Girişimsel AV Fistül Tanı ve Tedavisi   Girişimsel AV Fistül Tanı ve Tedavisi Prof. Dr. Nevzat Erdil İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi AD

Tanım Arteriyovenöz fistül (AVF) basit olarak arter ile ven arasında anormal bir bağlantı demektir. Çoğu kez travmatik yada konjenital nedenlere bağlı olarak gelişirler. Edinsel AVF’lerin en sık meydana geldiği yer alt ekstremite olup, bunun sebebi perkütan arteryel ve venöz girişimler için sıklıkla kasık bölgesinin tercih edilmesidir.

İatrojenik AVF; vasküler girişim sırasında istenmeyen şekilde arter ve venin ikisine birden yapılan girişim sonrası aralarında trakt oluşmasıyla meydana gelir. İatrojenik AVF İnsidansının operatörün tecrübesine bağlı olmakla beraber 0.2 ve% 2 arasında olduğu bildirilmiştir.* Prospektif bir çalışmada 10 271 hastada kardiak kateter sonrası insidans 0.86%.* Terapotik girişimlerde diagnostik girişimlere göre insidans fazladır. (% 0.87 ye karşın % 0.15)* *Lamar R, Berg R, Rama K. Femoral arteriovenous fistula as a complication of percutaneous transluminal coronary angioplasty. A report of five cases. Am Surg 1990; 56:702.

Alt ekstremitelerde en fazla kardiyak kateterizasyon sonrası iatrojenik neden iken üst ekstremitede travmadır.* Üst ekstremitede iatrojenik girişimsel arteriovenöz fistül özellikle yenidoğan veya süt çocukluğu döneminde daha sık olmaktadır. * Noory E, Rastan A, Schwarzwälder U, et al. Retrograde transpopliteal recanalization of chronic superficial femoral artery occlusion after failed re-entry during antegrade subintimal angioplasty. J Endovasc Ther 2009; 16:619.

Tüm vücutta arterler ve venler yakın bir ilişki içindedir. Pek çok arterin lateralinde eşlik eden venleri olup bu venler arasında, arterin önünden veya arkasından geçen, intervenöz ilişkiler mevcuttur (venae comitantes).

Fizyopatoloji Klinik belirtiler fistülün büyüklüğü, yeri ve süresine bağlıdır. küçük bir AVF sadece üfürüm yada palpasyonda tril şeklinde belirti verir. aynı lokalizasyondaki kronik AVF ise venöz hipertansiyon ve venöz kapak yetmezliğine, proksimal venlerde dilatasyona ve ekstremitede ödeme neden olabilir. Eski yada yeni büyük fistül ise ekstremite kanının çalınmasına ve distalinde iskemiye yol açar.

Girişimsel AV fistül oluşumunda Risk faktörleri Kadın cinsiyet Hipertansiyon Sol taraf girişimi ve multiple girişim Antifibrinolitik ve/veya Antikoagülasyon kullanımı Girişim sırasında yüksek doz heparin. Artmış BMI İleri yaş

İşlemi gerçekleştirene bağımlı risk faktörleri Femoral arterin bifurkasyonunun distalinden derin veya yüzeyel femoral artere girişim. SFA’ya yapılan girişimlerde sıklıkla iğne ucu alttaki veni deldiğinden AVF oluşturmaya meyillidir. Sheath yerleştirmek – arter ve ven arasındaki geçişi arttırdığından kendinden kapanma ihtimalini azaltır. Sheath boyu arttıkça AVF riski artar.

Perkütan arteryel girişimler esnasında; lateral veya medyale iğnenin deviasyonu, eşlik eden venlere girmesi Sıklıkla hatalı iğne girişi tespit edilebilir (arteryel ponksiyonda koyu renkli kan veya venöz girişimde pulsatil kan akışı gibi). Arter ve ven arasındaki geçiş genellikle spontan olarak iyileşir. Risk faktörlerinin varlığında AVF ortaya çıkabilir.

Etyoloji Alt ekstremitede AVFnin en sık nedeni iyatrojeniktir. Sıklıkla kasık bölgesinden kardiyovasküler işlemler için yapılan arteryel girişimlerin sonucudur. Nadiren, Endovenöz safen ablasyonu, perkütan aterektomi, subintimal anjioplasti için yeniden girişte kullanılan araçlar gibi endovasküler işlemler nedeni ile de AVF olabilir. Nadiren AVF, santral venöz girişimler esnasında ortaya çıkabilir.

Klinik Değerlendirme Kardiyovasküler girişimi takiben ponksiyon yeri dikkatli bir şekilde değerlendirilmeli, ideal olarak işlem öncesi ve sonrası nabızlardaki değişiklik kıyaslanmalıdır. Vasküler komplikasyon düşündürecek herhangi bir bulguda ileri tetkik yapılmalıdır.

Klinik Değerlendirme Kombine ponksiyonu takiben başlangıçta tüm AVF’lerde klinik sakindir. Semptomlar iki gün ila birkaç ay içinde ortaya çıkar. Kasıkta anormal his (örneğin vibrasyon), yorgunluk ve yeni başlayan veya kötüleşen alt ekstremite iskemisinde AVF düşünülmelidir.

Fizik Muayene Palpasyonda tril alınması ve üfürüm duyulması AVF yi düşündürür. Ekstremitede ödem, uçlarda iskemi bulunabilir. AVF üzerinde ısı artmış olarak hissedilirken distalde azalmıştır. Venler uzamış, kalınlaşmış ve kıvrılıntılı bir hal almış olabilir. Fistülün üzerine basarak kapatılması ile hastada var olan taşikardi azalabilir (Branham – Brahman belirtisi).

Sistemik belirtiler büyük oranda fistülün büyüklüğüne yani kalp debisinin ne kadarının fistülden geçtiğine bağlıdır. Diğer önemli faktörler ise fistülün süresi, hastanın kardiyovasküler durumu, myokardın ve koronerlerin performansına bağlıdır. Fistül ile kalbe geri dönen kan ventrikülde dilatasyona, myokard hipertrofisine ve konjestif kalp yetmezliğine neden olur. Masif şantlar hızla hipotansiyon, kalp yetmezliği ve ölüme neden olabilir

Noninvazif vasküler laboratuar değerlendirmesi Duplex ultrasonografi — şüpheli AVF’Lerin teşhisinde tercih edilen metodtur. Ultrasonda, yüksek frekanslı, düşük rezistanslı akım AVF için tipik olup duplexte mozaik renk paterni izlenir. AVF tespit edilen hastalarda 1 ay sonra kontrol USG ile kapanma olup olmadığı değerlendirilmelidir.

ABI ve alt ekstremite fizyolojik çalışmaları —PAH olduğu bilinen veya PAH semptomları yeni başlayan hastalar fizyolojik çalışmalar ile değerlendirilmeli. Arteriografi — Teşhis için birinci tercih olmasa da CT anjiografi travma hastalarında sıklıkla uygulanır ve AVF’yi gösterebilir. --Konvansiyonel arteriografide, AVF eşlik eden venin hızlı dolumu ile kendini gösterir.

Venöz oksijen basıncı: AVF bulunan ekstermitenin venöz kan örneği diğer normal ekstremitenin kan örneğine göre oksijen saturasyonu fazladır. Sintigrafik İncelemeler: Sintigrafik yöntemler fistülün debisi konudunda bilgi verir. (Özellikle konjenital AVF değerlendirilmesi için) Bilgisayarlı tomografi: Özellikle kontrastlı tomografi AVF nin yeri, derecesi ve özel kas grupları ve kemik gibi özel tutulumarı hakkında bigi verir. Manyetik rezonans görüntüleme: Özellikle konjenital AVF tanısında ve değerlendirilmesinde en değerli yöntemdir.

TEDAVİ — Küçük ve asemptomatik AVF’ler spontan olarak tromboze olabilir. Semptomatik olan hastalarda tedavi endikedir. Cerrahi tedavi standart yaklaşım olmakla birlikte, Ultrason aracılı kompresyon ve perkütan teknikler, anatomik olarak uygun olan hastalarda yapılabilir.

81 alt ekstremite AVF’sini içeren bir çalışmada, 57 hastada öncelikli cerrahi tedavi gerekmememiş ve konservatif olarak takip edilmiştir. Bu hastaların 46 tanesinde (%81) ortalama 23 gün içinde spontan rezolüsyon izlenmiştir. Geri kalan 11 tanesinde ise 4 ay içinde cerrahi kapatma uygulanmıştır*. *Sprouse LR, Botta DM, Hamilton IN. The management of peripheral vascular complications associated with the use of percutaneous suture-mediated devices. J Vasc Surg. 2001;33:688-693.

AVF’nin onarım endikasyonları: AVF ile ilişkili klinik bulgular  Kladikasyo veya distal uzuv iskemisine yol açan çalma sendromu Venöz hipertansiyona bağlı belirgin ödem veya venöz yetersizlik. Yüksek akımlı fistüle bağlı kalp yetmezliği    Ultrason takiplerinde progresif genişleme Spontan kapanmayan iatrojenik AVF İatrojenik AVF kendiliğinden gerileme pek beklenmez

USG rehberli kompresyon Başlangıç AVF tedavisinde tercih edilir. AVF üzerine bir ultrason probu yerleştirilerek, alt eksremite distal perfüzyonunu çok fazla azaltmadan fistül içinden akımı kesecek kadar kuvvet uygulayarak kompresyon yapılmasına verilen isimdir. Minimum 10 dk bası yapılır. İşlem ağrılı olursa sonlandırılır. Fistül traktı çok kısa ise yada fistül çok büyük ise genelde başarısız olunur. 2-3 haftadan yaşlı lezyonlarda başarı düşüktür. Devam eden antikoagülasyon başarıyı düşürür.

Cerrahi Bu -Fistül traktının bağlanması, - Fistül arterinin bağlanması -Arteri açıp fistülün içerden onarılması yada -Aynı işlemin ven yolu ile yapılması şeklinde olabilir. Daha büyük fistüller yada arteryel pseudoanevrizma eşlik eden olgularda fistülün eksizyonu, arter uçlarının ya greftle yada direkt karşılıklı anastomozu ile tedavi edilirler.

Anestezi yöntemi cerrahın tercihi yada ve/veya hastanın klinik durumu belirler. Cerrahi öncesi USG ile AVF nin patent olduğu teyid edilmelidir. Cerrahide cildin ve yumuşak dokuların süperfisiyal venlerine bası uygulanmalı ve kontrolsüz transeksiyondan kaçınılmalıdır. Arter proksimal ve distalinden fistül bulununcaya kadar eksplore edilmelidir. İnflamasyonlu bölge genelde fistül bölgesidir. Akut AVF lerde inflamasyon minimaldir.

Diseksiyon esnasında, arterin adventisyasının ayrılmamasına dikkat edilmelidir. Bu durumda arter duvarı zayıflayacağından onarım komplike hale gelebilir. AVF kontrol altına alınıncaya kadar venöz basıdan kaçınılmalıdır. Ven kolayca yırtılabilir. Genelde primer süturasyon onarımda yeterli olur. Onarım sonrası arteriyel akım parmakla veya gerekirse intraoperatif USG ile kontrol edilmelidir.

Ekstremitelerde periferik arterlerin çok önem taşımayan dallarında fistül arterin proksimalinden ve distalinden bağlanarak tedavi edilebilir. Venöz getiren ve götüren dalın bağlanabilir. Nadiren gerekir. Arteri bağlamadaki başarısızlık fistülün nüksü ile sonuçlanır. Arterin bağlanması amacı perkütan endovasküler yöntemlerle de sağlanabilir.

Komplikasyonlar Hemoraji özellikle venöz hipertansiyona bağlı olabilir. İnfeksiyon AVF yerinin tespiti zorluğu, intraoperatif USG kullanılabilir.

Endovasküler onarım Kaplı stent yerleştirilmesi ve coil embolizasyon işlemleri seçeneklerdir. Anestezi açısında yüksek risk taşıyan İnfeksiyon ve skar oluşma olasılığı fazla olan hastalarda Meydana gelebilecek hemorajiyi tolere edemeyecek hastalarda Nüks AVF olgularında, Bu işlemeler için ikinci bir arteriel girişim gerekmesi sakıncasıdır.

Kaplı stent implantasyonu Uygulama: lokalizasyona Periferik arter hastalığı varlığına Hastanın klinik durumuna bağlıdır. Stent için ana femoral arter uygun bir saha değildir. Kalça fleksiyon ve rotasyonuna bağlı stent deformasyonu ve kırılması izlenebilir. Ayrıca bu sahaya stent yerleştirilmesi, ilerleyen dönemlerde femoral girişilerde bu bölgenin kullanılmasını kısıtlar.

Proksimal süperfisyel femoral veya derin femoral arterden kaynaklı iatrojenik AVF’lerde perkütan girişim daha uygundur. Bu bölgeler mekanik olarak daha az distorsiyona uğrar. Derin femoral damarların kalibrasyonunun daha düşük olması nedeni ile stent trombozu olma ihtimali yüksektir. Kısa kaplı süperfisyel femoral arter stentlerinin yeterli patensileri olduğu görülmektedir.

AV fistül tedavisinde Kaplı stent implantasyonunda 8 ay 1 yıllık takiplerde patensi %88- 100 olarak bildirilmiştir.* * Ruebben A, Tettoni S, Muratore P, et al. Arteriovenous fistulas induced by femoral arterial catheterization: percutaneous treatment. Radiology 1998; 209:729.

Kaplı stent implantasyonu

Coil embolizasyonu: AVF konneksiyon kanalı radyolojik olarak gösterilebildiğinde ve uygun uzunlukta olduğunda başarılı alternatif yöntemlerdir.

Prognoz Onarım sonrası prognoz mükemmeldir. Örnegin bir çalışmada onarım sonrası ortalama kardiak output 12.2 L/dk dan 5.4 L/dk ya düşmüştür.* *Brewster DC, Cambria RP, Moncure AC, et al. Aortocaval and iliac arteriovenous fistulas: recognition and treatment. J Vasc Surg 1991; 13:253.

Teşekkürler