POLİMİYALJİYA ROMATİKA DEV HÜCRELİ ARTERİT & POLİMİYALJİYA ROMATİKA Dr. Kemal EROL Dr. Funda LEVENDOĞLU

OLGU İ.A, 80 Y, E 15 gün önce sabah daha önce hiç yaşamadığı bir baş ağrısı başlamış. Ağrı başının sağ tarafında ve tepesinde imiş. Aynı gün öğleden sonra iki taraflı görme kaybı başlamış, kliniğimize başvurduğunda baş ağrısı vardı, görme kaybı devam ediyordu, yemek yerken çenesinde ağrı tarifliyordu. Sol omuz kuşağında da ağrı ve sabah tutukluğu başlamıştı. FM: Genel durum orta-iyi, oryante, koopere TA: 130/ 85 mmHg, VS: 36,5 °C Sağ temporal bölge palpasyonla hassas görme muayenesinde 1 m’ den el sallamayı görebiliyor

Lab.: WBC: 10.4, Hb:10.4, Plt: 382 ESH: 80 mm/sa, CRP: 22.6 AKŞ: 137, üre: 45, Cr: 0.8 AST/ALT: 32/57, ALP:68 TİT: GLUKOZ (+)

Hastadan çekilen beyin MRG ve diffüzyon MRG’de akut SVO düşündüren bulgu saptanmamış !!!

Dev hücreli arterit (DHA) ve Polimiyaljiya romatika (PMR) benzer epidemiyolojik grupta görülen hatta çoğu zaman aynı hastada beraber bulunan iki hastalıktır.

DEV HÜCRELİ ARTERİT DHA, yaşlılarda görülen sistemik vaskülitin en sık sebebidir. 50 yaş üstünde görülür. Karotis arterin ekstrakraniyal dallarını tutar. Diğer isimleri : Temporal arterit Granülomatöz arterit Kraniyal arterit

DEV HÜCRELİ ARTERİT EPİDEMİYOLOJİSİ VE ETYOLOJİSİ > 50 yaş üstünde insidansı : 0,1 - 33/100,000 iken 50 yaş altında hemen hiç görülmez. Kadınlar erkeklerden 2 kat daha fazla etkilenir. Etyolojide : Genetik: HLA DRB-1*04 Çevresel : Sigara içmek (6 kat), bazı enfeksiyonlar Kişisel : Kadın olmak, 50 yaş üstü olmak, DM (% 50)

DHA ve PMR ortak bir hastalık sürecinin farklı görünümleridir !!!

PATOLOJİ DHA ve PMR ’ nin sebebi halen net olarak bilinmiyor. DHA’ da inflamasyon en çok arcus aorta’dan köken alan orta büyüklükteki muskuler arterlerde görülür. İnflamasyon arterleri segmental olarak etkiler.

PATOLOJİ Aktif dönemde DHA en sık sırasıyla şu arterleri tutar: Superfisyal temporal arter Vertebral arterler Oftalmik arter Posterior siliyar arter Daha az sıklıkla İnternal ve eksternal karotis arterler Santral retinal arter Proksimal ve distal aorta Subklavyan arter

DHA neden intrakraniyal arterleri tutmaz ??

PATOLOJİ DHA arterlerin vaso vasorumlarını ve internal elastik laminalarını tutar. İntrakraniyal arterler durayı geçince bu yapılarını kaybettiğinden DHA’ da intrakraniyal arterler tutulmaz.

PATOLOJİ DHA’ da ciddi tutulumlarda panarterit görülür. İnflamasyonun komponentleri: CD 4+ T hücre Multinükleer dev hücreleri içeren granulomlar Histiositler Plazma hücreleri ile eosinofiller Fibroblastlar PMNL nadir görülür !

KLİNİK DHA ve PMR ‘nin ortalama görülme yaşı 70‘ tir, 50- 90 yaş arasında görülebilir. Her iki hastalığın da başlangıcı sinsidir. Haftalar, aylar içinde gelişir.

DEV HÜCRELİ ARTERİT KLİNİĞİ DHA için ACR klasifikasyon kriterleri: > 50 yaş Yeni oluşan veya farklı tipte yeni başlayan lokalize baş ağrısı Temporal arter anormalliği (servikal arterlerin aterosklerozu ile ilişkili olmayan pulsasyon azalması, palpasyonla hassasiyet) Arter biyopsisinde vaskülit (mononükleer infiltrasyon veya granülamatöz inflamasyon ile beraber multinükleer dev hcler) ESH ≥ 50 mm / sa ≥3/5 kriter tanı koydurur !!! %93.5 sensitif, %91.2 spesifiktir !!!

KLİNİK DHA semptomları ve sıklığı : Baş ağrısı………………………….% 76 Kilo kaybı………………………….% 43 Ateş ……………………………….% 42 Yorgunluk ……………………….% 39 Görsel semptom ……………..% 37 Çiğneme kladikasyosu…….% 34 PMR …………………………………..% 34 Artralji……………………………..% 30 Tek taraflı görme kaybı..% 24 İki taraflı görme kaybı….% 15 Vertigo………………………………% 11 Diplopi ………………………………% 9

DEV HÜCRELİ ARTERİTTE BAŞ AĞRISI Baş ağrısı en sık semptomdur. Hastanın yaşam kalitesini bozan ılımlı bir ağrıdır. Genelde temporal bölgeye yerleşmekle birlikte başın tüm bölgelerinde olabilir. Skalp hassasiyeti eşlik eder ve saç tarama, diş fırçalama gibi hareketlerle artar.

DEV HÜCRELİ ARTERİTTE GÖRME KAYBI DHA’ da görsel semptomlar çeşitlilik gösterir: Tek taraflı ya da çift taraflı olabilir. Görme kaybı geçici ya da kalıcı olabilir fakat birkaç saatten uzun süren görme kaybı genelde kalıcıdır. Parsiyel ya da tam olabilir. Görme kaybı genelde anterior iskemik optik nöropati sonucu olur bu da oftamik arterin (internal karotid arterin dalıdır) dalı olan posterior siliar arterin inflamatuvar okluzyonu sonucu gelişir.

DEV HÜCRELİ ARTERİTTE GÖRME KAYBI Görme kaybı gelişen hastaların % 80’i el sallamayı göremeyecek hale gelir. Fundoskopik muayenede erken dönemde iskemik optik nörit görülürken geç dönemde optik atrofi görülür. İlginç olarak ateş ve diğer sistemik şikayetleri baskın olan kişilerde görsel semptom gelişme riski daha azdır.

DEV HÜCRELİ ARTERİTTE DİĞER GÖRSEL SEMPTOMLAR Okulomotor sinirin iskemisi sonucu hastalarda diplopi gelişir. DHA’ daki okulomotor sinir tutulumunda genellikle pupiller korunur. Nadiren oksipital korteksteki infarkt sonucu da görme kayıpları gelişebilir.

DEV HÜCRELİ ARTERİTTE ATİPİK KLİNİK GÖRÜNÜMLER Sebebi bilinmeyen ateş (% 40 hastada, 39.1 °C ve WBC normal ) Solunum semptomları (özellikle öksürük) (%10) Otolaringeal semptomlar Glossit Lingual infarkt Boğaz ağrısı İşitme kaybı

DEV HÜCRELİ ARTERİTTE ATİPİK KLİNİK GÖRÜNÜMLER Büyük arter tutulumu (%10-15) Aort anevrizması Aort diseksiyonu Ekstremite kladikasyosu Raynaud fenomeni Nörolojik tutulum (% 30) Periferal nöropati TİA veya SVO Demans Deliryum

DEV HÜCRELİ ARTERİTTE ATİPİK KLİNİK GÖRÜNÜMLER Miyokard enfarktüsü Kitle lezyonları Over kitlesi Meme kitlesi Uygunsuz ADH sendromu Mikroanjiyopatik hemolitik anemi

LABORATUVAR Arteryal biyopsi sonucu dışında PMR ve DHA’ nın laboratuvar bulguları aynıdır. Aktif dönemde normokromik hafif anemi WBC genelde normal ESH ve CRP belirgin yüksek Plt genelde artmış ANA ve RF genelde (-) AST, ALT hafif artabilir ALP genellikle artmıştır. BFT ve idrar tahlilleri genelde normal CK genelde normal

LABORATUVAR EMG ve kas biyopsisi genelde normaldir. Sinovyal sıvı incelemesinde hafif lökosit artışı, lenfositik sinovitis görülür. IL-6 düzeyleri artmıştır.

Dev hücreli arteritte laboratuvar bulgular, fizik bulgular ve sıklıkları Temporal arter anormalliği…………….......................%65 Belirgin ya da genişlemiş temporal arter…………..%47 Temporal arterde nabızsızlık……………………………….%45 Skalp hassasiyeti…………………………………………………….%31 Fundoskopik anormallik………………………………………….%31 ESH yüksekliği…………………………………………………………%96 ESH > 50 mm/sa………………………………………………….%83 ESH > 100 mm/sa……………………………………………….%39 Anemi…………………………………………………………………………%44

DEV HÜCRELİ ARTERİT AYIRICI TANISI Tek gözde görme kaybı: Vaskülitler Tromboembolik olay Anemik, yaşlı, ESH’ sı yüksek hasta Gizli enfeksiyonlar (Tbc, HIV, endokardit) Malignite (öz. Lenfoma ve multipl miyeloma) Çene kladikasyosu Sistemik amiloidoz Wegener granulomatozisi

DEV HÜCRELİ ARTERİT AYIRICI TANISI Diğer vaskülitler Takayasu arteriti genç kadın hasta WG ANCA +, solunum yolu ve böbrek tutulumu PAN biyopsi’de dev hücre yok ve mezenter arter gibi atipik arter tutulumu var, fibrinoid nekroz var

TANISAL DEĞERLENDİRME DHA tanısında altın standart temporal arter biyopsisidir. Segmental tutulum olduğu için biyopsi genişlemiş bölge varsa genişlemiş bölümden alınmalıdır, yoksa 4-6 cm uzunluğunda bir bölüm çıkarılıp çok kesit incelenmelidir. Biyopsinin duyarlılığı % 90-95’ tir. Temporal arter Doppler USG (duyarlılık % 93)

DHA Şüphesi Temporal arter biyopsisi Pozitif biyopsi; kanıtlanmış DHA Negatif biyopsi Yüksek şüpheli DHA Düşük şüpheli DHA Temporal arterden veya oksipital arterden tekrar biyopsi al ya da Büyük arter tutulumundan şüphe ediliyorsa görüntüleme yap Biyopsiyi tekrarlamak gerekmez.

DHA nasıl tedavi edilir ??

DEV HÜCRELİ ARTERİT TEDAVİSİ DHA tanısından kuvvetle şüphelenildiğinde hemen steroid tedavisine başlanmalıdır !! Steroid tedavisi en az 2 hafta temporal arter biyopsisinin sonucunu değiştirmez. Bu yüzden tedaviye biyopsi ile tanı doğrulanmadan başlanabilir. Tedavinin asıl amacı görme kaybının engellenmesidir.

DEV HÜCRELİ ARTERİT TEDAVİSİ Tedaviye günlük 40-60 mg prednizolon ile başlanır. İlk 1-2 hafta dozun bölünmesi tedaviye yanıtı hızlandırır. İlk 1-2 hafta hasta tedaviye yanıt vermezse doz artırılabilir.

DEV HÜCRELİ ARTERİT TEDAVİSİ Yapılan bir çalışma ilk 3 gün yüksek doz (15 mg /kg/gün) iv metilprednizolonun iyileşmeyi hızlandırdığını ve remisyon süresini uzattığını göstermiş. Mazlumzadeh M., Hunder G.G., Easley K.A., et al: Treatment of giant cell arteritis using induction therapy with high-dose glucocorticoids: A double-blind, placebo-controlled, randomized prosepctive clinical trial.  Arthritis Rheum  2006; 54:3310-3318.

DEV HÜCRELİ ARTERİT TEDAVİSİ Başlangıç steroid dozu bulgular ve laboratuvar anormallikler normale gelene kadar devam etmelidlir. (ortalama 2-4 hafta) Laboratuvar remisyonda CRP, ESH ve IL-6 düzeyleri değerlendirilmelidir. Daha sonra haftada veya 2 haftada mevcut dozun en fazla %10’ u olmak üzere doz azaltılmalıdır.

DEV HÜCRELİ ARTERİT TEDAVİSİ Steroid dozunun azaltılması sırasında meydana gelen alevlenme ile ESH ve CRP düzeyleri tekrar yükselebilir. Alevlenmeyi göstermede CRP, ESH’ dan daha duyarlıdır. Alevlenme döneminde doz azaltılmasına ara verilir ve sonrasında doz azaltılması daha yavaş yapılmalıdır.

DEV HÜCRELİ ARTERİT TEDAVİSİ Alevlenmeden 1 hafta sonra hastada aktif DHA semptomları yoksa prednizolonun doz azaltılmasına devam edilmelidir. Dozun yavaş azaltılması alevlenmelere engel olsa da ilk yıl hastaların yaklaşık % 50’sinde alevlenme görülür. Bu alevlenme mevcut prednizolon dozunun 10 mg artırılması ile şikayetler kontrol altına alınana kadar tedavi edilir.

DEV HÜCRELİ ARTERİT TEDAVİSİ NE KADAR SÜRE DEVAM ETMELİDİR?

DEV HÜCRELİ ARTERİT TEDAVİSİ DHA genelde 1-2 yıl içinde kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır. Bazı hastalarda kas iskelet semptomlarını kontrol altında tutmak için birkaç yıl düşük doz prednizolon tedavisine devam edilir.

DEV HÜCRELİ ARTERİT TEDAVİSİ Tedavide yüksek doz steroid kullanıldığı için yan etkiler de oldukça fazladır. Steroid dozunu azaltmak için tedaviye klorokin, sitotoksik ilaçlar, TNF-α blokörleri, dapson eklenmiş fakat etkinliği açıkça gösterilememiştir. Bu ilaçlar steroide yanıt alınamayan hastalarda denenebilir.

DEV HÜCRELİ ARTERİT TEDAVİSİ Steroid dozunun azaltmak için haftalık düşük doz metotreksat tedaviye eklenmiş, bir çalışmada(1) etkili bulunurken diğerinde(2) bulunamamış. Sonuç olarak prednizolona metotreksat eklenmesi iyi bir başlangıç tedavi rejimi değildir. Steroid dozu azaltılırken çok fazla sayıda alevlenmeleri olanlarda metotreksat eklenebilir. 1) Jover J.A., Hernández-Garcia C., Morado I.C., et al: Combined treatment of giant-cell arteritis with methotrexate and prednisone: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial.  Ann Intern Med  2001; 134:106. 2) Hoffman G.S., Cid M.C., Hellmann D.B., et al: A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of adjuvant methotrexate treatment for giant cell arteritis.  Arthritis Rheum  2002; 46:1309.

DEV HÜCRELİ ARTERİT TEDAVİSİ Deneysel modellerde aspirin IFN-γ oluşumunu prednizolondan daha çok baskılamaktadır. Bir çalışmada prednizolon ile beraber düşük doz aspirin veya antikoagülan kullanan hastalarda görme kaybı gibi iskemik olay gelişme riskinin 3-5 kat daha az olduğu görülmüş. Weyand C.M., Kaiser M., Yang H., et al:  Therapeutic effects of acetylsalicylic acid in giant cell arteritis.  Arthritis Rheum  2002; 46:457.

DEV HÜCRELİ ARTERİT TEDAVİSİ Yüksek GİS yan etki riski olmayan hastalarda steroid tedavisine düşük doz aspirin eklenmelidir !!!

DEV HÜCRELİ ARTERİT TEDAVİSİ Subklavyan veya aksiller arter tutulumu olan olgularda nadiren şikayetler steroid tedavisi ile azalmayabilir. Bu durumda balon anjioplasti denenebilir. DHA’ lı hastalarda aort anevrizması gelişme riski 17 kat arttığından hastalarda yıllık göğüs filmi çekilmelidir.

POLİMİYALJİYA ROMATİKA

POLİMİYALJİYA ROMATİKA PMR, ekstremitelerin proksimalinde ve gövdede ağrı ile karakterize bir sendromdur. Spesifik bir patolojik bulgusu ve tanısal testi yoktur.

EPİDEMİYOLOJİ PMR, DHA’dan 2-3 kat daha sık görülür. Prevalansı 600/100.000 HLA-DR 4 genleri ile ilişkilidir.

PATOLOJİ Arterlerin mikroskopik incelemesi normaldir. Kas biyopsisi normaldir veya non–spesifik tip-2 kas atrofisi ile uyumludur.

TANI KRİTERLERİ Chuang and Colleagues 2 Kriterleri (1982) Yaş ≥ 50 ESR ≥ 40 mm/sa 1 aydan fazla, şu bölgelerin en az ikisinde bilateral ağrı ve tutukluk: boyun, gövde, omuzlar veya kolların proksimali, kalçalar ya da uyluk proksimali Diğer sebeplerin dışlanması

TANI KRİTERLERİ Healey Kriterleri (1984) ≥ 50 yaş Şu bölgelerin en az ikisinde 1 aydan uzun süreli ağrı: boyun, omuzlar ve pelvik kuşak 1 saatten fazla sabah tutukluğu Prednizolona hızlı cevap (20 mg. veya daha az) Muskuloskletal semptomlara yol açabilecek diğer hastalıkların dışlanması (DHA hariç) ≥ ESR 40 mm / sa. (sistemik inflamasyonun laboratuvar kanıtıdır.) PMR tanısı için tüm kriterler bulunmalıdır !

KLİNİK Hastaların yarısından fazlasında kilo kaybı, halsizlik, hafif ateş gibi semptomlar bulunur. Artralji ve miyaljiler ani veya sinsi başlangıçlı olabilir. Omuz kuşağı genelde hastalığın başladığı ilk yerdir, başlangıçta tek taraflı olabilmesine karşın haftalar içinde çift taraflı hale gelir. Hastaların az bir kısmında boyun ve kalça kuşağı şikayetlerin ilk başladığı yer olabilir.

KLİNİK Eklem hareketleri ağrıyı artırmakla birlikte ağrı genelde ekstremitelerin proksimalindedir, eklemde değildir. Bazı olgularda gode bırakan ödemle birlikte distal eklemlerde diffüz şişkinlik ve ağrı görülebilir. Gece ağrısı sıktır, uykudan uyandırır.

POLİMİYALJİYA ROMATİKA KLİNİĞİ Hareket ile ağrı olması, kas gücünü değerlendirmeyi zorlaştırsa da kas gücü genelde tamdır !

KLİNİK Hastalığın sonraki dönemlerinde kas atrofisi görülebilir. Omuzda adeziv kapsülit gelişebilir. PMR’ de eklemlerde bursa inflamasyonu ve sinovitis görülmektedir. Sinovitis, USG, MRG, sintigrafi, sinovya analizi ile tespit edilebilir.

AYIRICI TANI Polimiyozit Ağrıdan çok güçsüzlük olur, kas enzimleri yükselmiştir, EMG anormaldir. Malignite Prednizolona kötü yanıt olur, spesifik bulgular vardır. Bakteriyel endokardit Kan kültürü (+), ateş vardır.

AYIRICI TANI Fibromiyalji Sabah tutukluğu, ESH Hipotiroidi TFT

Prednizolon dozunu 30 mg/güne çık Polimiyaijiya Romatika Şüphesi 7 gün 10-20 mg/gün prednizolon Tedaviye yanıt yok Prednizolon dozunu 30 mg/güne çık (7 gün) Tedaviye çok iyi yanıt Tedaviye yanıt yok Tanı desteklenmiştir PMR tanısını dışla başka tanı araştır Vaskülit gelişimi açısından takip et

PMR nasıl tedavi edilir ??

POLİMİYALJİYA ROMATİKA TEDAVİSİ Başlangıçta 10-20 mg/gün prednizolon verilir. Prednizolon tedavisi genelde bir gece sonra ağrı ve sabah tutukluğunda belirgin düzelmeye yol açar.

Steroid olmayan anti-inflamatuvar ilaçlar orta derecede şikayeti olan küçük bir grup hastada semptomları kontrol altına almada etkili olabilir. Fakat prednizolon ile birlikte kullanılınca yan etkileri daha sık görülmektedir. Bu yüzden çekici bir tedavi yöntemi değildir.

POLİMİYALJİYA ROMATİKA TEDAVİSİ Tedavi öncesi hastaların ESH, CRP, IL-6 düzeylerine bakılmalıdır. Hastaların semptomları ve laboratuvar bulguları gerileyince (genelde 2-3 hafta) doz azaltımına gidilmelidir. Doz azaltımı, prednizolon dozu 10 mg’ a gelene kadar haftalık 2.5 mg, 10 mg’ ın aşağısında ise ayda 1 mg azaltılmalıdır.

POLİMİYALJİYA ROMATİKA TEDAVİSİ Doz azaltılması sırasında akut alevlenmeler gelişebilir ve doz yükseltilmesine gerek duyar. Hastaların çoğunda tedavi yaklaşık 2 yıl sürer. Tedaviye metotreksat eklenen hastalarda (haftada 10 mg) daha düşük doz prednizolon kullanılıyor ve prednizolon yan etkileri daha az görülüyor.

KORTİKOSTEROİD İLE İNDÜKLENEN OSTEOPOROZDAN KORUNMA Sigara bırakılmalı Alkol tüketimi azaltılmalı Kalsiyum desteği alınmalı (1000-1500 mg/gün) D vitamini desteği alınmalı (800 IU/gün) Lomber vertebra ve kalça ekleminde kemik mineral yoğunluğuna (KMY) bakılmalı KMY normalse yılda 1 kez tekrar edilmeli KMY’ de T skoru < -1 ise bifosfonat kullanılmalı

KAYNAKLAR Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed., 2008 Klinik Romatoloji, 1999 Harrison İç Hastalıkları, 15. Baskı, 2004 Current Romatoloji, 1. Baskı, 2006, 235-241 Dev hücreli arterit ve polimyaljiya romatika, Hacettepe Tıp Dergisi, 2002; 33(1): 27 - 33