Immünkompromize Hastalarda Latent Tüberküloz Tanısında Kan IP-10 Düzeyinin Saptanması: Kronik Renal Yetmezlikli Hastalarda Yapılan Bir Analiz Gülsah Günlüoglu1, Ekrem Seyhan2, Rümeyza Kazancıoglu3, Zeki Günlüoğlu 4, Nurdan Veske1, Esra Yazar1, Sedat Altın1 1Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları 2Medipol Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları 3Bezmialem vakıf Ünivesitesi, Tıp Fakültesi, Nefroloji ABD 4Medipol Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi

GİRİŞ Latent tüberküloz infeksiyonu (LTBI), aktif tüberküloz (TB) hastalığı için önemli bir kaynaktır. Taramada klasik metod tüberkülin cilt testidir (TCT)

GİRİŞ Kronik renal yetmezlik nedeniyle kronik hemodiyaliz alan (KBY-HD) hastalarda hücresel immünite bozulur. normal popülasyona göre 25 kat daha fazla aktif TB gelişme riski vardır. Bu hastalarda LTBI tarama önerilmektedir (American Thoracic Society. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection.Am J Respir Crit Care Med161: S221–S247. 2000)

GİRİŞ KBY-HD hastalarında, TCT’ye anerji >%50 İnterferon-G release assay (IGRA)’ların, KBY-HD hastalarda sensitivitesi %70 civarındadır.

IP-10 (IFN-G inducible protein of 10) IFN-G inducible protein of 10 kDa (IP-10), IFN-G ve çeşitli sitokinlerin etkisiyle APC tarafından salgılanır. Bu kemokin, CXC kemokin ailesinin 10. üyesidir IP-10, CXC kemokin reseptörü-3 (CXCR-3) ile etkileşerek aktive T lenfositlerin ve makrofajların inflamasyon alanına kemotaksisini sağlar. IFN-G’dan 2,5 kez küçük olan bu molekül pro-inflamatuar immün yanıtların da temel başlatıcısıdır. Bu nedenle hücre-aracılı immün cevabın bir göstergesi olarak kabul edilebilir

Kemotaksi C X R IP-10 T cell Aktivasyon MHC MTB TCR APC CD4 IFN-G Aktivasyon Aktivasyon

GİRİŞ LTBI bulunan kişilerin kanlarında IP-10 düzeyinin stimulasyonla yükseldiği görülmüştür. Bu nedenle, IP-10 düzeyinin ölçümü LTBI tanısında değerli olabilir. Ayrıca IP-10 düzeyi ölçümünün LTBI tanısında da QFT kadar etkili olabileceği bildirilmektedir*. Ruhwald M, Petersen J, Kofoed K, Nakaoka H, Cuevas LE, Lawson L, Squire SB, Eugen-Olsen J, Ravn P. Improving T-cell assays for the diagnosis of latent TB infection: potential of a diagnostic test based on IP-10. PLoS One. 2008 Aug 6;3(8):e2858

GİRİŞ-AMAÇ Bu çalışmada, immunokompromize hastalarda IP-10 düzeyi ölçümünün LTBI tanısındaki etkinliğinin test edilmesi amacıyla bir immünokompromize hasta grubu olan KBY-HD hastalarında IP-10 düzeyi analiz edildi.

HASTALAR VE METOD Prospektif Eylül 2011- kasım 2011 KBY- HD alan 50 hasta çalışmaya alındı. IFN-G ve IP-10 düzeylerinin belirlenmesi için venöz kan alındı. Aynı gün TCT

HASTA POPÜLASYONU HD süresi ort.54.9 ay Tüm hastalar HIV negatif 15 hasta DM E/K: 28/22 Yaş ortalaması 62.2

ÖNCEKİ MARUZİYETİN VE RİSK FAKTÖRLERİNİN BELİRLENMESİ Geçirilmiş TB, temas öyküsü Akciğer grafileri incelendi (dens pulmoner nodül, kalsifikasyon, fibrozis) BCG aşılama, skar varlığı araştırıldı, kaydedildi.

IFN-G düzeyi QFT-G-IT QFT-G-IT sisteminde 3 tüp var; Antijen (spesifik TB antijenleri ile kaplı) Boş (nil) (negatif kontrol) Mitojen (non-spesifik T hücre stimulanı) (pozitif kontrol) ELISA yöntemi ile spesifik ag ile uyarım sonucunda oluşan IFN-G düzeyi belirlendi ve diğer kontrol tüpleri düzeylerine göre sonuç belirlendi.

IP-10 düzeyi QFT-G-IT kan alma setine (nil, antijen ve mitojen tüpleri) alınan kan örnekleri aynı zamanda  IP-10 düzeyi analiz için de kullanıldı. IP-10 düzeyleri sandviç ELISA yöntemi kullanılarak belirlendi.

Bulgular TCT TCT N:44 Pozitif 16 (%36,4) Negatif 28 (%63,6) Testin pozitif ve negatif sonuçlandığı hastalar arasında BCG aşılanması sıklığı açısından fark yoktu (p=0.54). LTBI risk faktörleri arasındaki zayıf ilişki (kappa 0.21) istatistiksel olarak anlamsızdı (p=0.15)

QFT-IT QFT n:50 negatif 23 (%46) pozitif 27 (%54) BCG aşılanması sıklığı açısından testin pozitif ve negatif sonuçlandığı hastalar arasında fark yoktu (p=1) LTBI risk faktörleri arasındaki ilişki kappa 0.19 düzeyinde olup anlamsız idi (p=0.12).

TCT ve QFT test sonuçlarının karşılaştırması TCT pozitif olanların %18.8’inde QFT negatif sonuçlanmışken, TCT negatif olanların %32.1’inde QFT pozitif sonuçlanmıştı. TCT-QFT uyumu için kappa düzeyi 0.46 bulundu (p=0.002). QFT pozitif QFT negatif TCT pozitif 13 3 TCT negatif 9 19

Kan IP-10 düzeyleri ölçümleri IP-10 level in TST negative TST positive p QFT negative QFT positive TST or QFT negative TST or QFT positive Unstimulated blood 419.1 757.2 0.41 757.9 428.1 0.38 651.6 532.1 0.74 Mitogen stimulated blood 47947.4 83986.6 0.31 49744.8 70225.6 0.37 51782.2 66819.3 0.52 Antigen stimulated blood 14328.2 35576.3 0.004 1732.2 41141.1 0.0001 1682.5 37233.3

SONUÇLAR- IP-10 Antijen ile stimüle edilmiş kan IP-10 düzeyi QFT negatif sonuçlanan hastalar için maksimum 10.400 iken, QFT pozitif sonuçlanan hastalar için minimum 13.856 idi. IP-10 için 10.500 seviyesi eşik değer olarak alındığında, QFT ile IP-10 arasında tam uyum (kappa=1) oluşuyordu.

Stimüle kanda IP-10 üzeyleri ile QFT sonuçlarının kesişim grafiği

IP-10 düzeyi ile TST ve QFT arasındaki ilişki

Stimüle kanda IP-10 üzeyleri ile TST sonuçlarının kesişim grafiği

SONUÇ Bu çalışmada, KBY-HD hastalarında QFT sonuçları ile IP-10 sonuçları arasında tam uyum saptanmıştır. TCT’ye göre, QFT veya IP-10 testleri ile daha fazla sayıda KBY hastasında pozitiflik saptamış Bu nedenle, KBY nedeniyle immünkompromize olan kişilerde LTBI saptamada QFT veya kan IP-10 düzeyi ölçümünün kullanılabileceği görülmüştür.

SONUÇ IP-10 avantajları IP-10 yüksek miktarda salgılandığından Tespit edilmesi daha kolaydır Az miktarda örnek yeterlidir Basit bir teknolojiyle ölçülebilir Dezavantajları; analiz yönteminin (yöntem, dilusyon) standart hale getirilememiş olması ve ortalama IP-10 düzeyleri çok değişken (range 1402-19350) bildirilmesidir.

SONUÇ IGRA testleri ile kıyaslandığında IP-10 ölçümü onunla eşdeğer derecede başarılı bulunmuştur. Bunun yanında teknik olarak daha kullanışlı olabileceği görüşündeyiz.

Teşekkürler..