Chitnis JG, Roland MO. General practitioner outpatient referrals: do good doctors refer more patients to hospital? Br Med J 1991; 302:1250-2 / 31

Belirsizlik konusu Daha fazla belirsizliği tolere edebilen hekimler genelde daha az yoğunlukta hizmet verirler ve daha az sevk ederler. Alternatively, is increased knowledge one response to a physician's intolerance of uncertainty, which is also manifested in an increased referral? Studies have suggested that physicians who are willing to tolerate more uncertainty generate less intense services, including laboratory testing and referral. Holtgrave DR, Lawler F, Spann SJ. Physicians' risk attitudes, laboratory usage, and referral decisions: the case of an academic family practice center. Med Decis Making 1991; 11:125-30. Grol R, Whitfield M, De Maeseneer J, Mokkink H. Attitudes to risk taking in medical decision making among British, Dutch and Belgian general practitioners [see comments]. Br J Gen Pract 1990; 40:134-6. / 31

Konsültasyon – Sevk İnformal konsültasyon Tam yetki devri (“Ayaküstü konsültasyon”) (Son dönem KBY) Consultation and referral comprise a spectrum. At one extreme is the informal "sidewalk consult." At the other extreme, full responsibility for coordinating patient care is referred to another physician, as in the care of patients with end-stage renal disease. In between the extremes are varying levels of interacting between the primary care physician and consultant, which may result in improved care for the patient, or in misunderstanding, duplicate testing, or inadequate care. / 31

Sevke etki eden faktörler Kalifiye konsültan varlığı Hasta özellikleri Hekimin branşı Eğitim süresi Geri ödeme Sevklerin kalitesi (önemsiz) Sebeplerin çoğu bilinmiyor… The most common factor that influences referral rates is the availability of qualified consultants. Little correlation has been found between referral rates and the quality of referrals, and most of the observed variation remains unexplained There are few data to explain variation in the United States, although patient characteristics, physician specialty, length of training, and reimbursement plan appear to be important / 31

Neden sevk ederiz? Tanı koymak için. Özel bir tetkik için. Örn. kolonoskopi Tedavi veya ameliyat için. Örn. Kolesistektomi Tedavi hakkında fikir sormak için. Örn. Romatoid artrit Bir branş uzmanının tedaviye devam etmesi için. Örn. KBY – diyaliz İkinci bir görüş almak için: doğru yaptığından emin olmak için. İkinci bir görüş almak için: hastayı ikna etmek için Yasal endişeler Hekim için eğitim fırsatı Sağlık sistemi kuralları gereği. Örn. Sigorta şirketi / 31 Coulter A, Noone A, Goldacre M. General practitioners referrals to specialist outpatient clinics: why general practitioners refer patients to specialists outpatient clinics. BMJ 1989; 299:304-8.

Dowie’nin Araştırması Sevk sürecine etki eden üç önemli faktör : Profesyonel özellikler, Sağlık sistemini bilme Kişisel tarz Dowie's work, based on in-depth interviews of 65 British general practitioners, is an important start in the right direction. She demonstrated the complexity of the referral decision-making process and identified three sets of variables that drive the process; professional attributes, knowledge of the health care system, and personal style. Dowie R. General practitioners and consultants: a study of outpatient referrals. London: King's Fund, 1983. / 31

Konsültasyn/sevk oranları Gerek yetersiz, gerekse aşırı sevkin ciddi sonuçları olabilir!! Görüşmelerin % 3-12’snin sevk edilmesi normal kabul edilir. ABD’de 1998’de birinci basamaktan sevk % 5,97 bulunmuştur. Claire Bourguet, Valerie Gilchrist, Gary McCord . The consultation and referral process: a report from NEON - Northeastern Ohio Network. Journal of Family Practice, Jan, 1998 / 31

Konsültasyon ve sevk süreci Hekim ve hasta sevkin gerekliliği konusunda uzlaşmalıdır Hekim ilgili branş uzmanıyla iletişim kurmalı ve hastasıyla ilgili klinik bilgiyi vermelidir Branş uzmanı hastanın durumunu değerlendirir Branş uzmanı bulgu ve görüşlerini esas doktora iletir Hasta, sorumlu hekim ve konsültan sağlık hizmetindeki sorumlulukları konusunda anlaşırlar McPhee SJ, Lo B, Saika GY, Meltzer R. How good is communication between primary care physicians and subspecialty consultants? Arch Intern Med 198; 144:1265-8. / 31

Konsültasyon ve sevkin her aşamasında sorun çıkabilir Ancak, sorunların çoğu iletişim eksikliğine ve beklentilerin uyumsuz olmasına bağlıdır! / 31

Kadın hekimler (%6) erkeklere göre daha fazla (%1) talep üzerine sevk yapmaktadır Claire Bourguet, Valerie Gilchrist, Gary McCord . The consultation and referral process: a report from NEON - Northeastern Ohio Network. Journal of Family Practice, Jan, 1998 / 31

Yeni/Eski Problemler Yeni problemler Eski problemler Hasta isteğiyle sevk edilme durumu 9 kat fazla (yeni problemlerde %5,4; eski problemlerde %0,6). Eski problemler Tedavi konusunda görüş almak için sevk etme durumu 3 kat daha fazla (eski problemlerin %18,7’u, yeni problemlerin %6,3’ü) Claire Bourguet, Valerie Gilchrist, Gary McCord . The consultation and referral process: a report from NEON - Northeastern Ohio Network. Journal of Family Practice, Jan, 1998 / 31

Sıklıkla sevk edilen disiplinler No. (%) 100 viziteden kaçı Cerrahi 48 (15.7) 0.93 Gastroenteroloji 27 (8.8) 0.52 Oftalmoloji 23 (7.5) 0.44 Fizik tedavi 23 (7.5) 0.44 Kadın doğum 21 (6.9) 0.41 Ortopedi 22 (7.2) 0.43 Kardiyoloji 17 (5.6) 0.33 Psikoloji 14 (4.6) 0.27 KBB 12 (3.9) 0.23 Dermatoloji 10 (3.3) 0.19 Psikiyatri 7 (2.3) 0.14 Pediyatri 5 (1.6) 0.10 Diğer hekim 36 (11.8) 0.70 Diğer hekim dışı 41 (13.4) 0.79 Toplam 306 5.97 / 31 Claire Bourguet, Valerie Gilchrist, Gary McCord . The consultation and referral process: a report from NEON - Northeastern Ohio Network. Journal of Family Practice, Jan, 1998

Konsültasyon gerçekleşiyor mu? Hastaların %3-18’i kosnültasyon/sevk’e gitmemektedir Neden ? Claire Bourguet, Valerie Gilchrist, Gary McCord . The consultation and referral process: a report from NEON - Northeastern Ohio Network. Journal of Family Practice, Jan, 1998 / 31

Konsültandan geribildirim alma Konsültan hekimin sözlü veya yazılı geribildirim verme durumu %26-80 arasındadır. Özel hekimlerden geribildirim alınma olasılığı akademisyenlere göre daha fazladır!! Konsültan hekimle önceden görüşmek geribildirim alma ihtimalini artırır!! Hansen JP, Brown SE, Sullivan RJ, Muhlbaier LH. Factors related to an effective referral and consultation process. J Fam Pract 1982; 15:651-6. / 31

Sevk eden hekimin yazılı olarak belirterek istemesi durumunda ve konsültan hekimin tanı veya tedaviyi değiştirmesi halinde geribildirim verilme olasılığı artmaktadır. Haikio P-J, Linden K, Kvist M, Outcomes of referrals from general practice. Scand J Prim Health Care 1995; 13:287-93. / 31

Örnek Hastalık / 31

/ 31

/ 31

http://www. saglik. gov. tr/IMID/Genel/BelgeGoster. aspx http://www.saglik.gov.tr/IMID/Genel/BelgeGoster.aspx?F6E10F8892433CFFA91171E62F0FF1533ACF3E6E1AD704E7 / 31

Öneriler Hasta uyumunu artırmak için konsültasyon/sevk’in neden yapıldığını ve neler beklediğinizi hastanızla ayrıntılı bir şekilde konuşmalısınız. / 31

Öneriler Sevki yapan hekimin davranışının konsültan hekimin davranışını etkilediğini gösteren kanıtlar vardır. bu nedenle sevk eden hekim işini sıkı tutmalı ve ciddiye almalıdır. Sağlık kaynaklarını hastanınzın menfaati için kullanmaktan çekinmeyin! Ancak, birinci basamak hekimlerinin sağlık orkestrasının ŞEFİ konumunda olduğunu ve kaynakların etkin kullanımından da sorumlu olacaklarını unutmayın! / 31

Öneriler Bilgisayar ve iletişim teknolojilerinin kullanılması konsültasyon sürecini kolaylaştırabilir; mümkün olduğunda bunlardan yararlanın. Konsültasyon/sevk istediğinizde sebebini, hastanızın şimdiye kadarki durumunun özetini, sevkten/konsültasyondan beklentilerinizi ve geribildirim istediğinizi yazılı olarak belirtin. / 31

/ 31

Formlar (SO Form 019) / 31

Özet Sevk ve konsültasyonu tanımlayınız Aşırı ve yetersiz sevkin sonuçlarını tartışınız En sık sevk nedenleri nelerdir? / 31