32 y erkek hasta Şik; bel ve kalça ağrısı Hik; 4-5 aydır belinde ve ara ara her iki uyluk arkasına yayılan ağrıları varmış. Bel ağrısının ve tutukluğunun özellikle sabahları daha belirgin olduğu bazı günler öğlene dek sürdüğünü tarifliyor. Hareket ettikçe rahatladığını söylüyor. Travma öyküsü yok. Öksürmekle ıkınmakla şik. artma yok. Ağrı kesici aldığı dönemlerde daha rahat olduğunu ifade ediyor.

Öz geçmiş/ soy geçmiş özellik yok FM lomber lordozda düzleşme Bel hareketlerinin her yönde kısıtlı Schober testi 3 cm FABER testi +/+ sakrolilak kompresyon bilateral pozitif Lab. ESH 56 mm/sa CRP 0.95 mg/dl ( 0-0.3)

Hastada ön tanıda hangi hastalıklar düşünülmelidir ? Hastada görülen inflamatuvar karakterdeki bel ağrısı, mekanik bel ağrısından nasıl ayrılır?

Mekanik bel ağrısı İnflamatuvar bel ağrısı Başlangıç Akut Sinsi Yaş 15-90 40 yaş altı Aile öyküsü yok var Sistemik tutulum Sabah tutukluğu Uzun süreli Hareketle artar azalır İstirahatle Yayılım Unilateral Bilateral Gece ağrısı ± + Nörolojik defisit Laseque testi - Laboratuvar bulg 4

İnflamatuvar Spinal Ağrı 40 yaşından önce başlayan bel ağrısı Sinsi başlangıç En az 3 ay süreli bel ağrısı Sabah ve dinlenmekle artan ağrı Egzersiz ile rahatlama * 4 bulgu varsa inflamatuvar bel ağrısı Calin A, et al. JAMA 1977:237:2613-4

Tanısal amaçlı hangi laboratuvar veya görüntüleme yöntemleri istenmelidir? Lomber veya sakroilak MR HLA B 27 2 yönlü Lumbosakral ve sakroiliak grafi

Ankilozan Spondilit Güçlü genetik yatkınlığı kanıtlanmış Etyolojisi halen bilinmeyen Temel olarak aksiyal iskeleti tutan Kronik romatizmal bir hastalıktır.

Spondiloartritler

Romatoid artrit kadar yaygın ! Epidemiyoloji Geç adolesan veya erken erişkin Sıklık ırksal olarak %0.1-%1.9 Ortalama %0.5 İzmir bölgesinde yapılan bir çalışmada %0.49 Romatoid artrit kadar yaygın ! Gran JT, et. al. Ann Rheum Dis 1985;44:359-67 Onen F et al, J Rheumatol 2008;35:305-9

DOĞRU YANLIŞ AS RA kadar sık olabilir İş gücü kaybı, yaşam kalitesinde bozulma Erkeklerde 2-3 kat fazla Tanı erken dönemde zor Nadir Hafif Erkek hastalığı Tanı kolay YANLIŞ Boonen A, et al. J Rheumatol 2006; (Suppl) 78: 4-11 Khan MA. J Rheumatol 2006; (Suppl) 78: 1-3

AS Hafif Bir Hastalık Mı? Yaşam Kalitesi ve fiziksel fonksiyonlar azalır Yorgunluk, duygulanım bozukluğu, depresyon, giyinme problemleri, aile sorumluluklarını yerine getirememe Eşlik eden hastalıklar ve komplikasyonlar Osteoporoz, fraktürler, nörolojik ve kardiyovasküler problemler İş gücü kaybı İstirahat, izin, işsizlik, hafif işler Mortalite artışı

Çalışma durumu Hastalık sonrası işten ayrılmış. % 32 Hastalıktan önce de çalışmıyor. % 11 Ev hanımı % 3 Hastalığa bağlı işe ara verme Hiç % 34.5 1haftadan az % 10.3 1-4 hafta % 17.2 1-3 ay % 15.5 3 aydan fazla % 22.4 İşsizlik Emekli % 18.6 İşsiz % 20.9 Çalışmak istemiyor. % 7 Hastalığa bağlı işsiz %53.5

Tanıda Gecikme Tanıda gecikme ~ 9 yıl Kadınlarda süre daha uzun Feldtkeller E, et al. Curr Opin Rheumatol 2000;12:239–47.

***AS tanısını erken dönemde koymak daha önemli Anti-TNF ilaçlar AS tedavisinde başarılı Kısa hastalık süresine sahip hastalarda daha etkili ***AS tanısını erken dönemde koymak daha önemli Rudwaleit et al. Arthritis Rheum 2005

TANI KRİTERLERİ Günümüzde halen Ankilozan Spondilit için tanımlanmış yoktur !!!

Modifiye New York Sınıflama Kriterleri (1984) Klinik Kriterler 3 aydan daha uzun süreli dinlenme ile geçmeyen egzersiz ile düzelen bel ağrısı Lomber omurga hareketlerinde sagittal ve frontal planda kısıtlılık Göğüs ekspansiyonunda yaş ve cinse göre düzeltilmiş değerlere göre kısıtlılık Radyolojik Kriterler Bilateral grade 2-4 sakroiliit Unilateral grade 3-4 sakroiliit KESİN AS: Bir radyolojik kriter ve klinik kriterlerden biri OLASI AS: Üç klinik kriter veya bir radyolojik kriter van der Linden S, et al. 1984

Ankilozan Spondilit Bel ağrısı Radyolojik sakroiliit Sindesmofitler Zaman (Yıl) Radyoloji (-) dönem Radyolojik dönem Aksiyel undiferansiye SpA AS (Modifiye New York Kriterleri) 1984 Rudwaleit et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8

Tanıda gecikme nedeni Semptomların başlangıcı İlk geliş Radyografik olarak sakroiliit var mı? A) Evet (%10-30**) Kronik bel ağrısı (Sakroiliit ve/veya SpA sonucunda) B) Hayır Evet (%50-70**) C) Hayır Evet (%15-25**) D) Hayır Hayır (%10-15**) Zaman (yıl)

AS/Aksiyel SpA Tanı Yaklaşımı Kronik Bel Ağrısı %5 İnflamatuar bel ağrısı LR 3.1 Topuk ağrısı (entezit) LR 3.4 Periferik artrit LR 4.0 Daktilit LR 4.5 Hastalık Olasılığı Akut anterior üveit LR 7.3 Pozitif aile öyküsü LR 6.4 NSAİİ’a iyi yanıt LR 5.1 Yüksek CRP/ESH LR 2.5 HLA-B27 (beyazlarda) LR 9.0 MRG(STIR) Sİ eklem&vertebra LR 9.0 Sakroiliit (X-ray) grade 3 LR 20 İnf. bel ağrısı, ant. üveit, MRG (+) 3.1×7.3 ×9=203.7

Aksiyel SpA Tanı Yaklaşımı Kesin aksiyel SpA tanısı Olası aksiyel SpA tanısı Ek testler gerekli Aksiyel Spa olası değil LR çarpım sonucu

Kadınlarda Tanı Neden Daha Geç ? Başlangıç daha ileri yaşta Daha hafif seyir İlerleme daha yavaş Spinal ankiloz gelişimi daha az Sakroiliit ve periferik eklem tutulumu daha sık Erkeklere göre daha seyrek (YANLIŞ)

İskelet Sistemi Bulguları Sakroiliit Spondilit Diskovertebral Faset Kostovertebral Kostotransversal Paravertebral lig. Entesopati Kök eklem tutulumu Periferik eklem tutulumu

AS - Ağrı Sinsi ve künt özellikli Erken dönemde gn. yer değiştiren ~ %75 olguda ilk bulgu Erken dönemde gn. yer değiştiren gluteal ağrı Daha sonra bilateral ve sürekli Özellikle gece sabaha karşı

İnflamatuvar Entezopati ligamentlerin ve tendonların kemiğe yapışma yerlerinde İnflamasyon, ossöz erozyon, kemik proliferasyonu ve ossifikasyon Aşil tendon ve plantar fasya İskiyal tuberositaz, iliak krista Büyük trokanter, simfizis pubis Kostokondral, manibriosternal Tibial tüberkül Fiziksel stresin yoğun olduğu bölgeler Khan MA. Ann Intern Med 2002; 136: 896-907

Akut Ön Üveit (İrit veya İridosiklit) ~ %25-40 olguda HLA-B27 (+) hastalarda daha sık Genellikle unilateral, tekrarlama eğilimli Ağrılı kırmızı göz, bulanık görme, lakrimasyon artışı ve fotofobi Tedavi ile genellikle 2-3 ay içinde düzelir ve sekel bırakmaz Tedavi edilmez veya yetersiz ise Sineşi Glokom Katarak Görme kaybı

AS Fizik Muayene Bulguları Bel hareketlerinin değerledirilmesi Lomber fleksiyon(Schober testi), ekstansiyon, lateral rotasyonlar SI eklem ağrısını saptamada stres manevraları FABERE veya Patrick’s test Mennel testi Lateral pelvik kompresyon testi Anteroposterior pelvik kompresyon testi

SAKROİLİAK AĞRI

Sakroiliak kompresyon testi

Lateral pelvik kompresyon

Mennel testi

AS Laboratuvar Bulguları ESH (%50-70) CRP (aktivite takibinde daha anlamlı) IgA Hafif anemi (%15) Alkalen fosfataz (bazı olgularda) ANA, RF (-) HLA B27 ( duyarlık %95, özgüllük %90)

AS Radyolojik Bulgular Sakroiliiak eklem grafi bulguları (AP pelvis grafisi) Genellikle bilateral, simetrik sakroiliit Eklemin 1/3 alt ve ön kısmında İliak kanat erozyonları erken Subkondral kemik erozyonları ve eklem aralığında yalancı genişleme Reaktif skleroz Eklem aralığında daralma ve kapanma

Radyolojik Evreleme (Modifiye New York) Evre 0: Normal Evre 1: Şüpheli değişiklikler Evre 2: Eklem yüzlerinde skleroz, minimal erozyonlar Evre 3: Ağır skleroz, yaygın erozyonlar, eklem aralığı genişlemesi, sınırlı ankiloz Evre 4: Total ankiloz

Ankiloz Köprüleşme Spondil Omurga

Ankylosing spondylitis/SpA/spondyloarthropathy: Stade III sacro-illitis with condensation of the sub-chondral bone (more pronounced on the left side) and erosions (better seen on the right side), responsible for the widening of the articular space. As compared with normal sacro-iliac joints

Ankylosing spondylitis/SpA/spondyloarthropathy: Comparison of stade 4 sacro-iliitis (fusion on both sides) with normal sacro-iliac joints

Ankylosing spondylitis/SpA/spondyloarthropathy: Stade 1 sacro-iliitis (dubious) on both sides, as compared with normal sacro-iliac joints

Ankylosing spondylitis/SpA/spondyloarthropathy: Computed tomography of sacro-iliitis at its beginning As compared with computed tomography of a normal sacroiliac joint (013 : upper part of the sacro-iliac joint ; 013 bis : lower part of the sacro-iliac joint)

Ankylosing spondylitis/SpA/spondyloarthropathy: Bamboo spine' pattern induced by the ossification of lateral and anterior longitudinal ligaments of the spine in a patient with ankylosing spondylitis. Compare with a normal spine.

Ankylosing spondylitis/SpA/spondyloarthropathy: Typical spinal osteophytosis. Compare with typical syndesmophytes at the lumbar level.

Vertebra Grafi Bulguları Kare vertebra Romanus bulgusu (parlayan köşe - reaktif skleroz) Marjinal sindesmofitler Bambu kamışı Faset eklem kapanması Üçlü ray belirtisi Osteoporoz Spondilodiskit (Anderson lezyonu)

Shiny corners ve inflamatuar sakroiliit

Bambu kamışı görünümü sindesmofit Faset ankilozları Üçlü ray belirtisi Faset ankilozları

AS Erken Tanısında MRG Teknikleri T2 ağırlıklı ve yağ baskılı STIR MR (short-tau inversion recovery) Aktif inflamatuvar lezyonlar ve hastalık aktivitesi için T1 ağırlıklı Spin Echo Kronik değişiklikler (Skleroz, sindesmofit ve erozyonları saptamada) STIR Gadolinium-T1 ağırlıklı+yağ baskılı tekniklerle benzer Weber U, et al. BMC Musculoskeletal Diseases 2007

AS Prognoz Prognozu değerlendiren prospektif çalışma az Bir hastada hastalığın nasıl seyredeceğini kestirmek güç Prognoz tanı sırasındaki evre, uygun tedavi, sosyo-ekonomik düzey ve hasta uyumundan etkilenir. NSAİİ ve diğer ilaçlara cevapsızlık prognozu kötüleştirir.

AS Kötü Prognostik Faktörler Kalça tutulumu ESH >30mm/saat NSAİİ kötü yanıt Lomber hareketlerde kısıtlanma El veya ayakta sosis parmak Oligoartrit 16 yaşından önce başlangıç İlk 2 yılda kalça tutulumu ya da 3 faktör varsa kötü prognostik seyir Amor B, et al. J Rheumatol 1994; 21:1883-7

Günlük Pratikte Hasta İzlemi (ASAS Önerileri)

Yorgunluk Yorgunluk AS hastalarının ~ %65 ‘ini etkiler. Hastalık aktivitesi ile ilişkilidir. ASAS klinik izlemde yorgunluğun BASDAI yorgunluk sorusu ile değerlendirilmesini önerir.

TEDAVİ Amaç: Hastanın ağrı ve katılığını gidermek Semptomları gidermek Postürü korumak Hareketi korumak

Fizik Tedavi TEDAVİ Fizik Tedavi Medikal Tedavi Cerrahi Tedavi NSAİİ Anti romatizmal ilaçlar Kortikosteroitler Biyolojik Ajanlar( TNF-α İnhibitörleri) Fizik Tedavi Cerrahi Tedavi

TEDAVİ AS genellikle iyi prognozlu, kendini sınırlayabilen, morbidite ve mortalite riski düşük bir hastalıktır. Ancak erken tanı-tedavi ve hasta eğitimi prognozda önemli rol oynar. AS te temel tedavi ilkeleri: Ağrı ve tutukluğun farmakolojik tedavisi. Eklem hareket açıklığı devamlılığının korunması Deformitelerin engellenmesi GYA nin engellilik durumu olmaksızın sürdürülmesinin sağlanması Eklemle ilgili ve sistemik komplikasyonların erken tanı ve tedavisi Hastalığın gelişimi ve tedavisi konusunda hasta eğitimi ve tedaviye aktif katılımının sağlanmasıdır.

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon: AS tedavisi multidisipliner yaklaşım gerektiren bir süreçtir. Bu sürecin primer bileşeni ise fizyoterapidir. Tedavi başlangıcında, hasta eğitim programının uygulanması büyük önem taşımaktadır. Düzenli egzersizin yanısıra, vücut postürünün korunması ve düzeltilmesi açısından hasta bilgilendirilmelidir.

Eğitim programlarında; kifoz ve kalça fleksiyon kontraktürünün önlenmesi amacı ile günde 15-30 dk. kadar yüzüstü yatması, sert ve düz yatakta sadece boyun desteği sağlayacak ince bir yastık ile uyuması, otururken dik postürü koruması, kendisi için uygun sportif faaliyetlere yönlendirilmesi sigara içimi söz konusu ise mutlak bırakması sağlanmalıdır.

Her hastaya ilk tanı konduğunda ve sonrasında belli aralıklar ile; Omurgaya yönelik hareket açıklığı egzersizleri, özellikle spinal ekstansör kas grubunu güçlendirme egzersizleri, Postürü koruyucu ve düzeltici egzersizler ile, Solunum egzersizleri gösterilmelidir.

Vücut ağırlığının büyük oranda ortadan kaldırıldığı ve maksimum eklem hareketinin sağlanabildiği su içi egzersizler ve hidroterapi.

Ağrı kontrolü, eklem hareket açıklığının arttırılması ve egzersizlerin uygulanmasını kolaylaştırmak amacı ile kullanılan yöntemler: Yüzeyel soğuk-sıcak uygulamaları, Derin ısıtıcı ajanlar (Ultrason, kısa dalga, diatermi), Analjezik akımlar (orta ve alçak frekanslı akımlar), vb. fizik tedavi uygulamalarıdır.

Farmakolojik Tedavi Steroid Olmayan Antiinflamatuar İlaçlar: Ağrı ve tutukluğun giderilmesinde, özellikle hastalığın aktive olduğu dönemlerde ve egzersiz uygulamalarının başlangıcında tam doz olarak kullanılmalıdırlar. Semptomlar azaldıkça doz azaltılabilir veya sadece ağrı için basit analjezikler kullanılabilir. Yavaş Etkili Antiromatizmal İlaçlar: Sülfasalazin Metotreksat

Kortikosteroidler: IV metilprednizolon, lokal streoid enjeksiyonları Biyolojik Ajanlar: Son yıllarda spondiloartropatili hastalarda üzerinde çalışılan yeni grup, TNF- blokörleridir. Cerrahi tedaviler

Cerrahi Tedavi: İleri dönem AS’li hasta için cerrahi müdahale, potansiyel anestezi komplikasyonları taşımaktadır. Cerrahi müdahaleler genellikle kalça eklemi tutulumuna bağlı ileri disabilite durumunda söz konusu olmakta ve kalça artroplastisi gerekebilmektedir. RA’e göre daha nadir karşılaşılan atlanto-aksiyal subluksasyon tablosunda ve omurga postürünü düzeltmek amaçlı cerrahi uygulanabilmektedir. Bir diğer cerrahi gerektiren durum ise, omurgada tek seviye hariç tüm disk aralıklarında sindesmofitlerin görüldüğü durumdur. Burada hareket esnasında, korunmuş olan bu tek ekleme aşırı yüklenme olur ve şiddetli ağrı ve diskitis riskine karşı tek seviyeli füzyon operasyonu gerekebilir.

Teşekkür Ederim