Oral Kontraseptiflerde İÜ İstanbul Tıp Fakültesi Yeni Seçenekler Prof Dr Faruk Buyru İÜ İstanbul Tıp Fakültesi 1

Nüfus Artışı Dünya nüfusu 2150 civarında 11-12 milyar civarında stabilize olacak (kadın başına 2.1 çocuk) Nüfus artışının % 96’sı gelişmekte olan ülkelerde 2100 yılında nüfusun % 13’ü gelişmiş ülkelerde yaşayacak (% 25 azalma) ABD ve Çin’de kadınların % 70’i korunurken, Nijerya’da oran % 6 Üreme çağındaki kadınların % 15’den azı OK kullanıyor (Yarısı Almanya, Brezilya, ABD ve Fransa’da)

Dünya nüfusunun % 76’sının yaşadığı gelişmekte olan ülkeler: Tüm doğumların % 85’inden Yenidoğan ve bebek ölümlerinin % 95’inden Anne ölümlerinin % 99’undan sorumlu Gebe bir kadın gelişmekte olan bir ülkede ise, gelişmiş bir ülkeye göre 200 kat fazla ölüm riskine sahip

GELİŞMİŞ ÜLKELERDE YÖNTEM KULLANIMI (%) MODERN YÖNTEM HAP RİA KONDOM DİGER ALMANYA 72 59 6 4 3 AVUSTURYA 56 40 8 FRANSA 70 36 20 5 9 İNGİLTERE 78 23 18 31 ABD 67 15 1 10 41 TÜRKİYE 43 11 7 United Nations Population Division, 2001

GELİŞMEKTE OLAN ÜLKELERDE YÖNTEM KULLANIMI (%) Modern yöntem Doğum kontrol hapı İğne implant Spiral Kondom Tüp ligasyonu Geleneksel Cezayir 52 45,9 - 2,3 1,1 9,4 Mısır 56,2 9,9 7,8 36,5 1 1,3 2,7 Zimbabwe 58 43 11,1 0,3 1,4 2 1,8 Tunus 53 10,9 2,1 27,6 1,6 10,5 9,6 Bangladeş 47,3 26,2 0,6 4,2 5,2 10,7 İran 56 18,4 3,4 8,4 5,6 17,3 17,4 Türkiye (TNSA 2003) 42,5 4,7 0,4 20,2 10,8 5,7 28,5 United Nations Population Division, 2007

Türkiye’de Kontrasepsiyon Kadınların %50’si modern kontraseptif yöntem kullanmaktadır Türkiye’de OK kullanmama nedenleri Hormonlardan korkma Kilo alma, kanser, infertilite, hirsutizm korkusu Kontraseptif Yöntem Oran Oral Kontraseptif 9% Bakırlı RİA 19% Kondom 16% Geri çekme 12% Tubal Ligasyon 4% Population of 71 Million people Kaynak: BSP Aile Planlaması Araştırması 2007

Bir OK yazarken, pek çok seçeneğiniz vardır: OK'ler arasındaki seçimler aşağıdaki farklara dayanmaktadır: Etinil östradiol dozu Progestin türü Kullanım şekli Bir OK yazarken, pek çok seçeneğiniz vardır. OK'ler arasındaki seçimler aşağıdaki farklara dayanmaktadır: Progestin türü Etinil östradiol dozajı Rejim

Giriş OK’lerdeki gelişmeler, etkinliği azaltmadan tolerabilite ve kabul edilebilirliği iyileştirmeye odaklanmıştır Stratejiler genellikle östrojen dozunu azaltmak ve daha iyi klinik profile sahip yeni progestinlerin geliştirilmesini kapsamaktadır Diğer stratejiler ise geleneksel 21/7 rejiminden farklı kullanımlara yönelmiştir

1960 1970 1980 1900 2000 2009 Avrupa’da ilk kombine OK İlk düşük doz OK 30mcg EE İlk anti-androjenik OK İlk gestodene OK İlk 30mcg EE+DRSP OK İlk 24/4 DRSP OK 1960 1970 1980 1900 2000 2009 Avrupa’da ilk POP İlk iki fazlı OK İlk iki fazlı OK İlk üç fazlı OK Dünyada en düşük EE dozu İlk IUS İlk estradiol OK Etinil estradiol dozunda azalma Ek yararları olan yeni bileşikler Yeni kullanım rejimleri ve uygulama formları Etkinlik ve uyumu arttırma

2009 1960 Androjenik etkisi az yeni progestinler Estrogen dozunda azalma Transdermal, vaginal, implant, 24/4 kullanım 2009

Korunma Yöntemleri Etkinlik Yan etkiler Güvenilirlik Reversibl Kontrasepsiyon dışı yararlar Etkinlik Yan etkiler İdeal korunma yöntemi Güvenilirlik Reversibl

Kontrasepsiyon Gereksinimi Tüm gebeliklerin %50’si istenmeyen gebelikler Bunların %50’si abortusla sonuçlanıyor

OK Devamlılığında 3 Ana Faktör Yan etkiler: ara kanamalar, bulantı, kilo alımı, göğüslerde hassasiyet Kanser ve kardiyovasküler hastalık korkusu, gelecekteki fertilite üzerine etki Kullanımla ilgili medikal olmayan sorunlar

Devamlılığı Arttırmak İçin OK’in nasıl etki ettiği açıklanmalı Riskler ve yararlar anlatılmalı Kullanım şekli anlatılmalı Yan etkiler açıklanmalı

Kontrasepsiyon Danışmanlığı Yan etkilerle ilgili danışmanlık devamlılık oranını artırmakta 50 40 30 OK BIRAKMA YÜZDESİ 20 Contraceptive Counseling: Counseling About Side Effects Improves Continuation This study reinforces the impact of one-on-one counseling on a patient’s ability to successfully use contraceptives. In this study, providers at half of the participating clinics received special training on how to communicate with clients through structured, “face-to-face” counseling about the potential side effects of injectable contraceptives. Providers at the control clinics who did not receive this training offered clients written educational materials. Approximately 10% of the women who received extensive counseling discontinued use of the contraceptive after one year, as compared to more than 40% of the women who received minimal counseling. In a study on counseling for the LNG-IUS, Backman et al. reported that user satisfaction increased with age and was associated with the amount of information about different symptoms regardless of whether a symptom in question was actually experienced. References: Lei Z-W, Wu SC, Garceau RJ, Jiang S, Yang QZ, Wang WL, Vander Meulen TC. Effect of pretreatment counseling on discontinuation rates in Chinese women given depomedroxyprogesterone acetate for contraception. Contraception. 1996;53:357-361. Backman T, Huhtala S, Luoto R, Tuominen J, Rauramo I, Koskenvuo M. Advance information improves user satisfaction with the levonorgestrel intrauterine system. Obstet Gynecol. 2002;99:608-613. 10 3.AY 6.AY 9 AY 12.AY Reprinted from Contraception Lei Z-W, et al. 53(6):357-361, © 1996, with permission from Elsevier.

Percentage of Couples Continuing Contraceptive Kontraseptif danışmanlığı: Eşle beraber danışmanlık devamlılığı artırmakta; 33% 17% Percentage of Couples Continuing Contraceptive After 12 Months Contraceptive Counseling: Including Partner Improves Continuation Rates Several studies show that men play an important role in supporting a couple’s reproductive health needs. A partner’s support has been shown to influence the effective use of a contraceptive method, impact the degree of a couple's satisfaction with a chosen method, and contribute to the better use of female methods when it is chosen over a male method. To illustrate this effect, data from a study by Terefe and Larson show that the contraceptive continuation rate after one year doubled among users who involved their partner in the counseling process. References: Terefe A, Larson CP. Modern contraception use in Ethiopia: does involving husbands make a difference? Am J Public Health. 1993;83:1567-1571. Herndon N. Men influence contraceptive use. Network. 1998;18(3):13. Terefe A, Larson CP. Am J Public Health. 1993;83:1567-1571; Herndon N. Network. 1998;18:13.

OK’lerin Kontrasepsiyon Dışı Yararları Akne %99-99.7 kontraseptif etkinlik Menstrüel Siklus bozuklukları Ektopik gebelik Over kanseri Endometrium kanseri

Oral Kontraseptiflerdeki (OK) Progestinler İki istisna dışında, OK'lerde kullanılan progestinler 19-nortestosterondan elde edilmiştir1 19-nortestosterondan elde edilen progestinler OK'lerde kullanıldığında istenmeyen etkilere yol açabilir1,2 Aşırı hassasiyet/sinirlilik Baş ağrısı Adet düzensizlikleri Kilo alma Bir istisna dışında ABD'deki oral kontraseptiflerde (OK) kullanılan progestinler 19-nortestosterondan elde edilmiştir.1 19-nortestosterondan elde edilen progestinler OK'lerde kullanıldığında advers etkilere yol açabilir2: Aşırı hassaslık/sinirlilik Baş ağrısı Adet düzensizlikleri Kilo alma Referans Mishell DR, Jr. Family planning. In: Stenchever M, Droegemueller W, Herbst A, Mishell DR, Jr., eds. Comprehensive Gynecology, 4th edition. St. Louis: Mosby, 2001: 295–358. Moghissi KS. Contraception. In: Ransom SB, ed. Practical Strategies in Obstetrics and Gynecology. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 2000: 3–14. Mishell DR, Jr. In: Stenchever M, Droegemueller W, Herbst A, Mishell DR, Jr., eds. Comprehensive Gynecology, 4th edition. St. Louis: Mosby, 2001: 295-358. Moghissi KS. In: Ransom SB, ed. Practical Strategies in Obstetrics and Gynecology. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 2000: 3–14.

OK'lerde Ek Progestine Gereksinim Duyulmaktadır Progestin Sınıflandırması Progesteron 19-nortestosteron Pregnanlar Östranlar Gonanlar 17α-spironolakton Medroksi-progesteron-asetat Siproteron asetat Klormadinon asetat Noretindron Noretindron asetat Etinodiol diasetat Norgestrel Lenovonorgestrel Norgestimat Desogestrel Gestoden Şu anda oral kontraseptiflerde (OK) kullanılmakta olan progestin türleri yan etki insidansını azaltarak potansiyel olarak doğru ve tutarlı kullanımlarını geliştirebilir. Amerika Birleşik Devletlerindeki OK'lerde en yaygın şekilde kullanılan progestinler 19-nortestosterondan elde edilmiştir. Bu progestinler 2 ana kategoriye ayrılır—östranlar ve gonanlar. Östranlar; noretindron, noretindron asetat ve etinodiol diasetat içerir. Gonanlar; norgestrel, levonorgestrel, norgestimat, desogestrel ve gestoden içerir. ABD'de bulunmayan gestoden dışındaki tüm gonanlar şu anda OK'lerde kullanılmaktadır. Şu anda ABD OK'lerinde kullanılıp 19-nortestosterondan elde edilmeyen tek progestin drospirenondur. Drospirenon, 17α-spirolaktondan elde edilmektedir, bu da onu OK'lerde kullanılan progestinler arasında benzersiz kılar. Drospirenon

DRSP ile diğer progestinlerin karşılaştırması Progestojenik etkinlik Androjenik etkinlik Antiandrojenik etkinlik Antialdosteron etkinliği Glukokorti- koid etkinlik Progesteron + – (+) Drospirenon CPA Desogestrel Dienogest Gestoden Levonorgestrel Norgestimat MPA Noretisteron Drospirenon ile Diğer Progestinlerin Karşılaştırması Drospirenonun farmakolojik profili, endojen progesterona, mevcut herhangi başka bir sentetik progestinden daha benzerdir. Progesteron gibi drospirenon da antimineralokortikoid ve antiandrojenik etkinliğe sahiptir ancak tüm androjenik ve glükokortikoid etkinliklerden yoksundur. Referanslar Rübig A. Drospirenone: a new cardiovascular-active progestin with antialdosterone and antiandrogenic properties. Climacteric. 2003;6(suppl 3):49-54. Schindler AE, Campagnoli C, Druckmann R, ve ekibi. Classification and pharmacology of progestins. Maturitas. 2003;46(suppl 1):S7-S16. Akne ve ciltte pozitif etki Daha az şişkinlik ve kilo alma + ilgili etkinlik; (+) klinik olarak ilgili olmayan etkinlik; – etkinlik yok CPA: siproteron asetat; MPA: medroksiprogesteron asetat 20 20 20

Drsp'nin AntiMineralokortikoid Etkisi Drsp, aldosteron reseptörlerine bağlanır ve böbreklerdeki aldosteron etkinliğini bloke eder Etkiler Sodyum ve su atılımı Potasyum tutulumu Oral kontraseptiflerdeki (OK) etinil östradiol, serum aldosteron düzeylerinde artışa neden olur.1 Yükselen aldosteron düzeyleri, sodyum ve su tutulmasına yol açar, bu da şişkinlik ve göğüs hassasiyetine neden olabilir.1 Drospirenon, aldosteronu reseptöründe bloke ederek sodyum ve su atılımı ile potasyum tutulumunda artış sağlar.1 YAZ, yüksek risk grubu hastalarında 25 mg spironolakton dozu ile benzer şekilde hiperkalemi potansiyeli içeren antimineralokortikoid etkinliğe sahip 3 mg progestin drospirenon içerir. YAZ böbrek yetmezliği, karaciğer rahatsızlığı ve adrenal yetmezliği gibi hiperkalemiye önceden eğilimli olan hastalarda kullanılmamalıdır. Kronik koşullar veya hastalıklar için serum potasyumu artırabilecek ilaçlarla günlük olarak, uzun süreli tedavi gören kadınların ilk tedavi döngüsü esnasında serum potasyum düzeylerini kontrol ettirmeleri gerekmektedir. Serum potasyumu artırabilecek ilaçlar; ACE inhibitörleri, anjiyotensin-II reseptör antagonistleri, potasyumu dağıtan diüretikler, potasyum takviyeleri, heparin, aldosteron antagonistleri ve NSAID'lerdir.2 Referanslar Krattenmacher R. Drospirenone: pharmacology and pharmacokinetics of a unique progestogen. Contraception 2000;62: 29–38. YAZ® drospirenone and ethinyl estradiol oral contraceptive prescribing information. Montville, NJ: Berlex, March 2006. Available at www.berlex.com/html/products/pi/fhc/YAZ_PI_mar.pdf. Accessed 10-06. Krattenmacher R. Contraception 2000; 62:29–38.

Drsp'nin AntiAndrojenik* Etkisi Androjen reseptörüne bağlanarak doğrudan etki İn vitro androjenik etkinlik yok Antiandrojenik etki Drospirenonun antiandrojenik etkinliği, androjen reseptörüne rakip bağlanmayla açıklanmıştır. Drospirenonun in vitro androjenik etkinliği yoktur, bu, androjen reseptörü uyarımı-yönlendirilen gen transkripsiyonu eksikliği ile kanıtlanmıştır. Drospirenon in vitroandrojen reseptörü indüklü raportör gen etkinliğinin doza bağımlı inhibisyonuna sahiptir. Drospirenonun antiandrojenik etkisi, in vivo siproteron asetatın üçte biridir. Referans Muhn P, Krattenmacher R, Beier S, ve ekibi. Drospirenone: a novel progestogen with antimineralOKorticoid and antiandrogenic activity. Pharmacological characterization in animal models. Contraception 1995; 51: 99–110. drsp = Drospirenon. *Antiandrojenik etkinlik klinik öncesi hayvan ve in vitro çalışmalarda görülmüştür. Muhn P ve ekibi. Contraception 1995; 51: 99–110.

Drospirenon Ailesi 2000 2006 2008 Yasmin® Yasminelle® YAZZ® drsp 3 mg EE 30 µg 20 µg Rejim 21 gün 24 gün

24 tablet- 20 g etinil estradiol (EE) / 3 mg Drospirenon 4 tablet- plasebo

Hasta Eğitimi Son aktif ilacın alınmasından 2-3 gün sonra çekilme kanaması olur Paketin bitmesinden sonra, ara verilmeden hemen ertesi gün kanama bitsin veya bitmesin yeni kutuya başlanır Ortalama kanama 5 gün sürer, fakat 13. aydan itibaren 3 günden daha kısa sürebilir

Etinil Östradiol (EE) 20 µg YAZZ®’da EE dozu 30 µg’den 20 µg’ye azaltılmıştır. Yüksek östrojene bağlı istenmeyen etkilerde de azalma sağlanır: Bulantı Baş ağrısı Duygu-durum değişiklikleri Kilo artışı VTE riski Daha düşük östrojen!

Drospirenon’un Farmakolojik Profili 17--spironolakton derivesi Progestagenik, antimineralokortikoid ve antiandrogenik özellikler Estrogenik, androgenik, glukokortikoid veya antiglukokortikoid aktivite yok Farmakolojik profil endojen progesterona benzer Drospirenone is the first synthetic progestin used in OC preparations that is not derived from a sex steroid but is derived from 17a-spirolactone and is chemically similar to the diuretic and antihypertensive medication, spironolactone. Unlike other progestins, it has antimineralocorticoid (aldosterone antagonistic) and antiandrogenic properties and is pharmacologically similar to endogenous progesterone. Unlike other progestins, drospirenone (an analogue of spironolactone) has a pharmacological profile similar to endogenous progesterone. The pharmacological profile of drospirenone is more closely related to that of natural progesterone than any other synthetic progestin in use today. Drospirenone has potent progestogenic (including antiovulatory), antimineralocorticoid, and antiandrogenic activities. Drospirenone inhibits follicular stimulation and ovulation by suppressing luteinizing hormone (LH). It also helps to prevent fertilization by slowing sperm transport through changes to the cervix and cervical mucus and affects implantation through atrophy of the endometrium during treatment. Drospirenone has a progestational potency ranging from 6 to 10 times greater than progesterone and can inhibit ovulation with approximately 3 to 10 times the potency of progesterone. Drospirenone inhibits ovulation in a dose-dependent manner; results from a number of randomized studies in healthy, menstruating women indicate that the optimal oral dosage is 3.0 mg. In these studies, treatment with 3.0 mg drospirenone/30 µg ethinyl estradiol (DRSP/EE) completely suppressed ovulation. Like endogenous progesterone, drospirenone has an antimineralocorticoid effect on the renin-angiotensin-aldosterone system. In several small studies in healthy women, drospirenone treatment resulted in natriuresis when given as a single agent or in combination with ethinyl estradiol. Drospirenone affected the physiologic natriuresis observed in the normal menstrual cycle by significantly increasing urinary aldosterone and sodium excretion (p<0.01 for both parameters), plasma renin activity (p<0.05) and plasma aldosterone levels (p<0.01) in the follicular phase. The antimineralocorticoid activity of 3.0 mg drospirenone is comparable to a 25 mg dose of spironolactone; thus drospirenone has 8 times more antimineralocorticoid activity than spironolactone (supported by preclinical studies in rats). Drospirenone and cyproterone acetate (CPA, in Diane-35) demonstrate antiandrogenic activity at therapeutic dosages. Like 2.0 mg CPA/35 µg EE, DRSP/EE reduced ovarian androgen production and seborrhea in women with mild-to-moderate acne in a randomized, double-blind trial (Van Vloten WA et al., Cutis 2002;69:2-15). The antiandrogenic activity of drospirenone is about 30% of CPA. Preclinical studies have shown that drospirenone has no östrojenic, androgenic, glucocorticoid or antiglucocorticoid activity.

Antimineralokortikoid Drospirenon Diğer tüm progestagenlerden farklıdır. Doğal progesterona yakın etki profiline sahiptir. Antimineralokortikoid ve antiandrojenik etki gösteren tek progestin Progestojenik Androjenik Antiandrojenik Antimineralokortikoid Glukokortikoid Progesteron + – (+) Drospirenon Levonorgestrel Gestoden Norgestimat Desogestrel Dienogest Siproteron asetat

Drospirenon Eliminasyon yarı ömrü 30 saattir. Atılım, tek doz uygulama sonrasında 10 günde tamamlanır. Böylece, ardışık sikluslar boyunca kesintisiz drospirenon etkisi sağlanmış olur. En iyi molekülle uzun süre karşılaşma  maksimum klinik yarar

YAZZ® 24+4 Rejimi 24+4 rejiminde, hormonsuz aralık 7 günlük periyottan 4 güne inmiştir Böylece YAZZ®’ın içindeki drospirenonun antimineralokortikoid ve antiandrojenik yararları 3 gün daha uzatılmış olur. Ayrıca endojen östradiol dalgalanmalarını azaltır.

YAZZ® 24+4 Rejimi Antimineralokortikoid Yararlar Sodyum ve su tutulumu yok Kilo artışı yok PMS/PMDD semptomlarında klinik ve anlamlı iyileşme Antiandrojenik Yararlar Akne ve sebore tedavisinde

YAZZ® 24+4 Rejimi Drospirenon Sürekli DRSP etkisi, Uzun yarılanma ömrü 10 günlük sistemik eliminasyon süresi YAZZ®’ın kanıtlanmış klinik ve anlamlı yarararı Drospirenon Sürekli DRSP etkisi, YAZZ®’ın kanıtlanmış klinik ve anlamlı yararlarını açıklar

Endojen Östradiol Dalgalanmasındaki Azalma YAZZ® 24+4 Rejimi Endojen Östradiol Dalgalanmasındaki Azalma Endojen Estradiol İlaçsız aralığın kısaltılması östradiol dalgalanmasını ve buna bağlı semptomları azaltır.

Hormonal Dalgalanmaların Azalması 7 14 21 24 28 Östrojen Progesteron Adet Gün Menstrüel Döngü Hormon Plasebo Geleneksel Döngüsel Kontraseptif 28 7 14 21 24 Gün Östrojen Progesteron Sürekli / Uzun Döngülü Kontraseptifler

24 gün aktif + 4 gün plasebo tablet = YAZZ® 24+4 Rejimi 24 gün aktif + 4 gün plasebo tablet = 28 gün boyunca kesintisiz ilaç kullanımı, 21/7 rejimlerindeki kullanım hatalarını önler ve kullanıcı uyumunu artırır.

Kontraseptif Etkinlik Pearl İndeksi Tipik kullanım 0,8 İdeal kullanım 0,41 YAZZ® ile diğer OK’lere benzer, düşük Pearl İndeksi

YAZZ®’ın Klinik Özellikleri YAZZ® diğer oral kontraseptifler kadar etkilidir, güvenlidir ve iyi tolere edilir YAZZ® diğer düşük dozlu oral kontraseptifler gibi iyi siklus kontrolü sağlar YAZZ®’ın kullanıcı memnuniyet oranı yüksektir

İyi Siklus Kontrolü Kontraseptif yöntem devamlılığını etkileyen en önemli faktördür. Kadınlar adet kanamalarının düzenli olmasını tercih eder. YAZZ® kadınların beklentilerini karşılayacak şekilde kanama paterni sağlamıştır.

İyi Siklus Kontrolü YAZZ® ile ortalama kanama gün sayısı zamanla azalmıştır. YAZZ® düşük doz oral kontraseptiflere benzer ara kanama paterni göstermiştir.

YAZZ®, Yasmin® ile Benzer Şekilde Adet Düzeni Sağlar: Benzer Tasarım ve Metodolojili İki Ayrı Çalışmanın Sonuçları YAZZ® & Yasmin® (drospirenon ve etinil östradiol tabletler): intermenstrüel kanamanın benzer insidens oranları Ay 30 25 20 15 10 5 İnsidans Oranı( %) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 YAZ®: 24/4 doz rejimi ile 20 mcg EE / 3 mg drsp Yasmin®: 21/7 doz rejimi ile 30 mcg EE / 3 mg drsp İki ayrı çalışmanın bulgularına göre YAZ, Yasmin ile benzer döngü kontrolü sunar. Referans Veriler dosyadadır, Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc. Veriler dosyadadır, Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc.

YAZZ® orta derecedeki akneyi etkili şekilde tedavi eder YAZZ®’ın cilt üzerindeki yararlı etkileri plasebo kontrollü iki çalışmayla doğrulanmıştır. YAZZ® enflamatuar lezyon non-enflamatuar lezyon toplam lezyon sayılarında anlamlı olarak daha fazla azalma sağlamıştır.

ihtiyaç duyan kadınlarda akne ve sebore tedavisinde etkilidir. YAZZ® oral kontrasepsiyona ihtiyaç duyan kadınlarda akne ve sebore tedavisinde etkilidir.

Ruhsatlı Endikasyonları YAZZ® 24+4 Ruhsatlı Endikasyonları Oral kontrasepsiyon Akne ve sebore tedavisi Premenstrüel disforik bozukluk (PMDD) semptomlarının tedavisi

Premenstruel Sendrom (PMS) Menstruel siklusun ikinci yarısında ortaya çıkan, kadının kişisel ve mesleki yaşamdaki ilişkilerini ve davranışlarını etkileyen bir grup hafif ve orta derecedeki semptomların varlığı Menstruasyonun başlamasıyla, semptomların gözlenmediği bir dönem olur. Semptomlar kadından kadına değişir ve bu rahatsızlık ile ilgili şimdiye dek 150’den çok semptom bildirilmiştir

Premenstruel Dysphoric Disorder (PMDD) PMDD PMS’e göre, daha şiddetli semptomların varlığına işaret eder. PMS, PMDD’den semptomların şiddeti ile ayrılır. PMDD’si olan kadınların ciddi duygusal semptomlarının olması gerekir. Bu semptomlar: Kızgınlık / asabiyet Endişe / kaygı / gerginlik Ağlamaklı olma / reddedilmeye karşı artmış hassasiyet Karamsar ruh hali / ümitsizlik

Premenstruel Dysphoric Disorder (PMDD) PMDD’de çeşitli fiziksel semptomlar da mevcut olabilir. PMDD PMS’den kişisel davranışların ciddi olarak etkilenmesi ile de ayrılır. PMS ve PMDD, semptomların luteal fazda ortaya çıkması ve menstruasyon ile çözülmeleri ile karakterizedir

Premenstrüel Sendromlar Zaman Çizelgesi 370 BC Hipokrat 1931 Karen Horney - Die prämenstruellen Verstimmungen 1931 Frank (New York) - Premenstrüel Gerginlik (PMT) 1953 Premenstrüel sendrom (PMS) (Dalton UK) 1980 Şiddetli PMS / fizyolojik semptomlar 1987 DSM III-R'de yer alan LLPDD 1994 DSM-IV'te yer alan PMDD 2000 PMS- ACOG 2003 PMS-ICD 10 "Kadınlar, beyinlerinden rahimlerine giden yolda düzensiz çalkantılar yaşarlar"

Premenstruel Sendrom Semptomları Ruhsal Semptomlar Somatik Semptomlar Abdominal şişkinlik Kilo aldığını hissetme Sıvı retansiyonu İştah artışı Göğüslerde ağrı ve hassasiyet Cilt problemleri (akne) Ateş basması Başağrısı Koordinasyon bozukluğu Libido değişiklikleri Barsak problemleri Susuzluk hissi Irritabilite Ruhsal dalgalanım Sinirlilik Kendini kontrolde güçlük Gerginlik Anksiyete Depresyon Yorgunluk Uykuya eğilim Ağlama Konsantrasyon kaybı

Premenstruel semptom, PMS & PMDD Menstrüel kanaması olan tüm kadınlar %50 -80 kadarında Premenstruel semptomlar %3 - 8 Normal %13 - 26 PMS %3 - 8 PMDD 49

Premenstrüel semptom ve şikayetlerin epidemiyolojisi Şikayetlerin şiddeti açısından önemlidir! Normal menstrüel sikluslu kadınlar Premenstrüel semptomları olan kadınlar Premenstrüel sendromlu kadınlar (PMS) Premenstrüel disforik bozukluğa sahip kadınlar (PMDD)

PMS Görülmeyen Dönemler Ergenlik öncesi Gebelik Menopoz

Etyoloji Ovulasyonla ilişkili Nörohormonlar ve nörotransmitterlerdeki değişiklik luteal fazda serotonerjik fonksiyonda azalmaya neden olmaktadır Bu nedenle en etkili tedaviler SSRI kullanımı ve ovulasyonun baskılanmasıdır

Premenstrüel Sendrom Etyolojisi Kabul edilmiş biyolojik veya psikolojik mekanizmaların herhangi birine dair inandırıcı hiçbir kanıt bulunmamaktadır Birden fazla etyoloji olabilir (E2/serotonin, Progesteron-allopregnanolon/GABA) Over fonksiyonunun, semptomların oluşumunda önemli bir rol oynadığı görülmektedir Siklus engelleme yöntemlerinin faydalı olduğu görülmüştür 53

Premenstrüel Sendrom Tedavisi Yaşam tarzı değişiklikleri Aerobik egzersiz Diyet değişiklikleri Davranışsal tedaviler Farmakolojik ajanlar Selektif serotonin-reuptake inhibitörleri (SSRIs)* Anksiyolitikler Spironolakton Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonistleri Oral kontraseptifler In 2000, the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) published a practice bulletin addressing premenstrual syndrome. The ACOG practice bulletin addressed a number of treatments that are often used for premenstrual symptoms. Lifestyle changes included: Aerobic exercise Dietary modification Cognitive-behavioral therapy Pharmacologic agents included: Selective serotonin reuptake inhibitors, or SSRIs Spironolactone Anxiolytic agents Gonadotropin-releasing hormone agonists Oral contraceptives Note: The SSRIs fluoxetine hydrochloride, sertraline hydrochloride, and paroxetine hydrochloride are currently the only pharmacologic agents with an FDA indication for premenstrual dysphoric disorder. Reference ACOG Practice Bulletin. Premenstrual syndrome. Obstet Gynecol 2000; 95: end of issue 4. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) 2000

Tedavi ● Belirgin psikopatolojisi olanlar psikiyatriste gönderilmeli ● Tedavi öncesi egzersiz, diyet ve stress azaltılması gibi genel öneriler ● Belirgin psikopatolojisi olanlar psikiyatriste gönderilmeli Tedavinin etkinliğini değerlendirmek için semptom günlüğü tutulmalı Lifestyle adjustments such as improved self-care, low glycaemic index diet and stress-reduction have not been studied in depth but are good general health advice and should be considered before starting treatment. There is evidence from non-randomised trials that exercise improves PMS symptoms.5 It is an important principle to avoid complex gynaecological and hormonal interventions at the outset.

PMS Tedavisinde Geleneksel OK’ler 658 kadında, aged 36–45 yaş arası, çeşitli OK’ler kullanılmış OK’lerin premenstrüel ruhsal semptomlara etkisi: % 16.3 kötüleşme % 12.3 düzelme % 71.4 etkisiz Araştırmacılar OK’lerin çoğu kadında, premenstrüel ruhsal değişiklikleri etkilemediği sonucuna varmışlar Joffe et al conducted a nested case-control study within a cohort of 976 women, aged 36–45, in Massachusetts. Of the 658 women who were using various oral contraceptives (OCs): 107 (16.3%) reported pill-related premenstrual mood deterioration. 81 (12.3%) reported premenstrual mood improvement. 470 (71.4%) reported no effect of OCs on premenstrual mood. The investigators concluded that OCs do not affect premenstrual mood in most women. Reference Joffe H, Cohen LS, Harlow BL. Impact of oral contraceptive pill use on premenstrual mood: predictors of improvement and deterioration. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 1523–1530. Joffe H et al. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 1523–1530.

Drospirenone/EE içeren OK ve PMS/PMDD Drospirenone 3 mg, 30 EE 7 çalışmada yararı gösterilmiş 1 randomize kontrollü çalışma 4 kohort çalışma 2 Open-label çalışma Fiziksel ve ruhsal durumda düzelme 1. Freeman EW et al. J Womens Health Gend Based Med 2001; 10: 561–569. 2. Brown C et al. J Reprod Med 2002; 47: 14–22. 3. Apter D et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8: 37–51. 4. Foidart JM et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5: 124–134. 5. Sangthawan M, Taneepanichskul S. Contraception 2005; 71: 1–7. 6. Borenstein J et al. J Reprod Med 2003; 48: 79–85. 7. Sillem M et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8: 162–169.

Overlerin Baskılanması Anovülatuar sikluslarda PMS yoktur Tıbbi ve doğal menopozdan sonra PMS yoktur GNRH - fiziksel ve davranışsal semptomlarda iyileşme (Muse ve ekibi 1984) LHRH agonisti - plaseboya karşı başarılı (Hammarback ve Backstrom 1988) GNRH + addback CEE+MPA – %60 iyileşme (Mortola ve ekibi 1991) GNRH + addback bazı kadınlarda hormonlar semptomlara neden olabilir (Schmidt ve ekibi 1998) Transdermal estradiol, ovülasyonu önleyebilir ve PMS'yi azaltabilir (Watson ve ekibi 1989) Kombine oral kontraseptif (OC) kullanımı

Sonuç YAZZ drospirenone içeren düşük dozlu bir OK’dir 24 gün aktif tedaviyi izleyen kısaltılmış 4 günlük hormonsuz aralık (24/4 rejimi) Kısaltılmış hormonsuz aralık sonucunda: 28 günlük siklusta ilave 3 günlük antimineralokortikoid ve antiandrogenik aktivite Daha az endojen etinil östradiol dalgalanması 24/4 DRSP ek klinik yararlarla birlikte etkili bir kombine OK’dir

Teşekkür ederim