Kanıta Dayalı Uygulama Prensipleri Pleksus blokları ve periferik sinir blokları anestezide ne zaman gereklidir? Kanıta Dayalı Uygulama Prensipleri PowerPoint Template Prof.Dr.Yeşim ATEŞ Ankara Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Kanıta dayalı tıp nedir? Neden gereksinim var? Değerlendirme?

Kanıta dayalı tıp için gereken çalışmaların özellikleri nelerdir? Açık ve basit amaç İstatistik Yeterli hasta sayısı (NNT) Randomizasyon (Yöntem !!) Çift kör uygulama Tutarlı metod- gereken en az sayıda grup Değerlendirilen parametreler !! İdeal kontrol grubu-plasebo? Prospektif randomize kontrollü çalışmalar PRCT

En Doğru ve Güncel Yaklaşım Pleksus Blokları ve Periferik Bloklarda Kanıta Dayalı Yaklaşım Klinikte Ne Sağlar? Cycle Diagram Teknik Teknoloji Adjuvan seçimi Lokal anestezik dozu En Doğru ve Güncel Yaklaşım Güvenlik

Kanıt Seviyeleri: Harbour and Miller 2001 Clin Orthop Relat Res. 2005 Dec;441:250-5. Regional anesthesia in hip surgery. IndeelliPF, Grant SA, Nielsen SA Division of Orthopaedic Surgery, Department of Surgery Duke University Medical Center, Durham, NC, USA. Historically, general anesthesia has been the "gold standard" for surgeons and patients when major hip surgery is being done. The recent introductions of improved techniques and catheters for continuous peripheral nerve blocks have made regional anesthesia more attractive to patients and surgeons. We focus on current trends and future directions in perioperative pain management for major orthopaedic procedures done on the hip. The use of epidural or spinal anesthesia during major hip surgery has been linked to a reduced risk of perioperative complications like deep venous thrombosis, less deterioration of cerebral and pulmonary functions in patients who are at high risk for complications, and overall reduced blood loss. In addition, continuous peripheral nerve blocks showed effective and safe postoperative pain control, allowing for lower opioids consumption, improved and earlier rehabilitation, and high patient satisfaction. Accurate patient selection and patient education are fundamental for the success of any regional anesthesia technique. Modern regional anesthesia for major hip surgery includes the use of a single shot and continuous epidural injections, single-shot and continuous spinal injection, continuous lumbar plexus blockade, and continuous peripheral blockade of the femoral and sciatic nerves. Continuous peripheral nerve blocks represent an adjunctive, effective, and safe technique for postoperative pain control after total hip arthroplasty. Future directions in postoperative pain control include the creation of a comprehensive system that supervises the use of continuous peripheral nerve blocks outside the acute inpatient setting for few days following the surgical procedure. Level of Evidence: Therapeutic study, Level V (expert opinion). See the Guidelines for Authors for a complete description of levels of evidence. Kanıt Seviyeleri: Harbour and Miller 2001

Pleksus Blokları ve Periferik Blokların Kullanılabileceği Ortopedik Girişimler Kırıklarda cerrahi Artroplastiler; Kalça?, diz, omuz Artroskopi El ve dirsek cerrahisi Ayak ve bunyon cerrahisi Omuz cerrahisi Spor yaralanmaları Günübirlik olgular Hangi anestezi şekli uygun olur?

Pleksus Blokları ve Periferik Blokların Uygulanabileceği Diğer Cerrahi Girişimler İnguinal herni Debridmanlar (El, ayak) Amputasyon Periferik vaskuler girişimler Plastik-rekonstruktif girişimler (ekstremite lokalizasyonlu)

Periferik Blokların Nisbi Kontrendikasyonları Hastanın istememesi ? Lokal enfeksiyon Sistemik sepsis Koagulopati? Kompartman sendromuna predispozisyon Busoni P. Central or Peripheral Blocks?Tech Reg Anesth Pain Med 2002; 6: 95-98. Suresh S et al. Practical Pediatric Regional Anesthesia. Anesth Clin North Am 2002; 20: 83-113.

Blok uygulanmasında değerlendirilecek faktörler Tipi-Süresi-Boyutu Cerrahi Anestezistin bilgi ve tecrübesi Hastanın genel durumu Cerrahın becerisi Hastanın mental durumu

Komplikasyon Nedenleri Başarısız blok Yetersiz monitörizasyon Malzeme kaynaklı komplikasyonlar Uygun olmayan hasta seçimi Damar yaralanması Lokal toksisite Sistemik toksisite Bloğun istenmeyen yayılımı Hastanın genel durumu kaynaklı komplikasyonlar Yüksek dozda lokal anestezik uygulanması Allerjik reaksiyonlar Sinir yaralanması Adjuvan ajan kaynaklı toksisite

Teknolojik açıdan kanıtlar Ultrasonografi-Stimulan kateter Medline 1950-2007 EMBASE 1980-2007 Aksiller blokta ultrasonografi kullanımı ile başarı en fazla Çift enjeksiyon Transarteriyal Üçlü teknik Sinir stimulatörü Aksiller blokta ultrasonografi+sinir stimulatörü kullanımı ile başarıda ek artış olmuyor Femoral bloklarda ultrasonografi ile lokal anestezik dozu %42 ye kadar azaltılabilir Tran de QH et al. Ultrasonography and stimulating perineural catheters for nerve blocks: a review of evidence. Can J Anaesth 2008; 447-57

Teknolojik kanıtlar-Ultrasonografi Marketing Diagram Medline-EMBASE 1966-2007 POZİTİF SONUÇLAR Görüntüleme yeterli ise ek stimulatör gereksiz Blok uygulama süresi azalır Daha az ponksiyon Lokal anestezik dozu azaltılabilir Koscielniak-Nielsen ZJ. Ultrasound guided peripheral nerve blocks. What are the benefits? Acta Anaesthesiol Scand 2008; 727-37.

Teknolojik kanıtlar-Ultrasonografi Marketing Diagram Medline-EMBASE 1966-2007 NEGATİF SONUÇLAR Vaskuler ponksiyon azalmayabilir Kısa süren nöropraksi azalmaz Blok süresi erişkinde uzamaz Koscielniak-Nielsen ZJ. Ultrasound guided peripheral nerve blocks. What are the benefits? Acta Anaesthesiol Scand 2008; 727-37.

İntranöral enjeksiyon mutlaka sinir hasarı yapar mı? n=26 prospektif n=22 en az bir sinir ponksiyonu n=21 en az bir sinire intranöral enjeksiyon 72/104 sinire intranöral enjeksiyon 6. ayın sonunda duyusal ve motor testlerde değişiklik yok Nörolojik hasar yok Bigeleisen BF. Nerve punction and apparent intraneural injection during ultrasound guided axillary block does not invariably result in neurologic injury. Anesthesiology 2006; 779-83.

De Tran QH et al. Brachial plexus blocks: a review of approaches and techniques. Can J Anaesth 2007: 662-74. Medline 1966-2006 EMBASE 1980-2006 Genellikle metod sınırlı İnterskalen Blok Omuz ve proksimal humerus cerrahisinde başarılı Supraklavikuler Blok Brakiyal pleksusta etkili fakat postoperatif analjezide başarılı değil İnfraklavikuler blok Dirsek hizası ve aşağısındaki cerrahide çabuk uygulanır, hastada az rahatsızlık oluşturur Aksiller ve brakial kanal yaklaşımından daha etkilidir

Fasia iliaka kompartman bloğu Tran D et al. A review of approaches and techniques for lower extremity nerve blocks. Can J Anaesth 2007: 922-34. Medline 1966-2007 EMBASE 1980-2007 46 Randomize kontrollü çalışma Obturator blok Lumbar pleksus yolu ile blok daha güvenilir Femoral 3-1 blokla blokajı zor Fasia iliaka kompartman bloğu Femoral 3-1 bloktan daha etkili ve etkin Ucuz, hızlı uygulanabilir Siyatik blok Transgluteal yol en güvenilir

Femoral ve siyatik blok Tran D et al. A review of approaches and techniques for lower extremity nerve blocks. Can J Anaesth 2007: 922-34. Medline 1966-2007 EMBASE 1980-2007 46 Randomize kontrollü çalışma Siyatik blok Sinir stimulasyonu ve kateter yerleştirilmesinde daha fazla kullanılmalı Tibial siniri lokalize etmek başarıyı arttırıyor Femoral ve siyatik blok Çoklu enjeksiyon tekniği ile başarı artar

Günübirlik cerrahide Genel Anestezi-Rejyonal Anestezi Karşılaştırılması Santral bloklar (15 çalışma , n=1003) Periferik Bloklar (7 çalışma , n=359) Uygulama süresi uzun Ağrı skorları düşük Postopertif erken analjezik gereksinimi az FARK: Derlenme süresi Bulantı Liu SS et al. A Comparison of regional versus general anesthesia for ambulatory anesthesia: a meta analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg 2005; 1634-42.

Cochrane Database Sonuçları Önkol, bilek, el cerrahisi Aksiller Blok (12 çalışma) Çift-tek enjeksiyon karşılaştırması (5 çalışma) Çift-çoklu enjeksiyon karşılaştırması (6 çalışma) Çoklu enjeksiyonda (median, ulnar, radial sinirler) başarı daha fazla Handall HHG, Koscielniak-Nielsen Z. Single, double or multiple injection techniques for axillary brachial plexus block for hand, wrist or forearm surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; CD 003842)

Major Diz Cerrahisinde Postoperatif Analjezi Epidural-Periferik Bloklar 8 çalışma n=464 Total Diz Protezi Körleme eksik Küçük hasta sayılı çalışmalar daha fazla Periferik Bloklar: Femoral kateter (5 çalışma) +Siyatik (3 çalışma) Femoral tekli (2 çalışma) Lumbar pleksus kateteri (1 çalışma) SONUÇ: Periferik bloklar (Femoral) ile epidural analjezi postoperatif analjezik etkide benzerdir Periferik bloklarda Yan etki (Hipotansiyon, üriner retansiyon) daha azdır Nöraksiyal komplikasyon olasılığı düşüktür Hasta memnuniyeti daha fazladır Fowler SJ et. Epidural analgesia compared with peripheral nerve blockade after major knee surgery: a systematic review and meta analysis of randomized trials. Br J Anaesth 2008; 154-64

Periferik Bloklarda Kanıta Dayalı Güncel Yaklaşım Genel Değerlendirme Artroskopi İnterskalen blok Artroplasti İnterskalen blokla analjezi İnfraklavikuler blok Aksillar (muskulokütanöz?,aksillar sinir?) +Ultrasonografi +Çoklu enjeksiyon

Periferik Bloklarda Kanıta Dayalı Güncel Yaklaşım Genel Değerlendirme +Ultrasonografi +Çoklu enjeksiyon Lumbar pleksus +siyatik Femoral blok +siyatik blok +lateral femoral kütanöz Popliteal fossa bloğu+ Safen blok

Sonuç