D Vitamini Yetersizliğinin Önlenmesi Ve Kemik Sağlığının Korunması Projesi

RAŞİTİZM Raşitizm, gelişmekte olan kemik dokusundaki mineralizasyon bozukluğu ile karakterize bir hastalıktır. En sık nedeni D vitamini yetersizliğidir. D vitamini yetersizliğine bağlı olan türüne “nutrisyonel raşitizm” denmektedir. Ender olarak kalsiyum eksikliğine bağlı raşitizm de görülebilir.

D VİTAMİNİ YETERSİZLİĞİ Raşitizm D vitamini yetersizliğinin büyüyen kemik dokusunda oluşturduğu klinik tablodur. D vitamini yetersizliği raşitizmden ibaret değildir. Son yıllarda D vitaminin kemik ve kas dokusu dışında prostat, meme, immün sistem ve sinir sistemi gibi değişik dokularda da fonksiyonu olduğu anlaşılmıştır. D vitamini yetersizliği, Serum 25 Hidroksi Vitamin D düzeyinin 25 ng/ml’den daha düşük olması olarak tanımlanmaktadır.

D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ Serum 25 Hidroksi vitamin D düzeyinin 10 ng/ml’nin altında olması D vitamini eksikliği olarak kabul edilmektedir. Bu durum herkese göre değişen bir süre sonunda kesin olarak çocuklarda raşitizme veya erişkinlerde osteomalaziye neden olmaktadır. Osteomalazi, D vitamini eksikliğinden kaynaklanan, kemiklerde kalsiyum ve fosfor azlığı sonucu oluşan yumuşamadır.

D VİTAMİNİ PROFİLAKSİSİ Profilaksi Dozu; Almanya, İngiltere, Hollanda, Finlandiya ve İsviçre gibi bazı ülkelerde 400 ünite/gün, ABD’de ise 200 ünite/gündür. Ülkemizde maternal D vitamini yetersizliği önemli bir problemdir. Bu nedenle önerilen profilaksi dozu 400 ünite/gündür. Başlama Zamanı ve Süresi; Hayatın ilk haftasından itibaren beslenme tarzı ne olursa olsun (formüla veya anne sütü) tüm bebeklere en az bir yaşına kadar 400ünite/gün (günde 3 damla D vit) uygulanmalıdır.

İzlem Sıklığı ve Süresi; D vitamini profilaksisi uygulanan bebeklerin her izlemde (özellikle aşıya gelen bebeklerde) önerilen dozda D vitamini kullanıp kullanmadığının kontrol edilmesi yeterlidir. Yan etkiler; D vitamini damlasını önerilen dozlarda kullanımının hiç bir yan etkisi yoktur. Ancak D vitamini ampullerinin yanlışlıkla damla yerine kullanımı intoksikasyona yol açabilir.

RAŞİTİZM TANISI Sağlık Ocağına başvuran bebeklerde daha önceden D vit alıp almadığı, havale geçirip geçirmediği, diş çıkarmada gecikme, terleme, iştahsızlık, huzursuzluk, kilo alamama, solunum sistemi yakınmaları sorgulanmalıdır.

Fizik Muayene; Kraniotabes: Kafa kemiklerinin yumuşak olması (3 aylıktan küçük bebeklerde görülmesi normaldir.) Raşitik Rozari: Sternumun her iki tarafında, kostaları ön uçlarında düğme gibi kabarıkların olmasıdır. Harrison Oluğu: Alt-ön kostaların sağlı sollu içeriye çökmesi sonucu her iki meme altında birer oluğun bulunmasıdır.

Diğer bir bulguda fontanelin normalden geniş olmasıdır Diğer bir bulguda fontanelin normalden geniş olmasıdır. Doğumda yaklaşık 1-4 cm, ortalama 3 cm olan ön fontanel 14-18 aylık ken kapanır (kemikleşir). Raşitik çocuklarda bu süre uzayabilir. Raşitik çocuklarda ağırlık çeken kemikler eğrilir. Genu Varum ( 0 bacak) 3-4 yaşındaki çocuklarda görülür. Buna karşılık Genu Valgum ( X bacak) okul çocukluğu yaşlarında görülmektedir. Ayrıca pectus excavatum (kunduracı göğsü) ve pectus caranatum (kuş göğsü) görülebilir.

El bileklerinde genişleme görülebilir. Büyüme ve diş gelişmesi yavaşlamıştır. 3 ay – 1 yaş arasındaki çocuklarda kraniotabes, el bilek genişliği ve raşitik rozari den iki tanesinin aynı çocukta saptanması tanı açısından yardımcı olur.

Laboratuvar ve Radyoloji Bulguları; Şüphede kalındığı durumlarda serum Ca, P ve Alkalen Fosfataz düzeylerine bakılabilir. Ca genellikle normal veya düşüktür. P böbrek hastalıkları dışında genellikle düşük olarak görülür. Alkalen Fosfataz değerleri normal veya yüksek olarak bulunur. El bilek grafisinde metafizlerde fırçalaşma-kadehleşme ve düzensizliğin görülmesi tanıyı doğrular.

RAŞİTİZM TEDAVİSİ D vitamini eksikliğine bağlı raşitizm tanısı konan vakalara bir kez ağız yoluyla 150-300.000 ünite D vitamini ikiye bölünerek verilmesi yeterlidir. Başlangıçta bu tedaviye bir hafta süreyle Ca desteği sağlanmalıdır. Hangi yaş grubunda olursa olsun raşitizm tanısı doğrulanan vakalarda tek doz 300.000 ünite D vitamini uygulanması durumunda intoksikasyon gelişmesi beklenmez.

SEVK KRİTERLERİ Altı aydan küçük bebekler, özellikle yeni doğan dönemindeki raşitizm tanısı konan bebekler, havale ile başvuran veya solunum sistemi bulguları olan çocukların raşitizm tanısı kesin olsa bile 2. Basamak Sağlık Kurumlarına sevki gereklidir. Ailesinde raşitizm olduğu bilinen ve D vitamini yetersizliği dışında bir nedene bağlı olma ihtimali olan raşitizm vakaları sevk edilmelidir. Ayrıca önerilen dozlarda D vitamini verilmesine rağmen raşitizmi düzelmeyen vakalarda sevk edilmelidir.

İNTOKSİKASYONUN ÖNLENMESİ İntoksikasyon durumu genellikle yanlış olarak raşitizm tanısı konulan vakalarda tedavi maksadıyla gereksiz olarak bir defada 100.000 ünitenin üzerinde D vitamini uygulaması yapılan vakalarda ortaya çıkmaktadır. Profilaksi amacı ile uzun süreli olarak günde 400 üniteden fazla D vitamini verilmesinden kaçınılmalıdır. Her ay tek doz 150.000 ünite D vit verilmesi şeklinde profilaksi kesin olarak yapılmamalıdır. Eczacılar profilaksi veya tedavi amacı ile hiç bir hastaya reçetesiz D vit ampulü vermemelidir.

TEMEL MESAJLAR Bütün hamile kadınların ve bebeklerin günde en az 20 dakika süre ile öğle saatleri dışında güneşe çıkarılması teşvik edilmelidir. Çocuklar güneşlendirilirken doğrudan güneş ışınlarına temas etmesi gerekmektedir. Camdan geçerek gelen ışığın D vit sentezi bakımından bir yararı yoktur. Güneşlendirme sırasında çocuğun başında şapka olması ve kol- bacakların çıplak olması gereklidir.

Bütün hamilelerin gebelik boyunca süt ve süt ürünleri ile birlikte multivitamin preperatı alması sağlanmalıdır. Adolesan dönemi için günde 3 bardak süt içmeleri önerilmelidir.

Tüm bebekler anne sütü alsalar dahi doğumdan sonraki ilk haftadan itibaren günde 400 ünite ( günde bir kez 3 damla )D vitamini verilmelidir.

D VİTAMİNİ YETERSİZLİĞİNİN ÖNLENMESİ VE Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü D VİTAMİNİ YETERSİZLİĞİNİN ÖNLENMESİ VE KEMİK SAĞLIĞININ KORUNMASI PROJESİ

D VİTAMİNİ YETERSİZLİĞİNİN RAŞİTİZM D VİTAMİNİ YETERSİZLİĞİNİN GÖRÜNEN KISMIDIR RAŞİTİZM OSTEOMALAZİ D VİTAMİNİ YETERSİZLİĞİ Romatoid artrit Osteopeni/Osteoporoz Multiple skleroz Depresyon Kanser Tip 1 Diabet Obezite Hipertansiyon Psöriazis

Ülkemizde Raşitizm En sık 3 ay - 2 yaş arasında görülmektedir. Hastalığın sıklığı ortalama %6 civarında olup, bölgesel araştırmalara göre % 2-19 arasında değişmektedir.

D Vitamini Eksikliği İçin Riskli Gruplar; 0-24 ay arası çocuklar Adolesanlar Doğurganlık çağı kadınlar Gebe ve emzikli kadınlar Yaşlılar

ÜLKEMİZDE D VİTAMİNİ İLE İLGİLİ SORUNLAR -1 Maternal D vitamini yetersizliğinin sık görülmesi, Yenidoğan ve erken bebeklik döneminde hipokalsemik konvülsiyon ile başvuran önemli sayıda vaka olması, 6-18 aylık bebeklerde bazı bölgelerde %19’ a varan sıklıkta raşitizm görülmesi, Bazı bölgelerde postnatal mortaliteyi arttıran raşitik akciğer bozukluklarının görülmesi,  

ÜLKEMİZDE D VİTAMİNİ İLE İLGİLİ SORUNLAR- 2 Bütün bebeklere doğumdan itibaren D vitamini verilmesi konusunda yetersizliğin olması, Anne ve bebeklerin yeterli güneş görmelerinin gerektiği konusunda duyarlılık eksikliği, Raşitizmin tanısı ve tedavisinde farklı uygulamaların olması, Halen gereksiz yüksek doz D vitamini uygulamalarına bağlı intoksikasyon vakalarının rapor edilmeye devam etmesi,

ÜLKEMİZDE D VİTAMİNİ YETERSİZLİĞİ İLE İLGİLİ RİSK FAKTÖRLERİ -1 Annelerin gebelik süresince beslenme alışkanlıkları, Annelerin gebelik sürelerindeki yaşam ve giyim tarzları, Hızlı büyümeyle artan D Vitamini ihtiyacının karşılanamaması, Bebekliğin ilk aylarında annelerin bebek bakımı konusundaki yanlış tutum ve davranışlar, Sağlık personelinin anne adayı ve/veya anneye yeterince bilgilendirme yapmamaları, Mevsimsel ve bölgesel özellikler, Kentsel hava kirliliği,  

ÜLKEMİZDE D VİTAMİNİ YETERSİZLİĞİ İLE İLGİLİ RİSK FAKTÖRLERİ -2 *Annelerin bebeklerini düzenli olarak güneşe çıkartma alışkanlıklarının olmaması, *Yenidoğan bebeklere D vitamin desteği konusunun yeterli ölçüde vurgulanmaması, *Yapılan bilgilendirmelere rağmen Annelerin D vitamini desteği ve güneş ışığından yararlanmayla ilgili önerilere uymamaları, *Kalsiyumdan zengin ek besinlere uygun zamanda, uygun miktarda ve uygun şekilde geçilmemesi, *Çocukların hergün iyi birer kalsiyum kaynağı olan süt ve süt ürünleri(yoğurt, peynir, çökelek vb.) gibi besinlerin diyette az yada hiç bulunmaması , *Ailelerin koruyucu sağlık hizmetlerinden düzenli olarak yararlanamamaları,  

Bazı bölgelerde Raşitizme bağlı akciğer sorunları bebek ölümlerini arttıran ÖNEMLİ bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır.

BEBEKLİK VE ÇOCUKLUK DÖNEMİNDE D VİTAMİNİ YETERSİZLİĞİNİ ÖNLEMEK AMACI İLE “D VİTAMİNİ YETERSİZLİĞİNİN ve KEMİK SAĞLIĞININ KORUNMASI PROJESİ’’BAŞLATILACAKTIR.

PROJE; SAĞLIK BAKANLIĞI D VİTAMİNİ YETERSİZLİĞİNİ ÖNLEME ve KEMİK SAĞLIĞINI KORUMA BİLİM KURULUNUN İŞBİRLİĞİNDE ANA ÇOCUK SAĞLIĞI VE AİLE PLANLAMASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ TARAFINDAN YÜRÜTÜLECEKTİR.

Amaçlar Kemik sağlığının korunması ve D vitamini yetersizliğine bağlı hastalıkların önlenmesi, D vitamininin uygun doz ve sürede kullanımının sağlanması ve bu konuda sağlık personeli ile toplumun eğitilmesi

Hedefler 0-12 ay grubundaki tüm çocuklara ücretsiz olarak profilaktik dozda D vitamini vermek, Proje sonunda çocuklarda Raşitizm görülme sıklığını en az % 50 oranında azaltmak, Gebe ve emzikli kadınların %90’ına D vitamininin önemi konusunda bilgilendirmek, HEDEFLER PROJENİN BAŞLANGICINDAN BİR YIL SONRA YAPILACAK ARA DÖNEM DEĞERLENDİRMESİ SONUCUNDA GEREKİRSE YENİDEN DEĞERLENDİRİLECEKTİR.

Alt Hedefler Her yıl en az bir milyon bebeğe ulaşmak ve proflaktik amaçlı D vitamini desteği sağlamak, Her yıl bir milyon gebeye ulaşmak ve D vitamini ile kalsiyum yetersizliği konusunda bilgilendirmek, Ulaşılan gebe ve bebeklerin aileleri ve yakın çevrelerini bilgilendirmek, Bebek ve çocukların günde 20 dakikadan az olmamak üzere güneş ışığıyla temas etmesi konusunda anneleri cesaretlendirilmek,

Süre Proje, 2005 yılı içersinde 81 ilde sürdürülecek ve ilk yılın sonunda projenin değerlendirilmesinin ardından proje 2010 yılına kadar devam edecektir.

Kapsam Proje, ülke genelinde sağlık hizmeti sunan tüm kuruluşları ve bunların hizmet bölgesindeki aileler ile medyayı, kısacası tüm toplumu kapsamaktadır.

Projenin Uygulanması Planlı ve etkin D vitamini dağıtımının, Sağlık çalışanlarının ve toplumun bilinçlendirilmesinin, Medya işbirliğinin (anne sütü, ek besinler, D vitamini desteği vb), Sivil toplum örgütlerinin desteğinin, Yürütülen programlara entegrasyonun, D vitamini verilen bebeklerin vitamin başlandıktan sonra takip edilmesinin sağlanmasıdır.

D vitamini desteğinin uygulanması 0-12 aylık tüm bebeklere tespit edildikleri günden, yeni doğanlara ise ilk haftadan itibaren 400 IU/gün (3 damla/gün)dozunda en az 12 ay süresince D vitamini desteği sağlanacaktır. Diğer risk grupları (Adolesanlar, hamile ve emziren kadınlar öncelikli olmak üzere)yeterli D vitamini almaları konusunda bilgilendirilecektir.

Bu Projenin Uygulanması Sırasında Karşılaşılabilecek Sorunlar Literatur bilgilerine göre önerilen 400IU/gün dozun kullanılmasını takiben herhangi bir yan etki rapor edilmemiştir.

D VİTAMİNİ UYGULAMASINDAN DOĞAN SORUNLAR D vitamini uygulamasında çıkabilecek sorunlar ile ilgili çözümler uygulama rehberinde yer almaktadır.

Mesajlar Topluma farklı kanallardan, aynı mesajların verilerek programın etkili olmasına gayret gösterilecektir. Bu nedenle illerde ve sağlık kuruluşlarında yapılacak tüm aktivitelerde aynı mesajlara yer verilmesine özen gösterilecektir. Aktiviteler ile ilgili mesajlar bir taraftan kitle iletişim araçları ile diğer taraftan da afiş, broşür gibi dokümanlarla desteklenecektir. İllerde yapılacak bilimsel aktivitelerde de aynı mesajlara yer verilecektir. Bazı hedef gruplara verilecek mesajlar ayrıca afiş haline getirilerek mesajların pekiştirilmesi sağlanacaktır. Projede kullanılacak Mesajlar Bilim Kurulunun görüşü alındıktan sonra illere ayrıca bildirilecektir .

İZLEME VE DEĞERLENDİRME Proje il bazında Sağlık Müdürlükleri tarafından her kademede izlenecektir. Sonuçlar aylık formlar halinde Genel Müdürlüğe bildirilecektir. Ülke genelinde Sağlık Bakanlığı Bilim Kurulu tarafından üçer aylık periyotlarla değerlendirme yapılacaktır. Rutin izlemlerin dışında Genel Müdürlük ve Bilim kurulu tarafından her kademede izleme ve değerlendirilmede bulunulacaktır. Ayrıca 1. yılın sonunda projenin ara değerlendirmesi yapılacaktır. Ara değerlendirme için gerektiğinde bilimsel araştırmalar da yapılacaktır.

EĞİTİM Projenin yürütülmesi ile ,ilgili olarak il bazındaki tüm yöneticilerin eğitimleri merkez ekip tarafından sağlanacaktır. Uygulayıcılar il eğitim ekipleri tarafından mahallinde eğitilecektir.

SAĞLIK BAKANLIĞI D VİTAMİNİ YETERSİZLİĞİNİN ÖNLENMESİ VE KEMİK SAĞLIĞININ KORUNMASI PROJESİ BİLİM KURULU Prof.Dr.Turgay ÇOŞKUN Hacettepe Üniversitesi Tıp.Fak. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Bşk. Prof Dr.Şükrü HATUN Kocaeli Üniversitesi Tıp.Fak. Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalı Bşk. Prof. Dr. Abdullah BEREKET Marmara Üniversitesi Tıp.Fak. Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalı Bşk. Doç.Dr.Yaşar CESUR Van 100. Yıl Üniversitesi Tıp.Fak. Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalı Bşk. Doç.Dr.Behsat ÖZKAN Atatürk Üniversitesi Tıp.Fak. Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalı Bşk. Doç.Dr.Ferit SARAÇOĞLU Ankara Numune Eğt. ve Araş. Has.Kadın Hast. ve Doğum Klinik Şefliği Prof.Dr. Gülden PEKCAN Hacettepe Ünv.Beslenme ve Diyetetik Bölümü Prof.Dr. Hilal ÖZCEBE Hacettepe Ünv.Halk Sağlığı.A.B.D. Prof.Dr.Kadriye YURDAKÖK Hacettepe Ünv. Tıp.Fak. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sosyal Pediatri Bilim Dalı Bşk. Prof.Dr. Selim KURTOĞLU Erciyes Üniversitesi Tıp.Fak. Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalı Bşk. Prof.Dr. Aziz EKŞİ Ankara Ü. Gıda Mühendisliği