İnhalasyonel zehirlenmeler Merhaba, ben Hamit Işıkalp, Pratisyen Hekimim, Tekirdağ Devlet Hastanesi Acil Servisinde çalışıyorum. Hergün yeni kimyasallar dünyamıza giriyor. Daha önce bilinmeyen yeni moleküller. Önemli bir kısmının insan sağlığı üzerindeki etkilerini kesin bilmiyoruz. Bu kimyasallara işyerlerinde, fabrikalarda, kazalar sonrasında, savaş silahı olarak kullanıldığında, doğal afetler sonrasında, intihar amaçlı kullanıldıklarında ve çevre kirliliği sonucu maruziyet yaşayabiliyoruz. İnsan vücuduna etkileri erken ve/veya geç dönemde olabilmekte. Bu oturumda sizlere kısa dönem etkilerinden, akut zehirlenmelere yaklaşımdan bahsediyoruz. Kronik maruziyet konusu daha da geniş olduğundan, korunma, erken teşhis konuları daha geniş olduğundan ve işyeri hekimliği alanında ele almak daha doğru olduğundan ele almamayı uygun gördük. Karşılaşılan kimyasal madde sayısı ne kadar fazla ise o kadar değişik etkiler olabilmektedir. Tüm kimyasallar için ortak yaklaşımlar mümkün değil. Elimizdeki bilgilere bakınca şimdiye kadar daha sık karşılaşılmış olan zehirlenme tablolarında ortak etkiler, ortak sonuçlar, ortak tedaviler görebiliyoruz. Çağdaş tıpta belli zehirlenme tabloları, sendromlarına göre hastalara yaklaşabilmek mümkün. Zehirlenme olgularında o anda hastanın bulunduğu klinik tablo teşhise yardımcı olsa da, ayırıcı tanıda zehirlenme dışı tabloları akla getirmek gerekir. Bu yüzden hastadan anamnez alınması, maruziyet olasılığının güzelce sorgulanması teşhis için diğer tüm tanı yöntemlerinden üstün olabilmektedir. Akut kimyasal zehirlenmelere acil yaklaşımda, veya inhalasyonel zehirlenmelerde pratisyen hekimin sadece klinik bilgi becerisi, anamnezi, fizik muayenesi ile hasta için yapabilecekleri hayat kurtarıcı olabilmekte. Eğer hastanın ileri tedavisini pratisyen hekim yapmıyor olsa bile, gelişebilecek ciddi sorunları öngörmesi, belirti ve bulgularını araması, tesbit edince hastaya ve/yakınlarına bildirmesi, sevkini sağlaması hayat kurtarıcı olacaktır. Veya, hasta evine gidecekse hastayı kontrole çağırması, sorun yaşadığında hemen hekimine başvurmasını önermesi de hayat kurtarıcı olacaktır. Çünkü biliyoruz ki önemli sorunlar hastanın maruziyetinden saatler sonra ortaya çıkabilmekte. Siyanid veya organofosfor savaş ajanları gibi çok zehirli maddelere maruziyet saniyeler – dakikalar içinde ölüme yol açabilmekte. Hekime kadar ulaşabilen zehirlenme olgularını bekleyen ölüm tehlikesi saatler sonra gelişecek olan sorunlardır. Bu olgularda ilk başta fizik muayene ile zehirlenme belirtileri saptanmayabilir. Zehirlenme şekli, maruz kalınan maddenin sorgulanması, hasta evine gittikten sonra sorun yaşadığında zaman geçirmeden hekimine başvurmasının tavsiyesi hayat kurtarıcı olabilir. Biliyoruz ki maruziyetten 48 saat sonra bile gelişen akut akciğer hasarında hastalar ilk başta asemptomatik olabilmekte. Bazı tahriş edici kimyasalların inhalasyonu sonrası yatak istirahati önemlidir, “Eve gidin, yatak istirahati yapın” denmesi hastaya fiziksel iş yaptırılmaması akciğer hasarını önleyici etki yapar. Yani hastanın ilk başvurduğu hekimin yaklaşımı kişi için hayat kurtarıcı olacaktır. Biz pratisyen hekimler için inhalasyonel zehirlenmelerin önemi de bu noktadır. Yukarıda sayılan nedenlerden dolayı ve zehirlenmelerin çeşitliliği göz önüne alındığında bu kısa oturumun başlığı inhalasyonel zehirlenmelerle sınırlandırılmıştır. Biyolojik ajanlar ile gelişen zehirlenmeler dahil edilmemiştir. Dinlerken fark edebileceğiniz bir konu da anlatılan kimyasalların NBC savaş ajanları, terör olaylarında karşılaşılabilen ajanlar ile aynı olmasıdır. İnsan vücuduna erken dönemde öldürücü etkisi olan kimyasallar özellikle seçilerek silah haline getirildiğinden kimyasal savaş silahları, kitle imha silahları ile akut inhalasyonel zehirlenmeler örtüşmektedir. Dr Hamit Işıkalp Pratisyen Hekim Tekirdağ Devlet Hastanesi Acil Servis

İnhalasyonel zehirlenmelerde Kitlesel maruziyet Psikolojik etkilenenler, fiziksel etkilenenlerin 5-15 katı ! Epidemik histeri Kitlesel psikojenik hastalık Kitlesel sosyojenik hastalık Geçici durumsal rahatsızlık Konuya başlarken hep somut belirti ve bulgularla çalışan bir grup olduğumuzu hatırlatmak isterim. Ancak kimyasal madde maruziyetlerinde veya maruziyeti olasılığında karşılaşabileceğimiz, belirtilerin olduğu ancak bizlerin net bulgular saptayamadığımız olgular görebiliriz. Şanlıurfa – Suruç örneği Pratisyen Hekimlerin olay yeri yöneticisi olma olasılığı yüksek bu yüzden bu noktayı da belirtmek istedim.

İnhalasyonel zehirlenmelere yaklaşım Kimyasallarla oluşan ciddi zehirlenmede Mental durum değişikliği Bilinç durum değişikliği Solunumsal yetersizlik Kalp – dolaşım sorunları Konvülziyon görülebilmektedir. Kimyasallarla oluşan ciddi zehirlenmelerde klinik tablo mental durum değişikliği, bilinç durum değişikliği, solunumsal yetersizlik, kalp-dolaşım yetersizliği, konvülziyonları da içerir. Bu sayılan durumlara yönelik destek tedavisi zehirlenmelerde çok önemlidir. Genel olarak zehirlenmelerde öngörülen akım şeması inhalasyonel zehirlenmeler için de geçerlidir. Bu yüzden zehirlenmelere yaklaşımın 5 temel maddesini de vurgulamak istiyorum.

Zehirlenmelere yaklaşım Destekleyici bakım Zehir emiliminin önlenmesi Zehir atılımının sağlanması Antidot verilmesi Tekrar maruziyetin önlenmesi Zehirlenme olgularına yaklaşımın temel taşları vardır. Maruziyetin kesilmesi - kurtarma Destekleyici bakım Zehir emiliminin önlenmesi Zehir atılımının sağlanması – hızlandırılması Antidot verilmesi Tekrar maruziyetin önlenmesi

Tekrar maruziyetin önlenmesi Erişkinlerin eğitimi Çocukların korunması Düzenleyici kurum-birimlerin haberdar edilmesi Psikiyatriye yönlendirme Zehirlenme olgularına yaklaşımın temel taşları vardır. Maruziyetin kesilmesi - kurtarma Destekleyici bakım Zehir emiliminin önlenmesi Zehir atılımının sağlanması – hızlandırılması Antidot verilmesi Tekrar maruziyetin önlenmesi Aile hekimliği uygulaması yaygınlaşırsa hekimlerinin yoğun çalışma tempolarının olacağı öngörülüyor. Acaba bu gibi maddelere zaman ayırabilecek miyiz? Belki duymuşsunuzdur yanıklarda en iyi tedavi yanmamaktır denilir. Aynısı zehirlenmeler için de geçerlidir. En iyi tedavi zehirlenmemektir. Bunun da yolu buradaki dört maddenin eğitimidir.

Asit – alkali buharları Hidrokarbonlar Pestisidler Yangın dumanı Karbonmonoksit Siyanid Hidrojen sülfid Nitrojen dioksid Fosgen Diğerleri Asit – alkali buharları Hidrokarbonlar Pestisidler Herbisidler İnsektisidler Rodentisidler Kargaşa kontrol ajanları

Asit – alkali buharları

Asit – alkali maddelere örnekler Hidroklorik asit, Sülfürik asit, Nitrik asit, Hidroflorik asit, Sodyum hidroksit, Potasyum hidroksit, Amonyum, Lityum, Kalsiyum hidroksitler, Sodyum hipoklorit, Potasyum permanganat örnek verilebilir. Korozivler olarak da geçer. Korozivler deyince asit ve alkalilere ek olarak oksitleyici bir takım ürünler de katılır. Bazı örneklerini sayarsak Hidroklorik asit; muriatik asit tuvalet temizleyicileri yüzme havuzu temizleyicileri Sülfürik asit; bataryalardaki asit kuru temizleme malzemeleri Nitrik asit Hidroflorik asit Sodyum hidroksit – potasyum hidroksid; deterjanlar tahliye borusu temizleyiciler tuvalet temizleyiciler boya çıkarıcılar Clinitest tabletleri Amonyum Lityum Kalsiyum hidroksidler Sodyum hipoklorit Potasyum permanganat

Asit – alkali maddelere örnekler Yüzey temizleyiciler Fayans temizleyiciler Tuvalet temizleyiciler Yüzme havuzu temizleyicileri Leke – boya çıkartıcılar Batarya – pil kimyasalları Korozivler olarak da geçer. Korozivler deyince asit ve alkalilere ek olarak oksitleyici bir takım ürünler de katılır. Bazı örneklerini sayarsak Hidroklorik asit; muriatik asit tuvalet temizleyicileri yüzme havuzu temizleyicileri Sülfürik asit; bataryalardaki asit kuru temizleme malzemeleri Nitrik asit Hidroflorik asit Sodyum hidroksit – potasyum hidroksid; deterjanlar tahliye borusu temizleyiciler tuvalet temizleyiciler boya çıkarıcılar Clinitest tabletleri Amonyum Lityum Kalsiyum hidroksidler Sodyum hipoklorit Potasyum permanganat

Asit – alkali buharları Amonyak Sodyum hipoklorit Klor Nitrik asit Hidroklorik asit Korozivler olarak da geçer. Korozivler deyince asit ve alkalilere ek olarak oksitleyici bir takım ürünler de katılır. Bazı örneklerini sayarsak Hidroklorik asit; muriatik asit tuvalet temizleyicileri yüzme havuzu temizleyicileri Sülfürik asit; bataryalardaki asit kuru temizleme malzemeleri Nitrik asit Hidroflorik asit Sodyum hidroksit – potasyum hidroksid; deterjanlar tahliye borusu temizleyiciler tuvalet temizleyiciler boya çıkarıcılar Clinitest tabletleri Amonyum Lityum Kalsiyum hidroksidler Sodyum hipoklorit Potasyum permanganat

Klor - kloramin Asit ve alkalilerin karıştırılması sonucu Amonyak ile hipoklorit Sülfürik asit ile hipoklorit Endüstiyel kullanım sırasında Kazalarda, sızıntılarda (Urfa – Suruç) Klor gazı tahriş edicilere bir örnektir. Tahriş edici gazlar klor amonyak fosgen nitrojen dioksid kargaşa önleyiciler olarak sayılabilir. Düşük maruziyette üst solunum yollarını tahriş eder. Yüksek maruziyette alt solunum yollarını tahriş eder.

Asit – alkali buharları - Etkileri - Tüm havayolu etkilenebilir. Önemli olan; Yoğunluk, Maruziyet süresidir.

Asit – alkali buharları - Belirti ve bulguları - Öksürük Göğüste – farinkste yanma hissi Laringeal ödem – tıkanıklık Dispne Göğüs ağrısı Hemoptizi Bronkospazm Akciğer ödemi Akciğerde epitel dökülmesi ve konsolidasyon

Asit – alkali buharları - Belirti ve bulguları - Akciğer belirti – bulguları, saatler sonra ortaya çıkabilir

Asit – alkali buharları - Tanı - Kesin tanı yöntemi yoktur. Anamnez önemli yer tutar. Diğer kimyasallardaki gibi özgün koku olmayabilir.

Asit – alkali buharları - Tedavi - Destekleyici tedavi uygulanır. Yumuşatıcılar Bronkodilatör Nemlendirilmiş oksijen Özellikle klor – kloramin inhalasyonunda tahriş edici etkiyi önleyebilmek için bikarbonat nebulizasyonu önerilmişse de kesin faydalı denilememektedir.

Hidrokarbonlar (uçucular) Petrol ürünleri Halojenli hidrokarbonlar Aromatik hidrokarbonlar

Hidrokarbonlar Genel özellikleri Düşük dozda MSS uyarıcıdırlar Yüksek dozda MSS baskılayıcıdırlar Akciğerleri tahriş ederler Sindirim sistemini tahriş ederler

Petrol ürünleri - örnekleri - Petrol etheri Nafta Kerosen Benzin Motor yağları Katranlar Turpentin

Petrol ürünleri - örnekleri - Çakmak gazları, Fener gazları – yağları Boya incelticiler Çözücüler Leke çıkarıcılar Kayganlaştırıcı yağ ve jeller

Petrol ürünleri - belirti ve bulgular - Öfori Bulantı Kusma Ataksi Heyecan Bilinç kaybı Koma Nöbetler Özgün koku Nistagmus Aritmi Solunum baskılanması Beyin ödemi Akciğer ödemi

Halojenli hidrokarbonlar - örnekleri - Karbon tetraklorür Etil klorür Kloroform Trikloroetilen Metilen klorid

Halojenli hidrokarbonlar - belirti ve bulguları - MSS baskılanması Başağrısı Bulantı Kusma Karaciğer işlev bozukluğu Böbrek işlev bozukluğu Koma Ani ölüm

Aromatik hidrokarbonlar - örnekleri - Toluen Benzen Ksilen Çözücüler Boyalar Tutkallar Cilalar Boya çıkarıcılar Benzin

Aromatik hidrokarbonlar - belirti ve bulgular - Öfori Sersemlik Halsizlik Başağrısı Bulanık görme Titreme Ataksi Konfüzyon Eksitasyon Nöbet Solunum baskılanması Koma

Hidrokarbonlar - Tanı - Kesin tanı yöntemi zordur. Anamnez önemli yer tutar. Özgün kokuları olabilir.

Hidrokarbonlar - Tedavi - Destek tedavisi Yeterli ventilasyon Sıvı desteği Elektrolit anormalliklerinin düzeltilmesi Nöbetler için diazepam Aritmi tedavisi (epinefrin k.e.) Böbrek yetmezliğine dikkat Metilen klorid - CO Burada çeşitli petrol türevlerinin hidrokarbonların önemli etkilerinin kalpte ritm bozukluğu olduğunu, bunun da en tehlikeli türünün ventriküler aritmiler olduğunu hatırlamalıyız. Epinefrinin kendisi de bir proaritmojeniktir, supraventriküler taşikardilere, daha da önemlisi ventriküler taşikardilere, ventriküler fibrilasyona ve kalp durmasına neden olabilir. Metilen kloridin özelliği karbonmonoksit zehirlenmesinde olduğu gibi karboksihemoglobin oluşturmasıdır. Bu yüzden tedavisinde karbonmonoksit zehirlenmesindeki yaklaşımlar gereklidir.

Pestisidler Herbisidler İnsektisidler Rodentisidler

Herbisidler Klorofenoksiler Dioksinler Bipridiller Parakuat Furanlar Bipridiller Parakuat Dikuat Üre içerenler

Klorofenoksiler Dioxin Furan 2,4-diklorofenoksiasetik asid (2,4-D) 4-kloro-2metilfenoksiasetik asid MCPA 2,4,5-triklorofenoksi asetik asid (2,4,5-T) 2,3,7,8-tetraklorodibenoz-p-dioxin (TCDD) Klorofenoksi: örnekleri dioksin ve furandır. 2.4-D, MCPA en sık kullanılanlarıdır. 2,4,5-T adlı ürün TCDD adlı türev ile kontamine üretildiği için piyasadan kalkmıştır. Vietnam savaşında kullanılan “portakal ajanı” 2,4-T ve 2,4,5-Tnin bir karışımıdır. İnsanlardaki toksik etki mekanizması bilinmemektedir. Miyopatiye bağlı solunum güçlüğü ortaya çıkar. Klinik tablosu geniştir. Tedavi arındırma, solunum desteği, rabdomiyoliz varsa özgün tedavisinden oluşur.

Bipiridiller Parakuat Dikuat Bipridil: örnekleri parakuat, dikuattır. Çoğu türevi emetik içerir. Parakuata bağlı ölümlerin çoğu sindirim sistemi ile alınma sonucudur.

Parakuat İnhalasyonla alınmasa bile akciğerde birikir. Reaktif oksijen türlerine dönüştürülür. Böbrek ve karaciğere de hasar verir. Zehirlenmeleri gerçek bir acil durumdur. Parakuat yutulması – içilmesi sonucunda bile en sık böbrek ve akciğerlerde birikir. İnhalasyonel olmasa bile akciğeri etkilemesi ilginçtir. Akciğerdeki alveoler hücrelerde birikir, reaktif oksijen türlerine, süperoksit anyonuna dönüşür. Bu da hücre zarı bozulmasına, hücre işlev bozukluğuna, hücre ölümüne yol açar. Parakuat ve oksijen birbirinin zehirli etkisini artırıcı olurlar. Parakuata herhangi bir şekilde maruziyet gerçek bir “acil tıbbi durum”dur. Akciğer hasarını önlemek için hastada terapotik hipoksi hedeflenir. Eğer mekanik ventilasyonda ise oksijenin %21in altında olması istenir. Eğer hastanın arteryal oksijen basıncı 40mmHgnın üzerinde ise inspiryumdaki oksijen oranının %21in üzerinde olması önerilir. Yukarıda sayılan durumlara zıt olarak yüksek oksijenli oksijen tedavisinin kontrendike olduğu bir zehirlenme grubudur. Bu yüzden tarım ilacı, böcek ilacı zehirlenmesi ile gelen kişide bu maddenin parakuat veya bipridil grubu olup olmadığını bilmek önem taşır. Dikuat da benzer etkilere sahip, daha az toksik bir üründür.

Parakuat -tedavi- Oksijen tedavisi kontrendikedir. Terapotik hipoksi hedeflenir Akciğer hasarını önlemek için hastada terapotik hipoksi hedeflenir. Eğer mekanik ventilasyonda ise oksijenin %21in altında olması istenir. Eğer hastanın arteryal oksijen basıncı 40mmHgnın üzerinde ise inspiryumdaki oksijen oranının %21in üzerinde olması önerilir. Yukarıda sayılan durumlara zıt olarak yüksek oksijenli oksijen tedavisinin kontrendike olduğu bir zehirlenme grubudur. Bu yüzden tarım ilacı, böcek ilacı zehirlenmesi ile gelen kişide bu maddenin parakuat veya bipridil grubu olup olmadığını bilmek önem taşır. Dikuat da benzer etkilere sahip, daha az toksik bir üründür.

İnsektisidler Organofosforlar Karbamatlar Klorlu hidrokarbonlar Organofosforlar özgün bir zehirlenme tablosu oluştururlar. Karbamatlar da klinik tablo ve tedavi yönünden benzerlik gösterirler.

Organofosfor zehirlenmeleri Diazinon Orten Malatiyon Paratiyon Klorprifos Tabun Sarin Soman VX Organofosfatlar 2.Dünya Savaşında kimyasal savaş ajanı olarak kullanılmışlardır. Bu gruptan olan Sarin gazı 1995 yılında Tokyo metrosunda terör saldırısında kullanılmıştır. Organofosfat zehirlenmelerinin çok geniş Merkezi Sinir Sistemi (MSS), muskarinik, nikotinik, somatik motor belirti – bulguları vardır. Teşhis anamnez ile veya özgün klinik tablo ile konulabilir. Özgün petrol kokusu veya sarımsağa benzer koku tanıya yardımcı olur. Ayırıcı tanıda bilinç düzeyi değişikliği, koma, nöbet yaratan tüm hastalıklar düşünülmelidir. Astım, KOAH alevlenmesi, kardiyojenik akciğer ödemi, akut gastroenterit, primer kardiyak bradikardi + hipotansiyon olgusu olarak gelebilir. Kesin tanı için kolinesteraz düzeylerinin ölçümüne ihtiyaç olabilir. Akut zehirlenmeden 2-3 hafta sonra “organofosfor kaynaklı gecikmiş nöropati” (alt extremitelerde flask paraliz) olarak bilinen sendrom görülebilir. Daha gelişmiş bir organofosfor insektisid araştırmaları sonucu bulunan, ajan G olarak bilinen bir türevi kimyasal savaş ajanı olarak kullanılır. Hızlı ve güçlü etkilidir, inhalasyon veya cilt teması sonrası dakikalar içinde ölüme yol açar. Tedavi; antidot uygulanması, yoğun bir solunum desteği, genel destek tedavisi, arındırma, emilimin engellenmesidir. İlk etapta akılda tutulması gereken atropin ve antidottur (oksimler, örnek olarak pralidoksim). Atropin ve oksim içeren karışımlar da bulunmaktadır. Burada Dünya Hekimler Birliğinin önemli bir ilkesi vardır. Hekimler; hekimlik zenaatlerini, bilgilerini, beceri ve tecrübelerini insanlığa zarar verecek işlerde, etkinliklerde kullanmamalıdırlar. Teorik olarak her hekimin benimsemesi, her bilim adamının, akademisyenin benimsemesi gereken bu nokta kimler tarafından gözardı ediliyor da bizler kitle imha silahları ile karşılaşıyoruz? Yoksa tek amaç, hedef para kazanmak, diğerlerine üstünlük sağlamak olunca hiçbir ilkenin belki de onurun değeri kalmıyor mu?

Organofosfor zehirlenmeleri Kolinerjik bulgular Hipersalivasyon Hipersekresyon Özellikle önemli, tedaviyi yönlendirir. Muskarinik etkiler önemlidir. Terleme Rinore Salivasyon Bronkore Gözyaşı artışı Miyozis Görme bozukluğu Başağrısı Göz ağrısı

Organofosfor zehirlenmeleri -tedavi- Arındırma çok önemli Destek tedavisi önemli Antidot uygulanmalı Atropin Pralidoksim Diazepam

Klorlu hidrokarbonlar Diklordifeniltrikloroetan (DDT) Destek tedavisi Atropin – epinefrinden sakınmalı Hipertermi görülebilir Cilde yağlı maddeler sürülmemeli

Rodentisidler Çok zehirliler Az zehirliler SMFA sodyum monofloroasetat MNFA N-metil-N-(1-naftil floroasetamid) Floroasetamid (bileşik 1081) Striknin Talyum sülfat Çinko fosfid Elemental fosfor Arsenik ANTU (alfa-naftil-tiyoüre) Kolekalsiferol Az zehirliler warfarin

Özel durumlar Polimer dumanı ateşi Metal dumanı ateşi Silo doldurucusu hastalığı Polimer dumanı ateşi akla zor gelebilecek, Agatha Christie romanlarından alınma bir olay gibidir. Metal dumanı ateşinde 2 hafta öncesi gördüğüm bir hasta aklıma geliyor. Silo doldurucusu hastalığında da farklı meslek gruplarını etkileyebilmesi açısından ilginç bilgiler var. Sonuçta ister tahıl ambarında çalışsın, ister itfaiyeci olsun, isterse karadan havaya füze kullanan bir asker olsun, isterse buz pateni pistinin temizlik işçisi olsun, isterse sarin gazına maruz kalmış hastasını tedavi etmeye çalışan hekim olsun, kimyasal maddelerle oluşabilecek hastalıklar hepimizin yanıbaşında.

Kargaşa kontrol ajanları Göz yaşartıcı ajanlar CS OC CN CNC CNS CNB BBC CR Kusturucu ajanlar

Göz yaşartıcılar İstenmeyen etkileri vardır. Yanık, Ciltte duyarlanma, Korneal hasar, Akciğer ödemi gelişebilir.

Göz yaşartıcılar Doğrudan cilde temas, Doğrudan göze temas, Kapalı yerde maruziyet, Uzun süren maruziyet tehlikeli ! Önceden akciğer hastalığı olanlar bronkospazm açısından risklidir.

Teşekkürler 