Hışıltılı Çocukta Tanı Prof.Dr.Sadık Demirsoy Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Allerji ve Astım Bilim Dalı

Hışıltının Tanımı Hışıltı genellikle alt solunum yollarını (bronş ve bronşiyoller) ve nadiren üst solunum yollarını (trakea ve ana bronşlar) daraltan hastalıklar ile ortaya çıkan ve akciğerlerde ekspiryumda duyulan uzamış, ısılık tarzında müzikal sese denir.

ISAAC İnfantlarda vizing prevelansı: %4-32 Eur Respir Journal 1998;12:315-335

HER HIŞILTI AKSİ KANITLANA KADAR ASTIMDIR ! HER HIŞILTI ASTIM DEĞİLDİR !

SORULAR 1) Hışıltı intrauterin dönemde akciğerlerin yeterince gelişememesi sonucu mu oluşmaktadır ? 2) Hışıltı bir akciğer enfeksiyonuna mı bağlı oluşmaktadır ? 3) Hışıltı gelişmekte olan astımın mı bir belirtisidir ? 4) Hışıltı çeşitli hastalıklarda gelişen heterojen bir bulgu mu dur ?

Doğumdan itibaren yapılan çalışmalar Tucson Children’s Respiratory Cohort 1980 (n:1246) Isle of Wight 1989 (n:1456) Multicenter Allergy Study Group 1990 (n:1314)

HIŞILTI ? Bu araştırmalar bize hışıltının çocuklarda heterojen bir bulgu olduğunu göstermiştir. Yani hışıltılı çocuklarda farklı risklerle farklı klinik tablolar gelişir. Diğer bir deyişle genetik, intrauterin ve çevre risk faktörlerinin etkileşimi ile hastalarda farklı klinik tablo ve prognoz gelişir.

Hışıltı ASYİ ve astım için muhtemel risk faktörleri Cinsiyet Doğum ağırlığı Ebeveyn yaşı Ailede astım Genetik Kardeş sayısı Kreş Beslenme: anne sütü/biberon Ev hayvanları Hamilelikte sigara içimi Pasif sigara içimi Atopik duyarlanma İmmün fonksiyonlar Solunum fonksiyon tesleri (SFT) Havayolu reaktivitesi

Tucson araştırmasının değerlendirilmesi sonucu 1) Hışıltının görüldüğü yaş, 2) Çocukta atopi olup olmaması, 3) Solunum fonksiyonlarında değişim 4) Risk faktörleri dikkate alınarak hışıltının üç fenotipi saptanmıştır. J Allergy Clin Immunol 2003;4:1-15

Tucson araştırmasına göre hışıltı fenotipleri J Allergy Clin Immunol2003;4:1-15

Geçici Erken Hışıltı Sıklıkla süt çocukluğu döneminde başlar ve karakteristik olarak 3 yaşına kadar kaybolur. Ailelerinde genellikle atopik duyarlanma veya astma öyküsü yoktur. Bir yaşındaki hışıltıların % 80’ninden, 2 yaşındaki hışıltıların % 60’ından, 3 yaşındaki hışıltıların % 40’ından sorumlu. Doğumda bunların solunum fonksiyonları (V maks FRC) diğer hışıltı fenotipli çocuklara göre düşük ve daha sonra düzelmekte. Metakolin aşırı cevaplılığı ve zirve akım değişkenliği yok. Daha çok azalmış hava yolu direnci veya artmış dinamik komplians gibi mekanik pulmoner özellikler klinik tabloda rol oynamakta. Patogenez: Bu çocukların akciğer gelişimleri diğer çocuklara göre geç kalmakta. J Allergy Clin Immunol 2003;4:1-15

Geçici Erken Hışıltının Risk Faktörleri Prematürelik veya düşük doğum ağırlığı Gebelikte veya postnatal dönemde annenin sigara içimi Kreş veya evde bakım Kaçıncı kardeş olduğu

Annenin yaşının küçük olması, gebelikte, doğum sonrası sigara içmesi veya doğum sonrası bebeğin pasif içici olması önemli risk faktörü

Erişkin Yaşta Geçici Erken Hışıltılılar

Hışıltı Prevalansı J Allergy Clin Immunol 2003;4:1-15

SFT Bulguları J Allergy Clin Immunol 2003;4:1-15

Hışıltının fenotipine göre IgE düzeyleri J Allergy Clin Immunol 2003;4:1-15

Atopik Olmayan Hışıltı Altı yaşından sonra da hışıltıları devam eder. Atopik değillerdir. Persistan hışıltılıların % 40’ını oluştururlar. Büyük kısmında 6 yaşına gelinceye kadar viral enfeksiyon bulguları ile seyreden ve hava yolu obstrüksiyon bulguları çıkma öyküsü vardır. Analizler hayatın ilk yıllarında geçirilen RSV enfeksiyonunun 10 yaşına kadar hışıltı riskini artırdığını göstermektedir. Bu durum 13 yaşından sonra önemini yitirmektedir. Hayatın ilk 3 yılında RSV enfeksiyonu deri testi pozitifliği ve IgE yükselmesi olasılığını artırmamaktadır. Yani allerjik duyarlanma ile RSV enfeksiyonu arasında bir ilişki bulunamamıştır. .

Atopik Olmayan Hışıltı İlk 3 yaşta RSV enfeksiyonu geçirenlerin prebronkodilatör SFT’leri daha düşük ve normallere göre bronkodilatörlere cevapları daha iyidir.Bu hastaların ya SFT’lerinin doğumda daha düşük olduğunu, ya da geçirilen RSV enfeksiyonunun akciğer gelişimini engellediğini veya hava yolu tonus kontrolünü bozduğunu söyleyebiliriz.

Atopik Olmayan Hışıltı Risk Faktörü J Allergy Clin Immunol 2003;4:1-15 ASYİ etyoloji: RSV (+) RSV (+) grupta hışıltı prevelansı 6 yaşında 3-5 kat fazla Artmış hışıltı riski yaşla azalıyor, 13 yaşından sonra önemsiz RSV (+) olanların 6 ve 11 yaşında prebronkodilatör SFT’leri RSV(-) olanlara göre düşük 6 ve 11 yaşında bronkodilatöre yanıt RSV (+) olanlarda RSV(-) olanlara göre daha iyi 6 ve 11 yaşında postbronkodilatör SFT RSV (+) ve RSV(-) olanlarda aynı

Hışıltı Prevalansı J Allergy Clin Immunol 2003;4:1-15

HIŞILTILARDA SFT BULGULARI J Allergy Clin Immunol 2003;4:1-15

Atopik Hışıltı (astım) Tucson araştırmasının değerlendirilmesinde persistan astımı gelişen çocukların % 25’inde ilk 6 ay, % 75’inde ilk 3 yaş, % 80’ninde ise ilk 6 yaşta en az bir hışıltı epizodunun geçirildiği saptanmıştır. Hayatın erken döneminde başlayan astma sıklıkla atopi ve genetik predispozisyonla birliktedir. Erken allerjik duyarlanma persistent astmada önemli rol oynar. Allerjik duyarlanma ve solunum semptomları arasındaki ilgi Avustralyada yaşları 8-10 yaşları arasında 380 çocukta araştrılmıştır. Hastalar 2-4 yıl aralıklarla izlenmiştir. Çalışma öncesi allerjik duyarlanması olanlarda solunum semptomları (hışıltı, eksersize bağlı hışıltı, gece öksürüğü) çalışma sırasında allerjik duyarlanması olanlara ve allerjik duyarlanması olmayanlara göre % 40 oranında yüksek bulunmuştur. Bu grupta astma çıkma olasılığı diğer gruplara göre çok daha fazla bulunmuştur. Buna karşılık çiftlik hayvanları ve ev hayvanları ile erken karşılaşan çocuklarda astma gelişme olasılığı daha az bulunmuştur. Atopik hışıltısı olan hastalarda ailede astım öyküsü, hastada allerjik rinit, atopik dermatit gibi allerjik hastalıklar, eozinofili, yüksek IgE ve bronş hiperreaktiivitesi vardır.

Erken ve Geç Atopik Hışıltı Erken atopik hışıltı Hastaların atopik hışıltısı 3 yaşın altında başlamışsa ve 6 yaşında devam ediyorsa SFT’leri daha kötü, bronşiyal hiperreaktiviteleri daha şiddetli, IgE düzeyleri daha yüksek bulunur. Geç atopik hışıltı Hışıltı 3 yaşından sonra başlamış (6 yaşında hala olanlar), SFT’leri daha iyi, bronşiyal hiperreaktiviteleri daha hafif, IgE düzeyleri daha az yüksek bulunur.

Persistan Hışıltı Risk Faktörleri Risk artar Erken atopik duyarlaşma Özel aeroallerjen ile duyarlanma (perrenial ?) Eozinofili Risk azalır Ciftlik hayvanları ile temas Ev hayvanları ile temas Bebeklikte diğer çocuklarla temas

Hışıltı Prevalansı J Allergy Clin Immunol 2003;4:1-15

Anne sigara içiminin hışıltı üzerindeki etkisi J Allergy Clin Immunol 2003;4:1-15

Dokuzuncu ayda IgE düzeyleri J Allergy Clin Immunol 2003;4:1-15

Kardeş sayısı ve kreş bakımının hışıltı üzerindeki etkisi J Allergy Clin Immunol 2003;4:1-15

Hışıltı tiplerine göre periferik eosinofil sayıları J Allergy Clin Immunol 2003;4:1-15

Hışıltı fenotiplerinde eozinofil sayısı J Allergy Clin Immunol 2003;4:1-15

Hışıltı fenotiplerine göre SFT J Allergy Clin Immunol 2003;4:1-15

Astma riskini belirleyici kriterler Erken hışıltı: İlk 3 yılda en az 1 hışıltı episodu Erken sık hışıltı: İlk 3 yılda en az 3 hışıltı episodu Majör kriter Minör kriter 1. Ailede doktor tanılı astım 1. Eozinofili ( %4) 2. Doktor tanılı egzema 2. Soğuk algınlığı olmadan 3. Doktor tanılı al. nezle LOOSE İNDEKS: erken hışıltı + 1 majör veya 2 minör kriter STRİNGENT İNDEKS: erken sık hışıltı + 1 majör veya 2 minör kriter

Loose indeksin güvenirliğinin daha yüksek olması çocukluk çağı astımların semptomlarının erken hayatta daha hafif, ilerleyen yaşla ise daha ağır olduğunu düşündürmektedir. Bu anlamda erken hayatta astımı olan ve semptomları ileri yaşta da devam edecek persistan astımlıları belirlemek Loose indeksi kullanarak daha olasıdır. Ancak Loose indeks semptomları 3 yaşından sonra başlayan ve ileri yaşta da devam eden astımlıları (late onset wheezer) belirlemez. Loose indeks özellikle erken yaşta başlayan astımlı çocukların çoğunu belirler. Loose indeksi (+) olan çocukların %40’ı ve Stringent indeksi (+) olanların ise %25’i astım geliştirmeyecektir.

Kurukulaaratchy ve arkadaşlarının 1536 çocuğu izleyerek yaptıkları uzunlamasına araştırmada bir başka bir astım belirleyici indeksi geliştirmişlerdir. Eur Respir J 2003;22:767-771 Isle of Wight kohort persistan hışıltı risk skorlama sistemi Ailede astım öyküsü Hayatın ilk 2 yılında rekürren ASYİ Hayatın ilk yılında rekürren nasal semptomların yokluğu 4 yaşında atopik duyarlanma 1) Risk skoru 3 olan çocukların 10 yaşında persistan hışıltı olasılığı, geçici hışıltı geliştirme olasılığından en az 3 kat daha fazla 2)Risk skoru 4 olan çocukların persistan hışıltı olasılığı %83 3)Risk skoru 0 geçici erken hışıltı %80 olasılıkla belirleyebiliyor.

Astım belirleyici indekslerin güvenirliği