Metastatik Prostat Kanseri Üroonkoloji Derneği jjj

Üroonkoloji Derneği jjj

KÖTÜ HABER Üroonkoloji Derneği jjj

Üroonkoloji Derneği jjj

İYİ HABER Üroonkoloji Derneği jjj

ABD’de Prostat Kanserine Bağlı Ölümler 1992: 40,400 – 13,350 2007: 27,050 – 33% Üroonkoloji Derneği jjj

Prostat kanseri Lokalize Metastatik Üroonkoloji Derneği jjj

Prostat kanseri Lokalize Metastatik Üroonkoloji Derneği jjj

Metastatik Prostat Kanserinde Hormonal Tedavi Tarihçe 1840 Hunter- Kastrasyon sonrası atrofi 1941 Huggins- Orşiyektomi PCa ilişkisi (Nobel) 1942-Huggins- Hormon dirençli PCa 1971-Schally-LHRH ve agonistlerinin keşfi (Nobel) 1973-Estradiyol- İlk santral etkili LH, FSH süpresyonu Üroonkoloji Derneği jjj

Dr. Huggings 1966 Nobel Tıp Ödülü Sahibi Prostat kanserinde kastrasyon tedavisini bulması nedeni ile Üroonkoloji Derneği jjj

Hormonal Tedavinin Temel Mantığı Tüm androjen kesme tedavileri Androjen seviyesini düşürerek veya Androjen reseptör bağını engelleyerek Androjenin androjen reseptörünü aktive etmesini engelleyerek etki ederler Üroonkoloji Derneği jjj

Testosteron %50 sex-binding-globulin %40 Albumin %3 Serbest Aktif olan, yani reseptörleri uyaran serbest olandır Üroonkoloji Derneği jjj

HormonalTedavi Prostat ve Meme kanseri için yapılan hormonal tedaviler, olasılıkla tüm zamanlarda herhangi bir kanser ilacından daha fazla hayat kurtarmıştır. R. Peto, ECCO Toplantısı, 2003 Üroonkoloji Derneği jjj

Üroonkoloji Derneği

EAU Kılavuzu-2008 Üroonkoloji Derneği jjj

Hormonal Tedavi Tedaviye ne zaman başlanılmalı? Erken? Geç dönem? Hangi tedavi biçimi tercih edilmeli? Hangi ilaç (lar)? Sürekli? Aralıklı tedavi? Üroonkoloji Derneği jjj

Hormonal Tedavi Orşiektomi (Cerrahi Kastrasyon) -Altın standart (2008 EAU kılavuzu) -Ortalama etkinlik süresi 2.5 yıl -Hastaların %85 inde hastalık cevabı olumlu Üroonkoloji Derneği jjj

LHRH etki mekanizmaları LHRH blokerleri etki mekanizmaları LHRH bloker potansiyel kullanım alanlar Antiandrojenler (aralarında fark var mı?) Ketakanazol Arbireteron

Erken Tedavi VACURG I: Kansere özgü ölüm oranlarında azalma MRC: M0 hastalarda progresyona kadar geçen sürede ve sağkalımda artış EORTC: EBRT alan hastalarda progresyon daha geç ve sağkalım daha iyi ECOG: RRP sonrası N+ hastalarda erken ve geç tedavide 2% vs 30% mortalite EORTC (30846) RRP sonrası N+ hastalarda spesifik ve toplam sağkalımda fark yok. Üroonkoloji Derneği

Üroonkoloji Derneği Erken-Geç Tedavi Bu çalışmaların çoğunda erken tedavi avantajlı görünse de, geç tedavi grubunda pek çok hasta hiçbir hormonal tedavi alamadan ölmüşlerdir “End-point” olarak PCa’ya bağlı ölüm alınırsa erken ve geç tedavi kolları arasında fark olmadığı anlaşılmaktadır Uzun dönem izlemlerde de toplam sağkalım avantajı sağlanamamaktadır

Hemen veya geç tedavi EAU 2008 Kılavuzu Üroonkoloji Derneği jjj

Maksimal Androjen Blokajı vs Monoterapi Üroonkoloji Derneği Maksimal Androjen Blokajı vs Monoterapi SWOG / INT 0036 603 hasta Leuprolide + flutamide Yaşam süresi açısından MAB daha etkili Crawford ED., et al. NEJM, 321: 419, 1989

Monoterapi-MAB Üroonkoloji Derneği

Maksimal Androjen Blokajı vs Monoterapi Üroonkoloji Derneği Maksimal Androjen Blokajı vs Monoterapi SWOG / INT 0036 MAB Monoterapi Progresyonsuz yaşam 16.5 ay 13.9 ay p= 0.039 Genel yaşam oranı 35.6 ay 28.3 ay p= 0.035 Minimal metastatik hastalık Genel yaşam oranı 48 ay 19 ay Crawford ED., et al. NEJM, 321: 419, 1989

Maksimal Androjen Blokajı vs Monoterapi SWOG / INT 0105 çalışması 1371 hasta orşiektomi + flutamide 700 hasta orşiektomi + flutamide 687 hasta orşiektomi Yaşam süresi (survival) üzerine anlamlı etkisi yok Eisenberger MA et al. NEJM, 339: 1036, 1998 Üroonkoloji Derneği

Maksimal Androjen Blokajı vs Monoterapi MAB Monoterapi p Progresyonsuz yaşam 20.4 ay 18.6 ay ns Genel yaşam oranı 33.5 ay 29.9 ay ns Minimal metastatik hastalık Progresyonsuz yaşam 48.1 ay 46.2 ay ns Genel yaşam oranı 52.1 ay 51 ay ns Eisenberger MA et al. NEJM, 339: 1036, 1998 Üroonkoloji Derneği

Maksimal Androjen Blokajı vs Monoterapi Meta analiz (1995) 22 randomize klinik çalışma Hepsi Lancet dergisinde yayımlanmış 5710 hasta 3283 ölüm Mortalite MAB: % 56.3 Monoterapi: % 58.4 Anonymous, Lancet, 346: 265, 1995 Üroonkoloji Derneği

Maksimal Androjen Blokajı vs Monoterapi COMBINED ANDROGEN BLOCKADE WITH NONSTEROIDAL ANTIANDROGENS FOR ADVANCED PROSTATE CANCER: A SYSTEMATIC REVIEW BRIAN SCHMITT, TIMOTHY J. WILT, PAUL F. SCHELLHAMMER, VINCENZO DEMASI, OLIVER SARTOR, E. DAVID CRAWFORD, AND CHARLES L. BENNETT ABSTRACT Objectives. Combined androgen blockade with medical or surgical castration plus a nonsteroidal antiandrogen for metastatic prostate cancer has been the subject of 20 randomized trials. The findings range from no expected increase in survival in 17 studies to an estimated 3.7 to 7 months’ survival improvement noted in 3 studies. Most recently, a 1999 evidence report from the Agency for Healthcare Research and Quality and a 2000 overview from the Prostate Cancer Trialists Collaborative Group indicated that combined androgen blockade was associated with an approximately 3% to 5% increase in 5-year survival. We report herein a systematic review on combined androgen blockade performed by the Cochrane Collaborative Review Group on Prostate Diseases. Methods. Controlled trials that included a randomization of immediate nonsteroidal antiandrogens with castration versus castration alone for metastatic prostate cancer and provided information on survival were reviewed. Information on overall survival, toxicity, progression-free survival, cancer- specific survival, and type of nonsteroidal antiandrogen and castration therapies was abstracted by two independent reviewers. Results. Twenty trials (n 5 6320 patients) were included. The pooled odds ratio (OR) for overall survival with combined androgen blockade was 1.03 (95% confidence interval [CI] 0.85 to 1.25; n 5 4970 from 13 trials), 1.16 (95% CI 1.00 to 1.33; n 5 5286 from 14 trials), and 1.29 (95% CI 1.11 to 1.50; n 5 3550 from 7 trials) at 1, 2, and 5 years, respectively. Progression-free survival was improved at 1 year (OR 5 1.38; 95% CI 1.15 to 1.67; n52278 from 7 trials). Cancer-specific survival was improved at 5 years (OR51.58; 95% CI 1.05 to 2.37; n 5 781 from 2 trials). When analysis was limited to studies identified as being of high quality, the pooled OR for overall survival progressively increased but was not significant at any follow-up interval. Conclusions. We find that there is a 5% improvement in the percentage of men surviving at 5 years (30% vs. 25%) with combined androgen blockade with nonsteroidal antiandrogens as well as improvements in progression- free survival at 1 year. Appropriate patients with metastatic prostate cancer should be informed of the potential benefits, toxicities, and out-of-pocket expenditures. UROLOGY 57: 727–732, 2001. © 2001, Elsevier Science Inc. 5 y survival %30 vs %25 Schmitt B et al, Urology, 2001 Üroonkoloji Derneği

Maksimal Androjen Blokajı EAU 2008 Kılavuzu Üroonkoloji Derneği jjj

Üroonkoloji Derneği

Aralıklı Tedavi İdeal Hasta 70 yaş üstü, asemptomatik hasta 70 yaş altı, Gleason < 7 hasta RT/RRP sonrası PSA nüksü Hormon tedavilerinin yan etkilerine duyarlı Üroonkoloji Derneği

Aralıklı Tedavi SEUG Aralıklı MAB vs devamlı MAB T3-T4 M0, M1 Üroonkoloji Derneği Aralıklı Tedavi SEUG Aralıklı MAB vs devamlı MAB T3-T4 M0, M1 CPA + Triptorelin 626 hasta randomize edilmiş 315 hasta aralıklı tedavi 311 hasta devamlı tedavi Da Silva C., et al. Eur Urol, 39: 79, 2001

Aralıklı Tedavi “Off-therapy” %50 si 39 hafta %40’ı 52 hafta Üroonkoloji Derneği Aralıklı Tedavi “Off-therapy” %50 si 39 hafta %40’ı 52 hafta Objektif + subjektif progresyon Aralıklı: %16 Devamlı: %12 Ölüm Aralıklı: %15.5 Devamlı:%15.4 Da Silva C., et al. Eur Urol, 39: 79, 2001

Hormonal Tedavide ASCO Önerileri 2004 Üroonkoloji Derneği Hormonal Tedavide ASCO Önerileri 2004

Aralıklı Androjen Blokajı EAU 2008 Kılavuzu Üroonkoloji Derneği jjj

Hormonal Tedavi: Sonuçlar EAU 2008 Kılavuzu Üroonkoloji Derneği jjj

Hormon tedavisinde unutulmaması gerekenler Üriner obstruksiyon Şiddetli ağrı Yaygın kemik met Orşiyektomi ilk seçenek LHRH başlamadan önce AA Vertebra metaztazı olanda bel ayak ağrısı kuvvetsizlik ACİL

Hormon Dirençli PCa tanımı Kastre düzeyde serum testesteronu En az 15 gün ara ile alınmış 3 ardışık PSA değerinde sonuç değeri olarak %50 artma En az 4 hafta androjen geri çekme İkincil hormonal manüplasyona rağmen PSA yükselmesi Kemik veya yumuşak doku metastaz -larında ilerleme Üroonkoloji Derneği jjj

HRPC Ortalama Yaşam Beklentisi Asemptomatik PSA yükselmesi Ay Met. Yok 24-27 Minimal Met. 16-18 Yoğun Met. 9-12 Semptomatik PSA yükselmesi 14-16 Üroonkoloji Derneği

Mitoxantrone – Steroid Kombinasyonu Randomize çalışmalar: 2 Büyük çalışma Ağrı ve Hayat Kalitesinde daha çok düzelme Kanada Çalışması Ağrı palyasyonu Kombinasyon: %29 (43 hafta) Steroid: %12 (18 hafta) Tannock IF, et al. J Clin Oncol, 14(6):1756, 1996 Üroonkoloji Derneği

TAX327 Çalışması Tannock IF et al., NEJM., 351:1502, 2004 Üroonkoloji Derneği Tannock IF et al., NEJM., 351:1502, 2004

TAX327 Median Survival Dctxl q 3wk: 18.9 mo Dctxl weekly: 17.4 mo Mitoxantrone: 15.7 mo p=0.009 970 eligible patients Üroonkoloji Derneği Tannock IF et al., NEJM., 351:1502, 2004

TAX327 Üroonkoloji Derneği Tannock IF et al., NEJM., 351:1502, 2004

TAX 327- Güncellenmiş sağkalım analizi Medyan Hazard sağkalım ratio (ay) P-değeri T 3 hf: 19.2 0.79 0.004 T hf: 17.8 0.87 0.09 Mitoksantron 16.3 – – Yıllar Sağkalım oranı 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1 2 3 4 5 6 7 Taxotere 3 hf Taxotere hf Mitoksantron 1. Basamak Taxotere tedavisi ile mitoksantrona göre daha uzun sağkalım sağlanmaktadır (Ölüm riskinde % 21 azalma sağlamaktadır). Üroonkoloji Derneği Berthold et al. ASCO 2007. Abstract 5005.

SWOG 9916 Petrylak DP et al., NEJM., 351:1513, 2004 674 eligible patients Üroonkoloji Derneği Petrylak DP et al., NEJM., 351:1513, 2004

SWOG 9916 Petrylak DP et al., NEJM., 351:1513, 2004 Üroonkoloji Derneği Petrylak DP et al., NEJM., 351:1513, 2004

HRPC Kemoterapi – Akılda Kalacaklar DP ve DEP benzer sağkalım avantajı DP daha iyi tolere ediliyor: Est ile ek toksisite Yeni tedavi standardı: Docetaxel 75 mg/m2 q 3wk + Prednisone 10 mg/gün Sağkalım bu gün için en geçerli primer “son nokta” Üroonkoloji Derneği

İkinci-Üçüncü basamak tedavi Mitoxantrone Docetaxel Vinorelbine Satraplatin Ixabepilone (Epothilone) Metronomik kemoterapi (Sürekli, kesintisiz, düşük doz tedavi) Calcitriol Thalidomide Bevacizumab Diğer hedefe yönelik tedaviler ve kombinasyonları Üroonkoloji Derneği

EAU Kılavuzu-2008 Üroonkoloji Derneği