Minimal İnvaziv LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ Dr. Mehmet YILMAZER AKÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

HİSTEREKTOMİ Histerektomi dünyada en fazla uygulanan jinekolojik operasyondur Yılda ortalama İngiltere’de 100 000, ABD’de 600 000 vaka yapılmaktadır ABD’de 65 yaşına gelmiş kadınların %33’ü histerektomi olacaktır %70’ten fazlasında neden benign patolojiler (adet düzensizlikleri, myom, pelvik ağrı ve uterin prolapsus) Whiteman MK et al., 2008

HİSTEREKTOMİ 1600- Schenk: İlk vajinal histerektomi TARİHÇE 1813-Langenbeck: Uterin kanserlerde vajinal histerektomi 1843-Charles Clay- İlk abdominal histerektomi 1846- Haeney- İlk modern vajinal histerektomi 1853- Walter Burnham- Yaşayan ilk abdominal histerektomi 1929- Richardson- İlk total abdominal histerektomi 1950- Antibiyotiklerin kullanımı ve TAH’ın yaygınlaşması 1984-Kurt Semm: İlk LAVH 1989-Reich: İlk TLH 1997-Chapron: 200 vakalık ilk seri Günümüz-Robotik Cerrahi

AH ve VH

Endometriozis ve ona bağlı adhezyonu olanlar. Uterus cesameti büyük olanlar Ooferektomi gerektiren durumlar( örn; adnexial kitleler) Geçirilmiş abdominal operasyonlar Cul de sac ve yan duvar endometriozisi olanlar. Doğum yapmamış ve pelvisi dar olanlar. Ortopedik nedenle yeterli litotomi pozisyonu alamayanlara Maling durumlar

Vaginal histerektominin hastaya sağladığı konforu bir arada sunan Vajinal Histerektominin uygulanamadığı durumlarda uygulanabilen Abdominal histerektominin rahat görebilme ve doku manipülasyonu avantajına sahip Minimal invaziv bir yöntem olamaz mı?

LAPAROSKOPİ ASİSTE VAJİNAL HİSTEREKTOMİ (LAVH) LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ (TLH,STLH)

TLH Ne Gibi Avantajlar Getirir Cerrahi avantajlar Daha iyi kozmetik sonuçlar Daha az kanama Daha az komplikasyon: İnfeksiyon Yara yeri komplikasyonları Herni oluşumu Mesane ve GIS irritasyonunda azalma DVT riskinde azalma Adezyon formasyonunda azalma Daha az postoperatif ağrı Hastanede kalış süresinde azalma İşe dönüşte ve aile hayatına dönüşte kısalma Maliyet?

Batı ülkelerinde laparatomi ile yapılan histerektomiler %38 azalmış,VH ve LH artmıştır. Massimo Candiani, et all: Am J Obstet Gynecol 2009;200:368.e1-368.e7. Norveç te 2001’den 2005’e TLH oranı %18den %54’e çıkmıştır. Uterus boyutları artmış ve endometrium kanseri LS olarak tedavi edilmeye başlamıştır. Olav Istre,et al: Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14, 74–77.

ABD Farquar et al., 2002, Wu et al., 2007

2005 %26 %45 %29 %26 Brummer et al., Human Reprod 2008

BELÇİKA %75 %24 %27 %41 %32

AKÜ TIP FAKÜLTESİ İSTATİSTİĞİ TOPLAM 01.01.2011-01.03.2013 Son 1 yıl 01.01.2011-01.04.2014 Abdominal 84(%38.7) 27 (%17.9) 111 (%30.2) Laparoskopik 79(%36.4) 101 (%66.9) 180 (%48.9) Vajinal 54(%24.9) 23 (%15.2) 77 (%20.9) Toplam 217 151 368

AH vs VH vs LH AH & VH AH & LH VH & LH

AH vs VH Cochrane Grup tarafından yapılan 5 çalışmanın meta-analizinde: Vajinal Histerektomi grubunda: Postoperatif enfeksiyon Febril epizot Hastanede kalış süresi Normal aktiviteye dönüş Ağrı, analjezik gereksinimi Uriner komplikasyon açısından fark yok Süre çalışmaya göre değişken Clayton RD, 2006

LH vs VH TLH=332 & VH=331

LH vs VH FARK YOK Komplikasyonlar Kan kaybı Üriner sistem yaralanması Laparatomiye dönüş FARK YOK

LH vs VH 29.31 dk

LH vs VH 0.62 gün

Johnson et.al., BMJ 2005 June 25; 330(7506): 1478. AH vs LH 3643 hastayı kapsayan, 27 RCT ın Meta-analizinde: 16 RCT LH vs AH 4 RCT LH vs VH 2 RCT VH vs AH 4 RCT AH vs LH vs VH 1 RCT LAVH vs LH Johnson et.al., BMJ 2005 June 25; 330(7506): 1478.

AH vs LH OR (%95 CI) Hastanede Kalış süresi 2.0 (1.9-2.2) d Enfeksiyon 0.32 80.12-085) Tahmini kan kaybı 45 (17.9-72.7) mls Hb düşüşü 0.55 (0.28-0.82) g/l Aktivitelere dönüş 13.3 (9.9-16.6) d Mesane üreter yaralanması 2.61 (1.22-5.6) Operasyon zamanı 18 (1-35.1) dk

AH vs LH FARK YOK Barsak ve Damar yaralanmaları Fistül Oluşumu Seksüel ve üriner disfonksiyon

Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;CD003677

4495 kadının yer aldığı 34 RCT nın Meta-analizinde: 23 RCT LH vs AH 10 RCT LH vs VH 4 RCT VH vs AH

Hastanede Kalış süresi (AH vs LH)

Normal Aktivitelere Dönüş (AH vs LH)

Tahmini Kan Kaybı (AH vs LH)

Komplikasyonlar (AH vs LH) OR (%95 CI) Mesane yaralanması 1.83 Üreter yaralanması 3.46 Barsak yaralanması 0.17 Vasküler yaralanma 1.76 Kaf enfeksiyonu 1.43 Uzun dönem fistül 0.94

AKÜ TIP FAKÜLTESİ İSTATİSTİĞİ Ocak 2011-Kasım 2013 Abdominal (n=111) Laparoskopik (n=147) Vajinal (n=68) p Endikasyon Myoma uteri Endometrial hiper. Pelvik prolapsus Diğer 58 (%52.3) 19 (%17.1) 1 (%0.9) 33(29.7) 51 (%34.7) 58 (%39.5) 0 (%0.0) 38(%26.8) 66 (%97.1) 2(%2.9) 0.001 Operasyon süresi (dk) 91.3 104.3 101.6 0.003 Kanama miktarı (ml) 178 133 132 Hemoglobin değişimi (g/dl) -1.7 -1.2 -2.0 Transfüzyon gereksinimi 10 (%9) 14(%9.5) 0.224 Hastanede kalış süresi (d) 3.1 2.5 2.9 0.019 Laparotomiye dönüş 4(%2.2) Üriner sistem komplikasyonu 2(%1.8) 4(%2.7) 1(%1.5) 0.802 Enfeksiyon 5 (%4.5) 3(%4.4) 0.034

AKÜ TIP FAKÜLTESİ İSTATİSTİĞİ Laparoskopik Histerektomi Ocak 2011 Mart 2013 (n=79) Son 1 Yıl (n=101) p Endikasyon Myoma uteri Endometrial hiper. 29(%36) 30 (%38) 25 (%24.8) 35 (%34.7) 0.965 0.934 Operasyon süresi (dk) 109.7 87.9 0.018 Kanama miktarı (ml) 171 109 0.003 Hemoglobin değişimi (g/dl) -1.6 -1.1 Transfüzyon gereksinimi 8 (%10) 6(%8.8) 0.508 Hastanede kalış süresi (d) 2.7 2.0 0.005 Laparotomiye dönüş 4 0.001 Üriner sistem komplikasyonu 2(%2.5) 2(%2.9) 0.950 Enfeksiyon 1.000

LEARNİNG CURVE 15-20 vaka operasyon zamanında azalma 30 vakadan sonra uriner komplikasyonlar azalır 80 vaka süre plato yapar, üriner komp. minimum Brummer et al., Human Reprod 2008

LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ

ENDİKASYON İlk tercih vajinal histerektomi, vajinal histerektomi yapmak mümkün değilse abdominal histerektomi yerine laparoskopik histerektomi %60 VH LH AH

ENDİKASYON Abdominal Histerektomi endikasyonları Vajinal Histerektominin yapılamadığı durumlar Uterin desensusun olmadığı durumla Leiomyom Büyük uteruslar Nulliparite Dar vajen Adneksiyel kitle olduğunda Adezyonlar, endometriozis Uterin mobilite sınırlı olduğunda Geçirilmiş çok sayıda operasyon

İNSTRUMENTASYON STANDART EKİPMAN Laparoskopi sistemi Verres iğnesi Teleskop o derece (10 mm, 5mm) 10 mm trokar 1 adet, 5 mm trokar 1, 2, 3 adet Grasper, dissektör Uterin manipülatör Bipolar-monopolar koter, Ligasure veya Harmonik scalpel veya Enseal Suction irrigator Porteqü ve sütür

İNSTRUMENTASYON OPSİYONEL Morcellatör 30 derece teleskop Hook Makas

PREOPERATİF Yatış şekli Karın duvarı ve vagen temizliği Hastanın örtülmesi Orogastrik tüp uygulaması Mesanenin boşaltılması, sonda uygulaması Manipulatör uygulaması

YATIŞ ŞEKLİ ve POZİSYON Litotomi pozisyonu Kollar hastanın yanında Bacaklar 30-45 derece fleksiyonda Hastanın kalçası masanın ucuna yakın Hastaya maksimum trendelenburg için omuz desteği

Yatış Şekli ve Pozisyon

UTERİN MANİPULATÖR Artı bir el hatta 2 el kadar yarar sağlar. En çok yararı LH ve endometriozis cerrahisindedir. Üreter ve mesane yaralanmalarını azaltır. Uterin damarların hemostazında ve kardinal bağların kesilmesinde yardımcıdır. Ön ve arka kolpotomiyi kolaylaştırır. Bazı maniplatörlerdeki “occluder” sayesinde LH de vagenden gaz kaçmasını engelleyerek işlemi kolaylaştırır.

MANİPULATÖRLER Clermont-ferrand Rumi Koninckx

ENERJİ KAYNAKLARI (KOAGULASYON LİGASYON) Ligasure Force Triad Harmonic Scalpel Enseal Koter

MİNİMAL İNVAZİV TEKNİK

1 asistan 1-2 trokar Kamera kontrolü operatörde Kozmetik Tasarruf

Kafın Kapatılması

Son 1 Yıl İçinde Minimal İnvaziv (n=16) Konvansiyonel (n=85) p Endikasyon Myoma uteri Endometrial hiper. Diğer 3(%18.8) 7 (%43.8) 6 (%37.4) 22 (%25.9) 28 (%32.9) 35 (%61.2) 0.865 0.734 Operasyon süresi (dk) 90.4 88.6 0.834 Kanama miktarı (ml) 91.4 116 0.033 Hemoglobin değişimi (g/dl) -0.6 -1.3 Transfüzyon gereksinimi 0 (%0) 6(%7.1) 0.508 Hastanede kalış süresi (d) 2.2 2.0 0.885 Laparotomiye dönüş Üriner sistem komplikasyonu 1 (%6.2) 2 (2.4) 0.802 Enfeksiyon 0.754

DEĞİŞİK TEKNİKLER Single Port Kalabalık ortam Alana uzak Çarpışma Geniş insizyon Özel trokar

GELECEK

TEŞEKKÜRLER