Kan Örneği Alımında İyi Uygulamalar Dr. Nedim Albayrak Klinik İşler Müdürü BD Diagnostics, Preanalytical Systems

Ana Başlıklar Anatomi ve bölge seçimi Kan örneği alımının temelleri Kan örneği alımındaki zorluklar ve çözümleri

Vende Tercih Edilen Özellikler Nelerdir? Yeterli kan akışı sağlayacak kadar büyük Kolayca görülebilen-hissedilebilen Cilt yüzeyine yakın Elastik yapı Çevre dokularca iyi sabitlenmiş (Kaygan olmaması) While blood forms one of the most commonly analyzed body fluids for diagnostic purposes, it is important to keep in mind that all veins are not suitable for venipuncture. The selected veins must meet some pre-set attributes that would help in making the specimen collection process least inconvenient to the patient whilst ensuring appropriate specimen quality.

Venöz Kan Alma Bölgeleri 1- Antecubital fossa En sık kullanılan bölge Explain that because of easy accessibility of this site, the veins present on the arm are the most preferred site for venipuncture. 2- Elin Dorsal Venleri Antecubital fossa kullanılamadığı durumlarda.

Dirsek İçinde Damar Seçimi Antecubital fossa; Venöz kan alma için kullanılan major venler bu bölgededir Ven seçimi aşağıdaki şekilde olabilmektedir; Median Cubital Ven Cephalic Ven Basilic Ven

Dirsek İçinde Damar Seçimi Median cubital ven İlk seçim çünkü; Büyük Etraf dokularca çok iyi desteklenen Daha az ağrılı En az morarma Cephalic ven İkinci seçim çünkü Etraf dokularca destek çok iyi değil Median cubital venden daha ağrılı olabilir Basilic ven Üçüncü seçim çünkü Genellikle büyük Kolayca palpe edilebilir Sıklıkla etraf dokularca destek iyi değil- Kaygan Brachial arter and median nervus’a yakın uzanır– kazayla hasar verilebilir. While examining the area, some veins are easily visible while others need to be located by feel. Most prominent veins are often found in the dominant arm. While examining the site, the patient is asked to position the arm in downward position (without bending at the elbow). This will help ‘fix’ (anchor) the veins and also enlarge them due to gravity and hence help with their location. The tip of the index finger is used to palpate or feel the veins to determine their suitability or to locate the veins that can’t be seen. Palpating also helps in determining their size, depth, and direction or the path that they follow. In order to adequately palpate the vein, it is pressed and released several times. A good vein will exhibit a ‘bounce’ or resilience.

El Üstünde Damar Seçimi Eğer antecubital fossa venleri kullanımıyor ise, Damarlar kaygan olmasına dikkat edilmeli, El üstündeki venler daha dar çaplara sahip olup, küçük çaplı iğneler ve küçük hacimli vakumlu tüpler kullanılabilir. 21G (Yeşil) 0.8 mm. çap 22G (Siyah) 0.7 mm çap 23G (Açık mavi) 0.6 mm çap. 25G (Koyu mavi) 0.5 mm çap. Kelebek set kullanımı daha başarılı ve daha az ağrılı girişim sağlayabilir, Kısmı dolumlu tüpler ven kollapsını önlenmesine yardımcı olur. Reasons for antecubital fossa veins not being available could be: Intravenous lines in both arms Burned or scarred areas Cast(s) on arm(s) Thrombosed veins Edematous arms Partial or radical mastectomy on one or both sides. In case the veins are not visible, one could consider wrapping a warm, wet towel around the hand for a few minutes. Warming the site increases the blood flow and helps make the veins easier to feel. Where there is uncertainty about a vein, tapping the site sharply a few times may assist1. This helps dilate the vein and makes it more prominent. The wrist veins tend to move or roll aside as the needle is inserted, therefore it is critical to hold the hand such that veins are well anchored. It is preferable to use a blood collection set to perform venipuncture on wrist veins. 1Reference: Ruth E McCall & Cathee M. Tankersley. "Phlebotomy Essentials" 3rd edition (2003) p 266.

Ayak Üstünde Damar Seçimi Kan örneği toplamada en son seçenek ayak bölgesi olabilir. El üstü ve ayaktan kan alımına yetkili personel kurum içinde belirlenebilir The use of veins in the feet for blood specimen collection should be a last resort. Institution policies must be followed. Blood flow in extremities (such as foot) may not be representative of general circulation (particularly in patients with vascular disease – e.g. diabetes) and may yield erroneous results. Further, venipuncture of veins in the lower extremities can have dangerous consequences such as thrombus formation, especially in patients with coagulopathy.

Median Nervus Dikkat Major nervus’dan kaçınılmalı Median nervus ve brachial arter, basilic vene çok yakın uzanır Sinir dokusuna temas ile keskin ve ani bir ağrı oluşur, istemsiz reflex yanıtı alınabilir, kol iğneden aniden çekilebilir. Arterler; Arterleri nabız ile venden kolayca ayrılır Arterleri delmemek için arterlere yakın olan venler daha az tercih edilmeli, Discuss arterial collection – when (from arterial lines using syringe draw; blood gas analysis – from lines or arterial puncture). Briefly cover composition of venous versus arterial versus capillary blood. Venous and arterial very similar for most analytes (except pO2 and pCO2). Capillary blood is a mix of arterial and venous blood plus, usually, some contaminating tissue fluid. Aşırı körleme problama sırasında sinir doku ve arter hasar görmesi hukuksal süreci başlatabilir.

Uygun Olmayan Durumlar Mastektomi Ödematöz bölgeler Hematom Skar dokusu Yanık Dövme Hasarlı ven (örn; thromboze, non-elastik venler) IV line*dan proximal * Not; diğer extremiteden almak her zaman tercih edilmeli, aynı ekstremite kullanılacak ise de distal tercih edilmeli. Eğer bu durumlar uygulanamaz ise kurumunuzun belirlediği protokol uygulanmalıdır. Note: Explain why arms on side of mastectomy can be an issue (this is in the test for this module). With alternative treatment modalities now available, mastectomy is now performed less often. Where mastectomy patients are encountered, it is important to use the arm on the opposite side. If the patient has had a mastectomy on both sides, the patient’s physician should be consulted. Generally, the side of the most recent mastectomy is the one avoided. Damaged Veins: Will feel hard and ‘cord-like’ and lack resilience while palpating because of being sclerosed or thrombosed. These kinds of veins roll easily, are hard to penetrate, and may not have adequate blood flow to yield representative blood sample.

Kan Örneği Alımının Temelleri

Hasta Kimlik Doğrulama Poliklinik Hastaları: Ad-soyad Doğum tarihi Adres T.C.No Yatan Hastalar: Kol bandı Hastane yatış protokol numarası istenen tetkik listesine uygunluğuna bakılmalı Bebekler ve mental retarde hastalar: Yakınlarından ya da servis hemşiresinden sorulabilir. Kan örneği alımında en önemli işlem!!! Obtaining a specimen from the wrong patient can have serious, even fatal, consequences, as in the case of specimens for type and cross match before blood transfusion. Where there is an ID discrepancy, the specimen must not be obtained until the discrepancy is resolved and patient identification is verified. Institution policies are followed in such a situation.

Kan Örneği Alma Sırası Kan Kültürü Sitratlı tüpler [ Mavi ve siyah ] Serum tüpleri ( Kırmızı, sarı ve turuncu) Heparinli tüpler (Yeşil) Hematoloji Glukoz ve alkol tüpleri (NaF Na2EDTA) Eser element tüpleri Proteomics / Moleküler   CLSI H3A63 page- 17

Studies have shown that the PT (INR) and APTT results are not affected if tested on the first tube drawn.3-6 CLSI (NCCLS) H21-A4 Vol. 23 No. 35 page-4 (4.1) 3- Gottfried EL, Adachi MM. Prothrombin time and activated partial thromboplastin time can be performed on the first tube. Am J Clin Pathol. 1997;107:681-683. 6- Bamberg R, Cottle J, Williams J. Effect of drawing a discard tube on PT and APTT results in healthy adults. Clinic Lab Sci. 2003;16(1):16-19.

CLSI (NCCLS) H3-A6 Vol.27 No.26 p-17

Turnike Uygulmasında Yapılmaması Gerekenler Turnikeler venlerin hissedilmesi ve görülmesi için önemli, Ven akımını yavaşlatırken, arter kan akımını engelleyecek kadar sıkı olmamalı The alteration in relative concentrations of small and large molecules (and hemoconcentration) is covered in the Pre-analytical Science Module, 6.1. This topic is also covered in ‘Samples: From the Patient to the Laboratory’ Guder, WG et al. 3rd Edition, Wiley-VCH Verlag GmBH & Co, 2003. (refer to page 19) X X   Incorrect: Correct! Çok sıkı Incorrect: Correct! Girişim bölgesine çok yakın

Turnike Uygulaması 10 cm ve 1 dakika kuralı Kan ilk tüp içerisine akmaya başladığı anda turnike gevşetilmelidir. 1dk. sonuçlar etkilenebilir.  

6 dakika boyunca turnike uygulaması sonrası çeşitli analitlerin serum konsantrasyonlarındaki değişim (%) W. G. Guder, S. Narayanan, H. Wisser, B. Zawta: Samples: From the Patient to the Laboratory (GIT VERLAG GMBH, 1996)

Damarın Palpe Edilmesi Parmak ucuyla palpasyon size damarın ebatı uzanış yönünü bulmanıza yardımcı olur Alkolun kuruması için beklenilmeli Hemoliz Hastanın canının yanması Hb K+ The patient must not be allowed to vigorously pump (open and close) the fist since this can lead to erroneous test results (may exacerbate hemoconcentration effect and may cause release of potassium from muscle cells). Patients generally have most prominent vein in the dominant arm. A vein that feels hard and cord-like or lacks resilience should not be selected as it is likely to be thrombosed or sclerosed. These veins roll easily, are hard to penetrate and may not have adequate blood flow. If a suitable vein cannot be found in one arm, the other arm may be examined. In case a suitable vein cannot be found in either arm, the veins in the back of the hand could be examined.

Hasta Pozisyonu Standardizasyonu Vücudun duruşu kanın damardaki kompozisyonunu etkilemektedir. Yatan hastalardan Supin pozisyonda Ayaktan hastalarda Dik pozisyonda

Supin pozisyondan dik pozisyona geçildiğinde analitlerin plazmadaki % olarak artışı; W. G. Guder, S. Narayanan, H. Wisser, B. Zawta: Samples: From the Patient to the Laboratory (GIT VERLAG GMBH, 1996)

Kan alma esnasında postürdeki değişiklikler, serum ve plazmadaki birçok analitin konsantrasyonunu etkiler http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3714656

Damara Giriş İğne ucu açıklığı yukarı bakmalı (ven akışına karşı) Damara giriş yapılır ve dokuya uygulanan direnç azalması vene girildiğine işaret eder

İğne Giriş Açısı İğne giriş açısı 15-30 derece arası tavsiye ediliyor 1: İğne 15-30 derece açıyla damar lümen içine yerleştirilmiş  2: Dik açıyla girişim veni tamamını delip hematom riski artabilir X 3: İğne damar yatay şekilde girdiğinde iğne ucu damar duvarınca tıkanır ve kan akışı azalır/olmaz, hematom riski de artabilir 1 2 3

KAN ÖRNEĞİ ALIMININ ZORLUKLARI ve ÇÖZÜMLERİ

İğne Ucunun Damar Duvarına Teması İğneyi hafifçe geri çek, YAPMA: iğneye rotasyon ya da açısı değiştirilmemeli. Bu yapılırsa iğnenin ven içindeki yönü değişebilir.

İğnenin Kısmi Penetrasyonu Eğer hematom oluşumu başladıysa, hemen turnikeyi aç ve iğneyi çıkart, Tampon uygula ve kolu kalp seviyesinin üstüne kaldır Kolu katlamayın.

Dalgalı Ven Vene giriş yok. Çözüm: Kan akışı yok. İğne veni geçmiştir. İğne girişi sırasında ven öbür tarafa kayabilir. Çözüm: Vene doku desteği tam olmadığından doku desteği olduğundan emin ol. İğneyi hafifçe geri çekip tekrar ileri itilebilir. İğne ucunu dışarı çıkartma cilt altında tut. Eğer cilt üstüne çıkarsa tüp içindeki vakum kayıp olur. Lumene girince kan akışı başlayacaktır. Vein missed! No blood flow

İğne Ucu Tıkanıklığı Çözüm: İğne ucu venin duvarıyla kapanır Kan akışı olana kadar iğneyi hafifçe geri çek. İğne ucu venin duvarıyla kapanır Kan tüp içine yavaşça damlar sonra durur.

Veni Delip Geçmek Çözüm: Ven delinip-geçilmiştir Kan gelene kadar iğneyi geri çekilmeli. Eğer kan gemezse,iğne geri çekilir ve başka bölge denenir. Ven delinip-geçilmiştir İğne venin bütününü geçmiştir Az püskürme tarzında kan tüp içine gelir sonra da durur.

Kısmı İğne Penetrasyonu Çözüm: Önce tüp sonra iğne çıkartılır, Bölgeye tampon uyugula, Başka bir bölgeden tekrar dene, Hematom olan yerdeki kanamanın durduğundan emin ol. Vene kısmi penetrasyon nedeniyle hematom oluşumu. Kan akışı aksama-duraksama şeklinde olurken morarma başlar.

Ven Kollapsı Ven daralır Kan akışı yavaşlar ve durur.

Ven Kollapsı Çözüm Tüp geri çıkartılır. Damarın tekrar eski haline gelmesi için beklenir, Bazen turnikenin tekrar bağlanması yardımcı olabilir Eğer ven çok zayıf görünüyorsa, başka bölgeyi değerlendir, Daha düşük miktarda kan almayı düşün, Eğer kan akışı başlamıyorsa, tüp iğneden çıkartılıp, birkaç saniye beklenir ve daha küçük hacimli tüp takılır. İğne çıkartılır.

PARAN VARSA NE RAHAT

PARAN VARSA NE RAHAT

Tüplerin Karıştırılması 3 - 4 kez 8 – 10 kez 5 kez 5-6 kez 8 - 10 kez Tüp doldurulduktan hemen sonra dikkatlice ters düz edilerek kanın katkı maddesiyle karışması sağlanmalıdır. Tüpün kaç kez alt üst edileceği katkı maddesine göre değişir.

Serum Tüplerinin Karıştırılması ve Pıhtılaşma Süresi Sebep; Yetersiz ters-düz Hemen santrifuj edilmesi Hastanın durumu (ilaç kullanımı) Fibrin İplikçiği Fibrin kütlesi

Serum ve Plazma Saklama Koşulları Ayırma 2 saat Oda sıcaklığı 8 saat 2-8 Derecede 48 saat -20 derece ve /veya altında 3 hafta Kan alındıktan sonra en fazla 2 saat içinde serum veya plazması ayrılmalı Ayrılmış serum/plazma örneği 8 saatten fazla oda sıcaklığında durmamalıdır. Ayrılmış olan serum veya plazma 8 saatten sonra buzdolabında 2 ila 8 Celcius sıcaklığında 48 saate kadar saklanabilir. Ayrılmış olan serum veya plazma 48 saat sonra da sıfırın altında 20 veya daha düşük Celcius sıcaklığında 3 hafta tutulabilir. CLSI former NCCLS (2004). Procedures for the handling and processing of Blood Specimens: Approved Guideline. (CLSI H18-A3 p-13)

Soru Cevap Eğer kapiller kan alımından önce cilt ısıtılırsa (sıcak havlu gibi) toplanan kanda aşağıdakilerden hangisinin oranı artar? a- Arter b- Kapiller c- Venöz d- İnterstisyel sıvı 39 – 42 derece arasında 3 ila 5 dk. cildin ısıtılması arter kan akımını 7 kata kadar arttırabilir. (CLSI H04A6 sayfa 8.)

Teşekkürler... Sorular? Keban Barajı/ Elazığ

References CLSI Document H18-A3. ‘Procedures for the Handling and Processing of Blood Specimens’; Approved Guideline, 3rd Edition, 2004. Adarsh Pal Singh, PhD Manager, Clinical Marketing BD Diagnostics - Preanalytical Systems. Reference: Ruth E McCall & Cathee M. Tankersley. "Phlebotomy Essentials" 3rd edition (2003) p 272. CLSI Document M29-A3 ‘Protection of Laboratory workers from occupationally acquired infections; Approved Guidelines, 3rd Edition, 2005. CLSI H03-A6 ‘Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by venipuncture; Approved Standard - Fifth Edition, p. 23, paragraph 11.5.1. CLSI document H3-A6 “Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture”. 6th Edition, 2007.