Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Olgu Sunumu 18 Ocak 2012 Dr. Özge Yendur Doç. Dr. Zeynep Seda Uyan

OLGU SUNUMU Dr. Özge Yendur 18.01.2012

3 ay, 4 günlük, Erkek Şikayeti: emmesinde bozulma kusma kilo kaybı kuru öksürük

2 aylık oluncaya kadar herhangi bir problemi olmayan ve düzenli anne sütü almış olan hastanın son bir aydır emmesi bozulmuş. 3550 gr doğan hasta 2 ayda 5100 grama ulaşmış. 2 aylıkken 5100 gr.dan dan 4500 gr. a düşmüş.

Anamnez: 10 gündür, günde 3-4 defa annesini emdikten sonra olan kusmaları Gaz, karında şişlik Huzursuzluk Ara ara kuru öksürük Ateş yok, Sarı-yeşil renkli, kötü kokulu ve gün içinde her emzirmeden sonra çok sayıda dışkılaması var.

Özgeçmiş: Prenatal: Annenin 2. gebeliği. İdrar yolu enfeksiyonu geçirmiş-antibiyotik kullanmış. Sigara kullanımı var. Gestasyonel Diyabet Ek özellik yok. Natal: 3550 gr. normal vajinal yolla miadında doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Küvez bakımı almamış. İkter, siyanoz öyküsü yok. 2 aylıkken kulak akıntısı olmuş, Antibiyotik kullanmış.

Beslenme: İlk 3 ay yalnızca anne sütü almış. Büyüme-gelişme: patolojik özellik yok. Aşılar: ayına göre tam Geçirdiği hastalıklar: özellik yok. Alerji: Özellik yok. Parazit: Özellik yok. PİCA: Özellik yok.

Soygeçmiş: Anne: 33 yaşında, ilkokul mezunu, ev hanımı, sağ. 1. gebeliği abortusla sonlanmış. Demir eksikliği anemisi + Gebelikte DM Baba: 34 yaşında, Anne ve baba arasında akrabalık yok. 1. çocuk: Anne karnında ex. 2. çocuk: Hastamız Ailede sürekli hastalık : Babasının 2 kardeşi de anne karnında ex

Fizik Muayene: Ateş: 36°C Baş çevresi:37.5cm(3-10p) AFN: +/+ Nabız: 130 /dk Boy: 56 cm(3-10p) Solunum sayısı: 42/dk Kilo: 4420g(3-10p) Tansiyon: 85 /50mmHg Genel durum: İyi. Cilt:Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Ön fontanel 2*1 cm, normal bombelikte. Arka fontanel kapalı, normal bombelikte. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok.

Fizik Muayene-1: Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Hafif burun tıkanıklığı var , akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal. Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta.

Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Solunum sesleri hafif kabalaşmış. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok.Karaciğer kot altı 3cm palpabl, Traube alanı açık. Genitoüriner sistem: özellik yok. Nöromüsküler sistem: özellik yok. Ekstremiteler: özellik yok.

Patolojik Özellikler: Büyüme , gelişme geriliği Burun tıkanıklığı Öksürük Solunum sesleri kaba Sık kusma Gaz, karında şişlik Huzursuzluk Sarı-yeşil renkli, kötü kokulu, sık dışkılama Karaciğer kot kavsi altında 3 cm palpabl WBC:20800 AST:416 ALT:159 GGT:442 PT:24.6 PTT:40.4

Kan Gazı: pH:7.49 pO2:80.5 pCO2:25.5 Na:141.8 K:3.44 iCa:0.59 Cl:114.2 HCO3:21.8 Hb:9.90 Htc:29.9 WBC:20800 Neu:4700 Plt. 419000 PT:24.6 INR:1.96 PTT:40.4

AST:416 ALT:159 GGT:442 Na:133 K:4.4 Cl: 88 Ca:8.7 Serum Osmolarite:271.3

Abdomen Ultrason: KC parankim ekosunda Grade 2 artış Karaciğer biyopsisi: Parankimde hepatositlerde %80 makro-mikroveziküler yağlanma ve noktasal nekrozlar Gaita elastaz:<15(>200ug/g),gaita yağ(+) Ter testi : 65 mmol/L Tekrarında : 118mmol/L Altı aylıktan küçük çocuklarda 29 mmol/L nin altı ter klor değerleri normal olarak kabul edilir. Eğer ter testi sonuçları 40-60 mmol/L ise yine tekrarlanması uygun olur. 6 aylıktan büyük çocuklarda terdeki klor konsantrasyonunun 60 mmol/L üzerinde olması KF için tanı koydurucudur ve bu değerin 40 mmol/L altında olması durumunda KF hastalığı düşük olasılıklıdır. 40 ve 60 mmol/L arasındaki değerler atipik KF hastalarında görülebilir. Ter klor düzeyinin 160 mmol/L üzerinde olması fizyolojik değildir ve test tekrarlanmalı- ıdır. Ter sodyum düzeyi tek başına kullanılmamalı- dır. Ter osmolalite ölçümü de önerilmemektedir. .

Klinik İzlem-1: K vit (1x3mg) parenteral uygulandı ve PT,PTT takibi yapıldı. Kilo alımı yavaş seyrettiği ve emmesi zayıf olduğu için NG ile 8x30cc kalorisi yüksek mama ve anne sütü sağılarak verildi. Kusma şikayeti azaldı fakat çok sayıda dışkılaması devam etti. Hipoglisemi izlemi açısından açlık kan şekeri takibi yapıldı ve ölçülen 2 değeri düşük saptandı(45-57mg/dl).Günlük tartı ve beslenme takibi yapıldı.

Klinik izlem-2: KF genetik incelemesi açısından örnekleri gönderildi. Yatışı süresince Hb:8.7 gelmesi üzerine 1 ünite Eritrosit süspansiyonu verildi. Kontrol hemogramıyla izlendi. Pankreatin 10.000 ünite günde 2x1 olmak üzere kapsül açılarak her emzirmeden sonra verildi. Hastanın kaka sayısı ve kusması azaldı.

KLİNİK İZLEM-3: A,D,E,K, vitamin takviyeleri yapıldı. Serum sodyum düzeyi düşük saptandığı için serum sale 2x1.25cc başlandı.Kontrol Serum sodyum düzeyleri ile yeniden düzenlendi. Akciğer grafisinde havalanma artışı izlendi. Fizyoterapi ve nebul bronkodilatatör ve inhale kortikosteroid uygulandı.

KLİNİK İZLEM-4: Karaciğer biyopsisi yapıldı.Biyopsi sonrası hemogram ve hematokrit takibi yapıldı. Biyopsi sonucunda: Parankimde hepatositlerde %80 makro-mikro veziküler yağlanma ve noktasal nekrozlar.tespit edildi. Genel durumu iyi olan kusması ve dışkılama sayısı azalan kilo alımı iyi seyreden hasta önerilerle taburcu edildi.

KİSTİK FİBROZİS Kistik fibrozis (KF) hastalıgı, KF transmembran kondüktans regülatör proteinin (KFTR) kodlanması sonucunda ortaya çıkan pek çok mutasyon sonucunda olusur. KF geninin 1989’da ilk kez 7. kromozomun uzun kolunda olduğunun gösterilmesinden beri 1500’den fazla mutasyon saptanmıstır. KF akciğer hastalığının ana etkenleri rekürren enfeksiyon ve nötrofil-aracılı enflamasyondur. KF’de solunum sistemine yönelik tedavide amaç altta yatan temel defektin düzeltilmesi, KFTR protein fonksiyonunun düzeltilmesi ve semptomatik tedavidir.

KF, epitel hücresi membranındaki KFTR adlı klor kanalının defekti sonucunda ortaya çıkar. KFTR proteinindeki yapısal ve fonksiyonel bozukluk, akciğer, pankreas, karaciğer, barsaklar, ter bezleri ve epididim gibi organların epitelyum hücre plazma membranında iyon transportunun bozulmasına neden olur. En sık tutulan organ akciğerdir.

KF, epitel hücresi membranındaki KFTR adlı klor kanalının defekti sonucunda ortaya çıkar. KFTR proteinindeki yapısal ve fonksiyonel bozukluk, akciğer, pankreas, karaciğer, barsaklar, ter bezleri ve epididim gibi organların epitelyum hücre plazma membranında iyon transportunun bozulmasına neden olur.

En sık tutulan organ akciğerdir En sık tutulan organ akciğerdir. KF’teki akciğer hastalığının patogenezi tam aydınlatılamamakla birlikte, en sık kabul edilen, iyon transportu bozukluğu sonucunda solunum yolu epiteli sıvısının hacminde azalma olması, bunun sonucunda mukusun koyulaşması ve bunu takiben kronik enfeksiyon, yoğuninflamasyon, bronşiektazi ve solunum yetmezliğinin meydana gelmesidir.

KF’te klinik bulgular hastanın yaşına, tutulan sistemlere ve hastalığın ağırlığına göre değişiklikler gösterir. • KF’te semptomların ortaya çıkışı zamanı hastadan hastaya göre değişmektedir. • Kronik rinosinüzit (özellikle pansinüzit) bulguları olan, nazal polip veya mukosel saptanan hastalarda KF araştırılmalıdır. • Akciğer bulguları tüm yaş gruplarında en sık görülen bulgulardır, bunu gastrointestinal bulgular izlemektedir.

Akciğer hasarının şiddeti hastanın yaşam kalite ve süresini belirlemektedir. • Akciğer hasarını belirlemede pek çok faktör etkilidir. • Solunum fonksiyon testleri (özellikle FEV1) hastalı- ğın izleminde, ağırlığını belirlemede ve prognozu öngörmede oldukça değerlidir. • Mekonyum ileusu KF’in en erken bulgusu olabilir, mekonyum ileusu olan tüm bebekler KF yönünden araştırılmalıdır.

• Pankreatik yetmezlik bulguları erken yaşlarda ortaya çıkabileceği gibi daha sonraki yıllarda da ortaya çıkabilir. • Dehidratasyon, hipokloremik hiponatremik metabolik alkaloz (Psödo-Bartter Sendromu) tablosuna giren her hastada KF düşünülmelidir. • Atipik (klasik olmayan) vakalarda semptomlar daha geç dönemde ortaya çıkabilir ve daha hafif olabilir.

KİSTİK FİBROZİS Tipik (Klasik) KF Bir veya daha fazla KF fenotipik özelliği taşıyan ve ter testi >60 mmol/L olan hastalar klasik (tipik) KF tanısı alırlar. Bu hastalarda kronik sinopulmoner enfeksiyonlar, karakteristik nutrisyonel ve gastrointestinal anormallikler, tuz kaybı ve erkeklerde obstrüktif azospermi görülür.

Hastaların büyük çoğunluğunda klasik KF görülür ve her iki KF Transmembran Regulatör (KFTR) geninde KF’e yol açan mutasyon saptanabilir. Bu hastalarda pankreatik yetmezlik görülebilir veya pankreas fonksiyonu normal olabilir. Hızlı kötüleşme gösteren ağır hastalık görülebileceği gibi hastalık daha hafif bir seyir de izleyebilir.

Şu an 27 aylık olan hastanın izleminde 17 kez alt solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle uzun dönem hastanede yatışı oldu. Her yatışında yüksek doz bronkodilatatör ihtiyacı ve havayolu reaktivitesi bulgularında uzama gözlenmekte.

İzleminde klinik olarak düzelme görülmedi. Nazofarengeal Aspirat kültürlerinde Psödomonas kolonizasyonu yok. Radyolojik olarak kronik akciğer değişiklikleri belirgindi. 6 aylıktan beri Pulmozyme tedavisi alıyor.

Bir sonraki adımımız ne olabilir?

Kistik Fibroziste Antiinflamatuar Tedavi: KF’li 6 yaş ve üstü, FEV1 değeri %60’dan fazla olan hastalarda akciğer fonksiyonundaki kaybı önlemek amacı ile uzun süreli ibuprofen kullanılabilir ancak rutin kullanımını önermek için yeterli kanıt yoktur. Astım olmayan kistik fibrozisli hastalarda, akciğer fonksiyonlarını iyileştirme ya da alevlenmeleri azaltmak amacı ile rutin inhale kortikosteroid kullanımı önerilmemektedir.

• Astım ve ABPA olmayan KF li hastalarda akciğer fonksiyon testlerini iyileştirmek ve alevlenmeleri azaltmak amacı ile oral kortikosteroid kullanımı önerilmemektedir. • Çalışma ve hasta sayısının azlığı nedeni ile KF’li 6 yaş ve üstü hastalar için akciğer fonksiyonundaki kaybı yavaşlatmak amacı ile lökotrien antagonistlerinin uzun süreli kullanımı ile ilgili kanıtlar yetersizdir. • KF’li hastalar için akciğer fonksiyonundaki kaybı yavaşlatmak amacı ile uzun süreli kromolin kullanılması ile ilgili kanıtlar yetersizdir.

MAKROLİDLER: KF hastaları üzerinde olumlu etkileri vardır. Antimikrobiyal özelliklerinden daha çok antienflamatuar özelliklerinden dolayı etkili oldukları düsünülmektedir. Olası etki mekanizmaları şu sekildedir: IL-8, TNF-alfa, IL-1 ve IL-6 gibi enflamatuar sitokinleri baskılar. Adhezyon moleküllerinin ekspresyonunu azaltır(SVCAM-1 soluble vascular cell adhesion molecule). Nötrofil fonksiyonlarını baskılar.Fagositozu yavaşlatır. Migrasyonu önler. Kemotaktik aktiviteyi azaltır. Oksidatif hasarı azaltır. Diffüz bronşiyolitte de benzer etkileri olduğu saptanmış.

Bronş hiperreaktivitesini azaltır. Mukus vizkozitesini düzenler. P.aeroginosa biofilm olusumunu önler ve yıkımını arttırır. Yapılan çalısmalarda uzun süreli azitromisin kullanımı ile akciğer fonksiyonlarında belirgin düzelme oldugu gösterilmiştir.

Hastaya 3 ay önce Azitromisin (haftada 3 gün olmak üzere düzenli) tedavisi başlandı. 3 ay önce hastaneden ayrılışında 7800 gr (doğum tartısı:3550gr’ın 2,19 katına çıkan) hastanın şu an tartısı 11 kg’dir. Bir hafta önce solunum sıkıntısı ve hırıltılı solunum nedeniyle başvurdu.

İlk alınan Nazofarengeal Aspirat kültüründe E. Coli üremesi oldu. Tekrarlanan kültüründe 1000 koloni Staph. Hoinis üremesi oldu. Genel durum iyi. Yatışından beri ateşi olmadı. Solunum sesleri kaba. Wheezing mevcut. Akciğer bulgularında ve klinik gözleminde daha önceki yatışlarına göre belirgin iyileşme mevcut .