Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Hematoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 4 Şubat 2014 Perşembe Ar. Gör. Dr. Özden Aksu

PEDİATRİ SABAH TOPLANTISI OLGU SUNUMU ÇOCUK HEMATOLOJİ

Z. D. 11 yaş, Kız hasta

Şikayeti:Kolay morarma,halsizlik (20 Temmuz 2011) Hikaye:Öksürük şikayetiyle dış merkeze başvuran hastanın öksürüğe bağlı olduğu söylenen boynunda peteşileri,alt ekstremitede ekimozları mevcutmuş.Yapılan kan sayımında PLT:23.000 WBC:4800 HGB:10,8gr/dl saptanması üzerine hasta tarafımıza yönlendirilmiş.

Özgeçmiş:Özellik yok

Soygeçmiş:Anne ile Baba akraba(amca çocukları) 1.Çocuk:Doğduktan 18 gün sonra vefat etmiş 2.Çocuk:Hastamız 3.Çocuk:7 aylıkken anne karnında ex

FM Genel durum: İyi Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter yok.Sırtta ve göğüs ön duvarında peteşi(+).Bilateral alt ekstremitelerde diz çevresinde ekimoz(+) Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta.

Solunum sistemi: HİHTSEK. Ral,ronküs yok. Toraks deformitesi yok Solunum sistemi: HİHTSEK.Ral,ronküs yok.Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. Genitoüriner sistem: Haricen kız Anomali yok. Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok

LABORATUAR BULGULARI WBC:4290 NEU: 977 HGB: 10.8gr/dl HCT: 32,1 Üre: 28 mg/dl BUN:13 mg/dl Cr:0,64 mg/dl AST:29 U/L ALT:11 U/L Albümin:4,4gr/dl Na:139 mEq/lt K:3,5 mEq/lt Ca:10mg/dl Mg:2.2mg/dl P:3,9mg/dl CRP:0,62mg/dl Ferritin:140ng/ml Folik Asit:22,5ng/ml B12:525pg/ml WBC:4290 NEU: 977 HGB: 10.8gr/dl HCT: 32,1 PLT: 18.800 Periferik Yayma: %80 lenfosit %16PNL %4 eozinofil Atipik hücre yok

Patolojik Bulgular Pansitopeni Ekimoz(+) ve Peteşi(+)

ÖN TANINIZ NEDİR????

İlk tetkikler KİA: Normoselüler heterojen Kİ, megakaryositler az sayıda görüldü. Eritroid ve myeloid seri elemanları normal oran ve maturasyonda. Hasta poliklinik takibine alındı. Kulaktan kanama (16.08.2011) ile başvurduğunda WBC 4960, ANC 2670, Hb 11,3gr/dl MCV 98 fl plt:23000/mm3 Tekrar kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi yapıldı.

KİA: Hiposelüler heterojen kemik iliği,megakaryositler az sayıda KİA: Hiposelüler heterojen kemik iliği,megakaryositler az sayıda. Eritroid ve miyeloid seri hücreleri normal. KİB: Hücresellik fokal %30 genelde %10dan az. Yağ dokusu %90. Aplastik anemi ile uyumlu. Genetik testler: Sitogenetik incelemede 46,XX bulundu. Hipoplastik MDS açısından yapılan incelemede trisomi 8(-) del 7 negatif(-) monosomi 7(-) del 5 negatif(-) Kromozom kırığı: NMT ve DEB ile kırık saptanmadı

APLASTİK ANEMİ Aplastik anemi kemik iliğinde kan üreten elemanlarda belirgin azalma veya yokluk ve mono-bi-pansitopeni ile giden fizyolojik ve anatomik kemik iliği yetersizliğidir. Konjenital veya edinsel olabilir. Yıllık insidansı milyonda 2-4’tür.

İlik aplazisine yol açan nedenler: EDİNSEL Sitotoksik ilaçlar Radyasyon Graft-versus-host hastalığı Aplastik kriz Hemofagositik sendrom Hiposellüler miyelodisplastik sendrom/ akut miyeloid lösemi Büyük granüler lenfositoz/ lösemi İdyopatik/ idyosenkrazik aplastik anemi KALITSAL Fanconi aplastik anemisi Diskeratozis konjenita Schwachman Diamond sendromu Amegakaryositik trombositopeni

Ağır olmayan aplastik anemi: Yakın izlem ve destek bakım/tedavileri: Hafif ve orta ağırlıktaki aplastik anemili hastaları kendiliğinden düzelme açısından izlemi gerekir. -kanamalı ağır trombositopeni -transfüzyon gerektiren kronik anemi -ağır enfeksiyonlar gelişirse: ağır aplastik anemi gibi tedavi edilir.

2. Ağır aplastik anemi: - HLA uyumlu kardeş verici varsa allojeneik kök hücre nakli - HLA uyumlu kardeş verici yoksa : Hastayı ATG, siklosporin ,metilprednizolon ve G-CSF ile tedavi - Yanıt yoksa veya yanıt sonrası ağır aplastik anemi tekrar ortaya çıktıysa ve uygun verici bulunabilirse HLA uyumlu akraba dışı vericiden kök hücre nakli (kemik iliği, periferik kök hücre veya kordon kanı nakli). Uygun verici yoksa 2. kür immunsupresif tedavi yapılabilir.

Hasta Hasta ailenin tek çocuğu. Fakat anne ve babası akraba olduğu için anne babadan doku grupları istendi. Anne,baba ile doku grubu uyumu olmayan hastanın ağır aplastik anemi olması nedeniyle akraba dışı donör taraması başlatıldı. Bu sırada hastaya destek tedavisi verildi..

TARİH HGB ANS WBC PLT RET TEDAVİ 11/07/11 10,5 1290 3920 20.400 TS 20/07/11 10,8 977 4290 18.800 03/08/11 11,7 1270 3390 13.400 16/08/11 11,3 2670 4960 23.800 17/08/11 1280 4000 124.000 12/10/11 11,1 857 4570 25.700 17/11/11 10,9 3360 6630 18.000 13/12/11 10,3 1370 5030 17.800 29/03/12 836 3730 12.900 16/04/12 10,6 760 3590 14.200 11/05/12 9,8 699 3700 11.100 12/07/12 9,5 885 3440 9420

Donörü olmayan ağır aplastik anemili hastaya immunsupresif tedavi verilmesi planlandı. -Antitimosit globulin (ATG) ve siklosporin (CSA). ATG ve CSA’ya serum hastalığını önlemek için metilprednizolon veya prednizon eklenir. Nötrofil sayısında daha hızlı artış sağlamak için granülosit koloni stimüle edici faktör (G-CSF) kullanılır. Ç.Hematoloji servisine yatırıldı.20mg/kg dan 5 gün ATG tedavisi verilmesi beraberinde 1,5mg/kg/gün steroid tedavisi başlandı (14.10.2013). ATG tedavisinin bitiminde siklosiporin 5mg/kg/gün den 2 dozda başlanması, siklosporin düzeyinin 150-250ng/ml arasında tutulması hedeflendi.

ATG tedavisini sorunsuz bir şekilde alan hasta siklosporin tedavisinin 12.gününde (30.10.2013) Hbg değeri 7,8gr/dl olması nedeniyle verilen 2Ü ES sonrasında aniden bilateral alt ekstremitede ritmik, atım tarzında fokal nöbet şikayeti gelişti.5 dk sonra nöbet şikayeti tekrarlayan ve 3-4 dk süren hastanın nöbet şikayeti geriledikten sonra sağ tarafta hemiparezsi saptandı.

GDorta TA:130/80 mmHg( Bilinç,açık koopere,oryante. Bilateral ışık refleksi+/+ Göz küresinin her hareketi doğal.Nistagmus(-) Kerning,brudzinski(-) patolojik refleksler(-) DTRnormoaktif Dismetri,disdadokinezi(-) Konuşma bozukluğu yok

Kas gücü: Sağ alt ekst:3/5 Sol alt ekst:5/5 Sağ üst ekst:3/5 Sol üst ekst:5/5 Diğer sistem muayeleriDoğal Hastanın rutin kan tetkikleri,kardiyak markerları,d-dimer,fibrinojen tetkikleri gönderildi.Patolojik bir değere rastlanmadı. Siklosporin düzeyi 105ng/ml(N:150-250ng/dl)

Hastanın kraniyal MR; Derin ve yüzeyel ak maddede,supra-infratenrorial alanda T2 ve Flair kesitlerinde yaygın hiperintens lezyonlar mevcut Difüzyon kısıtlılığı(-)

ÖN TANINIZ NEDİR????

Posterior Reversible Ensefalopati Sendromu (PRES) Klinik ve radyolojik olarak tanımlanan geçici bir nöroensefalopati sendromu. Klinik Bulgular: Başağrısı, konvülziyon, görme bozuklukları (lokal patoloji olmaksızın görme kaybı, görme bulanıklığı, kortikal körlük, hemianopsi), bilinç durumunda değişiklikler, istemsiz hareketler, ataksi, kraniyal sinir palsileri, pareziler, konuşma bozukluğu, kabus, görsel halusinasyonlar, afazi, kusma.

Kraniyal MRI Bulguları: FLAİR veya T2 ağırlıklı kesitlerde subkortikal beyaz dokuda (daha az miktarda kortikal) yüksek intensiteli tutulumunun görülmesi Lezyonlar çoğunlukla çift taraflı ve simetrik olup sıklık sırasına göre oksipital, pariyatel, frontal lob ve nadirende beyin sapı ve serebellum bölgelerinde gelişir.

Etyoloji: Hazırlama rejimleri: tüm vücut ışınlaması, myelosupresif rejimler İlaçlar: Siklosporin, MTX, takrolimus, prednisolon, NSAI, G-CSF, IVIG Hipertansiyon Metabolik bozukluklar: Hipomagnezemi, hipokalsemi, hiperkalsemi, hipokolestrolemi, Diğer: Eritrosit transfüzyonu, trombositopeni (intrakranyal kanama)

TEDAVİ YAKLAŞIMI: Konvülziyon geçiriyorsa IV diazem ile konvülziyonun durdurulması sonrasında en az 3 ay süre ile antikonvulzan tedavi (fenitoin veya levatresetam) Tansiyonunun yakında takibi ve gerekirse anti-hipertansif tedavi (amlodipin) Serum elektrolit düzeylerinin yakın takibi ve gerekiyorsa magnezyum veya kalsiyum desteği Kan değerlerinin yakın takibi ve trombosit değeri > 50.000/mm3 ve Hb değeri 8.0-11.0 gr/dL olacak şekilde gerektiğinde transfüzyon desteği Kraniyal MRI incelemesinin en kısa sürede yapılması Eğer siklosporine bağlı geliştiği düşünülürse; Siklosporin tedavisinin kesilmesi ve sonrasında immünosüpresif tedavinin düzenlenmesi

HASTA Antikonvulzan fenitoin başlandı. PRES nedeni olarak hastanın steroid tedavisi ve verilen ES düşünüldü.(2Ü ES hgb değerini:7,8gr/dl den,12,9gr/dl ye yükselmiş.Bakılan siklosporin düzeyi toksik dozda değildi. Steroid azaltılıp kesilmeye geçildi. ES transfüzyonu yapılırken düşük miktarda yapılması,tansiyon yüksekliği açısından antihipertansif tedavi başlanması planlandı. Antikonvulzan fenitoin başlandı. Kontrolde nöbetleri olmadı. Kontrol MRI(30.11.2013) ve EEG normal.

Hasta halen aplastik anemi olarak izleniyor Hasta halen aplastik anemi olarak izleniyor. İmmunsupresif tedavi (CsA) devam ediyor. Tekrar tedavi için Sağlık Bakanlığına başvuruldu. Aile doku grubu uygun kardeş için preimplant genetik tanıya gönderildi.