v A K S T İ BAŞLIYOR NEFROLOJİ BİLİM DALI

G. E. 32 YAŞ ERKEK

ŞİKAYETİ: Ağız içinde yara Halsizlik Yemek yiyememe Ateş yüksekliği

HİKAYE: Yaklaşık 3.5 yıldır KRY nedeniyle hemodiyaliz programında olan hastaya 4 ay önce canlı donörden (annesinden) renal transplantasyon yapılmış. 1,5 aydır poliklinik kontrollerine gelmeyen hastanın 3 hafta önce birkaç gün süren epistaksis şikayeti olmuş. Hematüri, hematokezya, hematemez olmamış. Zaman zaman epistaksis şikayeti tekrarlayan hasta 1 aydır sirolimus tedavisini maddi nedenlerle kesmiş.

Yaklaşık 20 gün önce dudak sağ köşesinde yara çıkmış ve bu yüzden beslenmesi bozulmuş. Halsizlik şikayetinin eklenmesi halsizliğinin derinleşmesi üzerine 09.03.2006 tarihinde UÜTF Acil Servisine başvuran hasta ileri tetkik ve tedavi amaçlı yatırıldı.

ÖZGEÇMİŞ: 4 ay önce renal tx Özellik yok SOYGEÇMİŞ:

SİSTEM SORGUSU Ateş (+) Çarpıntı (+) Halsizlik (+) Dispne (+) Yorgunluk (+) Efor dispnesi (+) Epistaksis (+) Oral aft (+) Öksürük (+) Balgam (+)

FİZİK MUAYENE: Ateş: 37.9C NDS: 120 TA: 160/ 110 SS: 20 Postür: pasif Ödem, ikter, siyanoz, solukluk yok Yüzün üst kısmında eritem

Baş- boyun muayenesinde özellik yok Solunum Sistemi: Bilateral solunum sesleri kabalaşmış, sağ akc. bazalde ral(+) KVS: Taşikardi (+), S1, S2 doğal, üfürümü yok. Sindirim Sistemi: Ağız içinde multiple aftöz lezyonlar, dudak sağ kenarında herpetik lezyon Diğer sistem muayenelerinde özellik yok

LABORATUVAR: Hemogram: Wbc : 15900 Hgb : 12.2 Plt : 178000 Biyokimya: Glukoz : 678 Na : 130 Üre : 130 K : 4.4 Cr : 2.3 Ca :9.1

Ürik asit : 6.6 LDH : 538 Cl : 100 CPK : 82 P : 2.4 ALP : 84 T.Biluribin: 0.5 T.Protein : 4.6 D. Biluribin: 0.2 Albumin : 2.9 AST : 21 T. Kolesterol: 254 ALT : 48 HDL : 54 ESR : 23 mm/h TG : 446

% 69 Parçalı % 15 Çomak % 5 Lenfosit % 6 Monosit % 1 Eozinofil % 4 A. Lenfosit Poikilositoz(+) Hiperkromi(+) TG: (+) PERİFERİK YAYMA

TİT: Dansite : 1021 pH : 5 Albumin : (+) Glukoz : (+++) Keton : (-) Mikroskobi : Özellik yok

Protein Elektroforezi Albumin : %43.7 Alfa-1 globulin : % 12.1 Alfa-2 globulin : % 24.3 Beta globulin : %12.4 Gamma globulin : %7.5

Viral Markerlar HBs Ag : Negatif Anti HBc IgM : Negatif Anti HCV : Negatif Anti HIV Ag/ Ab : Negatif CMV IgG : Pozitif CMV IgM : Negatif Herpes IgG : Pozitif Herpes IgM : Negatif

KLİNİK İZLEM Acil serviste taşikardisi için Kardiyoloji tarafından değerlendirilen hastanın EKG’si ve kardiak enzimleri normal olarak değerlendirilerek takip önerildi. PA Akc. Grafisinde sağ altta homojen dansite artışı nedeniyle Göğüs hastalıkları tarafından Toraks CT önerildi. KŞ yüksek olduğu için Tamponize Mayi başlandı

AC grafisinde ihtimali tanınız nedir? a)Tbc b)Aspergillosis c)Nonspesifik pnomoni d)AC Ca e)CMV pnomonisi f)Cryptococus g)Hystoplasma Capsulatum h)Nocardia j)Blastomyces dermatitis Balgam kültürü Balgamda AARB ve Tbc kültürü Toraks tomografisi Mantar kültürü ve direkt bakı Galaktomannan düzeyi CMV DNA PCR BAL yapılması

Ateş yüksekliği nedeniyle enfeksiyon hastalıkları tarafından değerlendirilip nonspesifik olarak Seftriakson 2x1 gr İV tedavi önerildi. Herpetik lezyonları için Asiklovir başlandı (2x200 mg) Önceden kullanmakta olduğu steroid dozu azaltıldı Diğer immunsupresifleri aynen devam edildi ve düzeyleri çalışıldı.

Kan, idrar, balgam kültürleri gönderildi Galaktomannan düzeyi 3 kez çalışıldı. CRP çalışıldı. CMV DNA PCR gönderildi.

TORAKS CT Sağ akciğer orta lob lateral segmentte 4.5x3.5 cm boyutlarında konsolidasyon alanı, sol akciğer üst lob posterior segmentte 2cm boyutunda yoğunluk artımı mevcuttur. Her iki akciğer alt lob posterobazal segmentlerde buzlu cam görünümleri dikkati çekmektedir.

? ŞİMDİ TANINIZ NEDİR

Toraks CT Radyoloji tarafından yorumlanıp Aspergilloma ile uyumlu olabileceği söylendi Bunun üzerine Enfeksiyon hastalıklarından konsultasyon istendi; önerileriyle Cansidas başlandı.

? ŞİMDİ TANINIZ NEDİR

13.03.2006 tarihli balgam kültüründe Nocardia görüldü.TMP/SMX başlandı. Capsofungin tedavisi kesildi. 22.03.06 tarihli CMV-DNA PCR sonucunda 5890 kopya/ml tespit edildi. Gansiklovir İV tedavi başlandı.

NOKARDİYA Gram + aerop Kısmen aside dirençli Sporsuz flamentöz basil ve kokobasil 2-7 günde ürer Gram boyası ile ince flamenler şeklinde boyanır

N. astroides % 80-90 N. Braziliensis % 5 N. otlidiscaviarum % 2-3 N. transvalansis % 1-2

Akciğer, santral sinir sistemi (SSS), deri tutulumu, sistemik nokardiyoz, ve aktinomiçetoma olmak üzere değişik klinik formlarda görülebilir. Septik artrit, sellülit vb. atipik prezantasyonlarda olabilir İmmünsüprese pulmoner nokardiyozisli olgularda mortalite %15-30'dur. Serebral tutulumda bu oran % 50’den fazla olup medikal tedaviye ek olarak abse drenajı önemlidir.

Pulmoner tutulum % 73-77 Kutanöz ve subkutanöz tutulum % 20 Santral sinir sistemi tutulumu % 15-17 Pulmoner infeksiyonlu olguların %20-40'ında SSS tutulumu gelişebilmektedir.

1995 yılı sonuna kadar yapılan 2815 Renal tx 1225’inde enfeksiyon gelişmiştir

1225 renal transplantlı hasta 9 hastada nokardia infeksiyonu 2 hasta cilt tutulumu 1 hasta multipl pulmoner nodül 3 vaka posttransplant geç dönemde ortaya çıkmış Arduino RC, Johnson PC, Miranda AG Clin Infect Dis. 1993 Apr;16(4):505-12

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 274 hasta (211 canlı + 63kadavra)

NİCE ENFEKSİYONSUZ GÜNLERE…