Multimodal Analjezide Zayıf Opiatların Yeri Dr Sacit GÜLEÇ Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji AD Algoloji BD.

Multimodal Analjezi nedir? Farklı yollarla analjezi sağlayan birden fazla analjezik ve adjuvanı birlikte kullanmaktır. Amaç tek tek kullanıma göre daha az dozla daha iyi analjezi ve daha az yan etki oluşturmaktır

Tek ilaçla analjezi Analjezi Yan etki Multimodal analjezi Yan etki Analjezi

Multimodal analjezi ne zaman gereklidir Postoperatif analjezi Preemptif analjezi Kronik ağrı tedavisi

Sistemik bir yaklaşımla multimodal analjezide hedefler Yukarıya doğru transmisyonun modülasyonu Santral persepsiyonun değiştirilmesi Desenden inhibitör yollarda modülasyon

Üç alana birden müdahele etmek daha etkili

Nosiseptif imputları azaltmak Periferik etkili ilaçlar Lokal Anestetikler Lokal infiltrasyon Sinir blokları Spinal/Epidural blok NSAIDS Sikloojenaz inhibisyonu

Spinal kordu etkileyen ilaçlar Opiatlar NSAİİ NMDA reseptör antagonistleri Gabapentinoidler

Santral etkili ilaçlar Opiatlar Beyin sapı, talamus ve kortekste opiat reseptörleri Parasetamol

Desenden yollara etkili ilaçlar Tramadol Klonidine 5HT3 antagonistler Trisiklik antidepresanlar,SNRI

Sonuçlar •Ağrıda azalma •Daha az yan etki •Daha az komplikasyon •Hızlı derlenme •Yatış süresinde azalma Kronik ağrıya dönüşün engellenmesi

Multimodal analjezide temel ilaç opiattır

Sistemik opioid Nosiseptif inputları azaltmak ( - ? ) Santral etki ( + ) Desenden yollara etki ( - )

Nosiseptif imputları azaltmak NSAİİ NMDA reseptör antagonistleri Gabapentinoidler

Desenden yollara etkili ilaçlar Tramadol Klonidin 5HT3 antagonistleri Trisiklik antidepresanlar,SNRI

Üçlü birliktelikler NSAİİ – Opiat - Tca NSAİİ – Parasetamol –Tca Gabapentinoid – Opiat – Tca Gabapentinoid – parasetamol – Tca NSAİİ – Tramadol Gabapentinoid - Tramadol

İkili birliktelikler NSAİİ – Opiat Gabapentinoid – Opiat Opiat – Klonidin Opiat – Tca Parasetamol – Opiat Parasetamol - Tramadol

NSAİİ Opioid kullanımı %30-50 azalır Opioid yan etkileri azalır VAS 2/10 azalır Preemptif etkileri var LEESE CLIN PHARM 2000, REUBEN J BONE JT SURG 2005 MCGETTIGAN JAMA 210206

Asetaminofen Opioid kullanımı 20-30% azalır Opioid yan etkileri azalır NSAİİ larla aditif etki vardır Antienflamatuvar etki yok REMY BR J ANAESTH 2005, FLETCHER CAN J ANES 1997

Hangi NSAİ? GIS yan etkisi az olsun Kanama eğilimini artırmasın COX2 inhibitörleri Kardiyak ve Serebral iskemiye dikkat!!

KVS yan etkileri az olsun Naproksen

Drug Summary Relative Risk for Cardiovascular Event(95%CI) Indomethacin 1.30 (1.07 - 1.60) Meloxicam 1.25 (1.00 - 1.55) Ibuprofen 1.07 (0.97 - 1.18) Piroxicam 1.06 (0.70 - 1.59) Naproxen 0.97 (0.87 - 1.07) Diclofenac 1.40 (1.16 - 1.70) Celecoxib 1.06 (0.91 - 1.23) Rofecoxib, > 25 mg 2.19 (1.64 - 2.91) Rofecoxib, ≤ 25 mg 1.33 (1.00 - 1.79) CI indicates confidence interval. McGettigan and Henry JAMA. 2006.

Hangi Opiat? Güçlü Opiat Zayıf Opiat Kodein Tramadol

Kodein Morfinden daha az bağımlılık yapar Çekilme semptomları göreceli olarak daha azdır Vree TB Int J Clin Pract 2000; 54:395-398

Opioid kötüye kullanımının yavaş salınımlı güçlü opioidlerde %5 lerde, yavaş salınımlı tramadolde %2.7, NSAİ lerde ise %2.5 olduğu bildirilmektedir Adams EH et al. A comparison of the abuse liability of tramadol, NSAIDs, and hydrocodone in patients with chronic pain. J Pain Symptom Manage 2006;31:465-76.

Kodein Kodein 1932 yılında Pierre Jean Robiquet tarafından izole edilmiştir Dünyada en yaygın kullanılan opioiddir Zayıf opioidlerin prototipidir 200 mg oral kodein 30 mg oral morfine denktir.

Kodein aslında bir ön ilaçtır. İnaktiftir. Karaciğerde metabolize olarak aktif compaund morfin ve kodein 6 glukronid oluşur (%5-10) Bu aktif metabolitlerin oluşumu “CYP2D6” enzimine bağımlıdır.

Yan etki profili Bulantı/kusma Konstipasyon Genetik polimorfizim

Tramadol Zayıf mü reseptör agonisti Zayıf Seratonin/Norepinefrin reuptake inhibitörü Hem santral etki hem desenden inhibisyon üzerine etki Bulantı, kusma, konstipasyon, solunum depresyonu ve bağımlılık potansiyeli daha az MAO inhibitörü,SSRI kullananlarda Seratonerjik sendrom riski

Tramadol, parasetamol kombinasyonu orta ve şiddetli ağrılarda etkin Preoperatif piroksikam ve tramadol kombinasyonu analjezik etkinliği artırıyor Lauretti GR et al. Reg Anesth 1997 Politravmalı hastalarda asetaminofen ve kodein kombinasyonu sadece ketorolak kullanımından daha üstün Francheschi F et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010 Tramadol, parasetamol kombinasyonu orta ve şiddetli ağrılarda etkin Dhillon S Clin Drug Invest. 2010 Kodein, parasetamol ve ibuprofen sinerjik etkili Mitchell Det al. Eur J Pharmacol. 2010 Kodein ve diklofenak sinerjik etkili Andrade JM. Et al. Pharmacol Biochem Behav. 2003

Pozitif sonuçlar •Ağrıda azalma •Daha az opiat kullanımı ve opiata bağlı daha az yan etki (diğer ilaçların yan etkileri ekleniyor) Elia N ve ark. Does Multimodal Analgesia with Acetaminophen, Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs, or Selective Cyclooxygenase-2 Inhibitors and Patient-controlled Analgesia Morphine Offer Advantages over Morphine Alone?: Meta-analyses of Randomized Trials Anesthesiology 2005 103:6;1296-1304