POSTOPERATİF KRONİK AĞRI TEDAVİSİ Doç. Dr. Altan Şahin, FIPP Hacettepe Üniversitesi, Anesteziyoloji A.D. Ağrı Ünitesi asahin@hacettepe.edu.tr

Postoperatif Kronik Ağrı Cerrahi girişim sonrası ağrı En az 2 ay süre Diğer ağrı nedenleri ekarte edilmiş (malignansi, kronik enfeksiyon) Cerrahi öncesinde var olan bir sorun nedeniyle ortaya çıkan ağrının ekarte edilmesi Macrae WA. Chronic pain after surgery. Br J Anaesth 2001;87:88-98

Cerrahi sonrası kronik ağrı Kas iskelet sistemi Visseral Somatik Nöropatik

Postoperatif kronik ağrı insidansı Meme cerrahisi %67 Torakotomi %67 Sternotomi %33 Histerektomi %67 İnguinal Herni Onarımı %67 Breivik H. Postoperative pain: towards optimal pharmacological and epidural analgesia. In: Pain 2002 – anupdated review. Seattle, 2002.

Kronik ağrı ile ilişkili faktörler Cerrahinin tipi Preoperatif ağrı Akut postoperatif ağrı şiddeti Psikolojik faktörler Genetik faktörler

Proflaksi Tedavi Cerrahinin tipi Preoperatif ağrı Akut postoperatif ağrı şiddeti Psikolojik faktörler Genetik faktörler Proflaksi Tedavi

Diffuse Noxious Inhibitory Control Test 62 torakotomi Postop kronik ağrı gelişimi, akut postop ağrı ve DNIC il ilişkili

Cerrahi teknik Laparaskopik herni onarımında, açık cerrahiye göre sinir hasarı ve ağrı daha az Aasvang E, Kehlet H. Chronic postoperative pain: the case of inguinal herniorrhaphy. Br J Anaesth 2005; 95: 69–76. Grant AM, Scott NW, O’Dwyer PJ, MRC Laparoscopic Groin Hernia Trial Group. Five-year follow-up of a randomized trial to assess pain and numbness after laparoscopic or open repair of groin hernia. Br J Surg 2004; 91: 1570–74.

Herni onarımında kullanılan hafif meshler inflamatuar yanıtı azaltarak kronik ağrı gelişimini engelleyebilir O’Dwyer PJ, Kingsnorth AN, Molloy RG, Small PK, Lammers B, Horeyseck G. Randomised clinical trial assessing impact of a lightweight or heavyweight mesh on chronic pain after inguinal hernia repair. Br J Surg 2005; 92: 166–70.

Mastektomi Mastektomilerde sentinel lenf nodu biyopsisi, aksiller LN disseksiyonu gereksinimini ortadan kaldırabileceğinden sinir hasarının oluşmamasını sağlayabilir İnterkostobrakial sinirin korunması da postoperatif kronik ağrı gelişimini azaltabilir Macrae WA. Chronic pain after surgery. Br J Anaesth 2001; 87: 88–98. Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery: a review of predictive factors. Anesthesiology 2000; 93: 1123–33.

Torakotomi Torakoskopik girişimlerde retraktör kullanılmadığı için interkostal sinir zedelenmesi daha az Rogers ML, Henderson L, Mahajan RP, Duff y JP. Preliminary findings in the neurophysiological assessment of intercostal nerve injury during thoracotomy. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 298–301.

İnterkostal sütür tekniği kullanılarak, sinire olan kompresyon daha az olacağından kronik ağrı gelişimi daha az Cerfolio RJ, Price TN, Bryant AS, Bass CS, Bartolucci AA. Intracostal sutures decrease the pain of thoracotomy. Ann Thorac Surg 2003; 76: 407–12.

Kas koruyucu torakotomide posterolateral yaklaşıma göre sinir hasarı daha az olur Benedetti F, Vighetti S, Ricco C, et al. Neurophysiologic assessment of nerve impairment in posterolateral and muscle-sparing thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 841–47.

Preemptif analjezi Agressif erken ağrı tedavisi ile doku hasarı sonrası gelişen santral sensitizasyon gibi yanıtlar engellenebilir Coderre TJ, Katz J. Peripheral and central hyperexcitability: differential signs and symptoms in persistent pain. Behav Brain Sci 1997; 20: 404–19.

1980-2000 80 RCT n=3761 (1964 preemptif) NSAİİ, epidural, NMDA antagonisti, sistemik opioid, periferik blok ve infiltrasyon

Preemptif analjezi, postinsizyonel tedaviden üstün değil

2001-2004 30 RCT 13 RCT preemptif analjezi etkin 17 RCT preemptif analjezi etkin değil

Preemptif analjezi, postoperatif ağrı tedavisine göre, ağrı skorları ya da ek analjezik gereksinimi açısından üstün değil

66 RCT n=3261 NSAİİ, epidural, NMDA antagonisti, sistemik opioid, periferik blok ve infiltrasyon

Santral sensitizasyon Nosiseptif uyarı Santral sensitizasyon

Preemptif analjezi Cerrahi insizyondan önce başlatılan ve cerrahi boyunca etkili olarak postoperatif ağrı gelişimini önleyen yaklaşımlardır

Koruyucu (preventif) analjezi Ağrıya bağlı sensitizasyonu kontrol edebilen perioperatif yaklaşımlar (preoperatif ya da postinsizyonel)

Koruyucu analjezi NMDA reseptör antagonistleri: Ketamin, dekstrometorfan Epidural LA+ketamin Gabapentin Epidural neostigmin Lidokain EMLA + gabapentin Mg++ ? (4 negatif çalışma)

Santral nöroplastisite Multimodal analjezi - Santral nöroplastisite

Multimodal analjezi İki veya daha fazla sayıda analjezik yaklaşım ya da girişimsel tekniklerin uygulanması Birden fazla uygulama yolu kullanılabilir Kullanılan ajanların sinerjistik etkileri analjezik etkiyi artırabilir Kullanılan ajanların dozları azaltılarak yan etki oranı azaltılabilir

Doctor’s Pain Studies Were Fabricated By GARDINER HARRIS Published: March 10, 2009 In what may be among the longest-running and widest-ranging cases of academic fraud, one of the most prolific researchers in anesthesiology fabricated much of the data underlying his research, said a spokeswoman for the hospital where he works. The researcher, Dr. Scott S. Reuben, an anesthesiologist in Springfield, Mass., who practiced at Baystate Medical Center, fabricated data in some or all of the 21 journal articles dating from at least 1996, said Jane Albert, a spokeswoman for Baystate Health. The reliability of dozens more articles he wrote is uncertain, and the common practice — supported by his studies — of giving patients aspirinlike drugs and neuropathic pain medicines after surgery instead of narcotics is now being questioned. Paul Cirel, a lawyer for Dr. Reuben, said that he could not discuss the case because Baystate had investigated it as part of a confidential peer-review process. Baystate officials “were aware of extenuating circumstances,” Mr. Cirel said.

Akademik suistimal Reuben SS 73 yayın Preemptif analjezi Akut postoperatif analjezi Postoperatif kronik ağrının önlenmesi

Multimodal analjezide yeni açılımlar Lokal ve rejyonel anestezi: Aktivite bağımlı SSS değişiklikleri GDNF (Glial cell line derived neurotrophic factor): duyusal nöronlarda zedelenmeye bağlı transkripsiyonel değişiklikler Minosiklin: mikroglial aktivasyonun engellenmesi Duyusal nöronlarda Na1.3, Na1.7, Na1.8 sodyum kanal blokajı Duyusal nöronlarda K+ kanal açıcılar

Multimodal analjezide açılımlar Mikroglialarda P2X4 ve P2X7 pürin reseptör antagonistleri N-tipi Ca++ kanal Ca2.2 blokörleri Transmisyonu azaltmak için a2d bağlayıcı ajanlar Glutamat taşıyıcılarının aktivasyonu Eksitotoksisiteyi azaltmak için kaspazların inhibisyonu Desendan inhibisyonun artırılması için dual uptake inhibitörleri

Kronik ağrı geliştikten sonra? Cerrahi revizyonu Nörektomi Tıbbi tedavi Nöromodülasyon Fizyoterapi Psikolojik terapi

Cerrahi revizyon, mesh çıkarılması, nörektomi Sinir tutulumu 2001-2006 n=43 Cerrahi revizyon, mesh çıkarılması, nörektomi Sinir tutulumu İlioinguinal (%81) İliohipogastrik (%23)

12 ay izlem VAS median Preoperatif: 74 (53-87) Postoperatif: 0 (0-34)

Tıbbi tedavi

Nöromodülasyon

SCS

Fizyoterapi

Psikolojik terapi

Multidisipliner yaklaşım Multidisipliner ağrı programları ile Fonksiyonel düzelme: %43-65 artış Ağrı şiddetinde azalma: %37 azalma Sağlık harcamalarında azalma: %33-66 azalma Analjezik kullanımında azalma: %63

Sonuç Postoperatif kronik ağrı, ameliyat sonrası uzun dönemde önemli bir sorundur Proflaksi ve tedavi Multimodal analjezi